Tratamiento no farmacológico en el cese del fumado Ana Barahona Madrigal Pilar Carmona Mena Jean Carlo Jiménez Juan Carlos Matarrita Martínez

Justificación Implicaciones a nivel social, en salud y económico Estrategias Terapéuticas Terapéutica farmacológica y no farmacológica

Epidemiología Causa de morbimortalidad y utilización de recursos de salud prevenible Actualmente mueren cinco millones de personas al año como consecuencia del tabaco Según la OMS, un tercio de la población mundial mayor de 15 años, consume tabaco Un 28,5% de los fumadores son personas entre 18 y 24 años de edad En Costa Rica se ocurren, al menos, 10 muertes diarias asociadas al consumo

Consecuencias del fumado Muertes prevenibles. La mayoría son complicaciones CV, EPOC y cáncer de pulmón. Gran costo económico a la salud.

Tabaquismo, enfermedad de dependencia Desde 1988, sólida evidencia de la condición adictiva del consumo. Actualmente se considera enfermedad crónica sistémica. Casi todos los fumadores reconocen que el uso es perjudicial, pero subestiman magnitud del propio riesgo.

Mayor tasa de éxito cuando buscan ayuda. Manifestaciones clínicas dependen de características del individuo y circunstancias socio-culturales. Nicotina causa dependencia física y tolerancia.

Multifactoriedad Adicción Biológicos Genéticos Psicológicos Sociales

Efectos estimulantes Amina terciaria Principal sitio de absorción es el espacio alveolar. En mucosa bucal va a depender el pH. En 9 segundos inicia efecto a nivel cerebral.

Mecanismos involucrados Aumento de dopamina en núcleo accumbens Incrementos de receptos nicotínicos funcionales Sensibilización del sistema mesolímbico Disminución de niveles de MAO-B

Casos difíciles Fuman 20 cigarrillos o más al día Fuman primeros 30 minutos de levantarse. Historia de síntomas de abstinencia significativos. Recaída temprana sobre intentos.

Síndrome de abstinencia Síntomas no son específicos y varían mucho en intensidad y duración. Comienzan pocas horas después del último cigarrillo. Pico 2-3 días, desaparece después de semanas o meses (3 meses).

Intervención para dejar de fumar

Tabaquismo Mayor causa de enfermedad evitable Cese  baja riesgo muerte (CV) en un 36% CR: Quieren dejarlo  75% Intentado  65.4 % Logrado  22%

Personal de salud Genera efecto positivo en pacientes Aconsejar  2-3x más de éxito Participación activa y multimodal

Reducción cantidad Mayor beneficio que seguir igual Efectos Disminuye mortalidad Mejoría en: CO, Hb, fibrinógeno, GR, leucocitos

Intervención breve Incluye Averiguar Aconsejar Analizar Asistir Acordar seguimiento

Averiguar Médico  indagar mínimo 1 vez al año Clasificación No fumador Fumador Exfumador: corto o largo plazo Exfumador  refuerzo + y anotar fecha de cese

Aconsejar Mensaje claro, fuerte y personalizado Beneficios de dejar de fumar 24h: aclaramiento pulmonar 48h: mejoría olfato y gusto 72h: respiración se facilita 2-12 sem: mejora circulación 1 año: ↓ 50% IAM 10 años: ↓ 50% riesgo Ca pulmón 15 años: riesgo CV = a no fumador

Analizar Interés y disposición del paciente Posibilidades No quiera  respetar, aconsejar e informar Quiere ↓  apoyar y fijar fecha cese completo Quiere dejar  analizar adicción mediante CICLI

Cuestionario de identificación clínica en tabaco (CICLI) Evalúa: Características del paciente Necesidades de tratamiento Dificultad Pronóstico Se mide nivel de dependencia a nicotina, test de depresión y ansiedad, problemas de OH y antecedentes clínicos

Asistir (Tx para dejar de fumar) Supervisión, apoyo y énfasis en abstinencia total 6-8 sesiones, 1 c/sem, individuales o grupales Otros requerimientos  referir a profesional indicado

Sesiones Terapia Cognitivo Conductual

1º sesión: Preparación Explicación del Tx Maximización del compromiso Preparación para el día del cese 30-40 min, 1-2 sem previo al cese Se evalúa la dependencia y se confirma motivación

2º sesión: Día del cese Últimos cigarrillos la noche anterior Sentimiento por haberlo dejado Explicar importancia de abstinencia total Aconsejar sobre cómo enfrentar situaciones difíciles Resumen final principios Tx: “ni una sola subida, paso a paso, cada vez es más fácil”

Sesiones 3º a 7º Revisar sesión anterior Preguntar por Sd Supresión y medicación (si la tiene) Discutir expectativas próxima semana y cómo afrontarla Nuevamente resumen principios de Tx

8º sesión: Cierre y seguimiento Medicación suficiente en caso de usarla Poner atención a situaciones de riesgo Fracaso Tx: motivar, muchos requieren varios intentos Discutir sobre apoyo adicional

Tx intensivo Dependencia severa Importante cantidad de cigarrillos por día Hora de fumado (1º y pm) Vivir con un fumador Bajo nivel académico Situación socioeconómica baja Rutina laboral Trastorno psiquiátrico presente Que hayan intentado dejar de fumar sin éxito

Resultados de T. Cognitiva Conductual Un ensayo realizado en 2009, reclutó 402 fumadores de 50 años de edad 12 semanas de bupropión 8 semanas de chicles de nicotina Cinco sesiones de terapia 1 El tratamiento estándar 2 Remplazo con nicotina 3 Terapia Cognitivo Conductual 4 TCC más TRN La TCC produjo altas tasas de abstinencia en todo el período de estudio (55% de abstinencia) y fue más eficaz que el ST (33%), TNR (41%) y Combinado (48%)

Hospital Calderón Guardia Clínica de cesación de fumado Equipo interdisciplinario: Medicina general Nutrición Trabajo Social Terapia Respiratoria Neumología Movimiento humano Psicología

Educación al paciente: 9 sesiones Educación al paciente: Efectos del fumado en al aire ambiente y en su organismo Técnicas para dejar de fumar Síndrome de abstinencia Nutrición

HCG Terapia Conductual, hora y media Sesiones de relajación Muchos ya han probado medicamentos, sin éxito Resultados: Recomendación médica: 3-5% Clínicas de cesación de fumado: 25% (y se mantienen)

Farmacoterapia Efectos Adversos

Vareniclina (Champix ®) Náuseas 34,9% Mareos, cefalea, vómitos Alteración en el gusto, flatulencias, dispepsia, constipación Descontinuación por efectos adversos

Metaanálisis Launge et al NNH 5: náuseas NNH 24: constipación NNH 35: flatulencias

Efectos adversos psiquiátricos depresión, agitación y tendencia suicida 2007: 988 reporte efectos adv. serios a la FDA 2008: FDA dictó advertencia por síntomas neuropsiquiátricos asociados a Vareniclina Reino Unido, Nueva Zelanda, Australia: Riesgo de suicidio estimado: 1 en 3415 pacientes o 3/10000

Metaanálisis Singh (Estudios randomizados, a doble ciego) Riesgo significativo para eventos cardiovasculares con Vareniclina

Bupropión 10% de los ptes suprimen por los efectos secundarios insomnio 30-42% de los ptes cefalea 26% sequedad de boca en el 10.7% Náuseas, diarrea, ansiedad ideación suicida Contraindicado: ideación suicida, TCE, uso de alcohol o anorexia.

Disminuye el umbral convulsivo, aún más con la formulación de liberación inmediata. 1997-2007, reportes FDA 75 casos de ideación suicida y conducta suicida asociadas al uso de Bupropión para cesación de fumado. Tres estudios de terapia a largo plazo con Bupropión, encontraron que no había un efecto beneficioso con respecto a la prevención de recaídas.

Efectos adversos severos en piel: angioedema, erupciones bulosas, síndrome de Stevens-Johnson. Efectos adversos cardiovasculares: IAM y angina inestable.

En relación a la disminución de las recaídas por la prolongación del tratamiento (1 año versus 7 semanas), se ha visto un efecto limitado, ya que retrasa las recaídas pero no mejora las tasas de abstinencia a largo plazo.

TRN: parches, chicles y sprays Cuadros sistémicos Trastornos del sueño Cefaleas Síntomas gastrointestinales (náuseas y vómitos) Mareos Chicles su eficacia es inhibida por bebidas ácidas y café

Nortriptilina Acción anticolinérgica Efectos adversos Sequedad de boca, Somnolencia, Estreñimiento, Retención urinaria Tasas de abstinencia Tratamiento prolongado más nortriptilina (56%) Tratamiento prolongado más placebo (57%) Tratamiento breve conductual y nortriptilina (21%) Tratamiento conductual breve y placebo (32%) Ensayo de 2004. Grupo de 160. 4 Grupos Placebo y TCC (estádar) Nortriptilina y TCC Placebo y TCC (52 semanas) Nortriptilina y TCC (52 sem)

Conclusiones El tabaquismo es un problema de salud pública que genera una gran cantidad de problemas a nivel social, de salud y con un costo económico muy elevado. El contacto temprano con este vicio es el detonante para que los adolescentes se involucren en otros vicios como el alcoholismo y otras toxicomanías. Los fumadores tienen mayor tasa de éxito en el cese de su hábito al contar con ayuda para hacerlo, ahí radica la importancia de las alternativas terapéuticas y en especial de las medidas no farmacológicas.

Conclusiones El síndrome de abstinencia experimentado durante la cesación del fumado es el principal factor generador de recaídas, por lo que la información previa al cese es imprescindible, esto para que los pacientes conozcan los efectos que se generarán en su organismo y cómo sobrellevarlos para alcanzar el éxito. Se presentará una reducción de un 36% en el riesgo de todas las causas de mortalidad por tabaquismo al dejar dicha adicción.

Conclusiones En el proceso de cesación del tabaquismo hay elementos imprescindibles como el acceso a la información, contar con apoyo profesional, grupal y familiar; y lo más importante que es el compromiso y la motivación del paciente para seguir luchando contra su vicio. Los expertos en el campo recomiendan la terapia no farmacológica como base para la cesación del vicio, los medicamentos por sí solos no generan buenos resultados. El uso de vareniclina se ve interrumpido en un 10.5% de los casos debido a los efectos adversos que genera, de los cuales las náuseas son lo más frecuente y lo más grave es el aumento en el riesgo CV.

Conclusiones El bupropión produce insomnio y cefalea en un porcentaje importante de pacientes, además de sequedad de boca, disminuye el umbral para las convulsiones e incluso puede generar ideación suicida. La terapia de reemplazo de nicotina (parches, chicles y sprays) generan irritación de piel y mucosas, además de una transferencia de la dependencia y en el caso de los chicles su acción se ve inhibida por algunos alimentos.

Muchas gracias!!!