MANEJO HEMODINAMICO Y POST CIERRE QUIRURGICO DAP MANEJO HEMODINAMICO Y POST CIERRE QUIRURGICO

DAP.. El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los recién nacidos pretérmino. Es el mas común de las cardiop. congénitas en neonatos ,incidencia global en PT 50 a 70 %, (53% < 34 sem, >65% en menor a 26 sem.) Su incidencia es Inv proporcional a EG > riesgo PT con SDR. Afecta 80% PT EBPN ,45% con peso< 1750grs y 1 c/5000 RNT [Schneider DJ, Circulation 2006;114(17) y DiMenna L. ,J Perinat Neonatal Nurs 2006;20(4) ]

Cuando cierra DA RNT 95% 48hs y todos 3 dias RNPT gran variabilidad de cierre espontaneo ( momento y cuando se produce). RNPT Sano con DAP no significativo puede cerrar espontaneamente en igual tiempo RNT. Evans N- Arch Dis Child 1993;68:58-72 Otros no cierra ni con Tto medico .( en <26sem 36% cierre espont , con corticoides antenatales , mas maduros ,RCIU e HTA materna y < SDR. Koch J. Pediatric 2006 :117(4);1113-21) Factores de riesgo que afectan incidencia DAP : ↓ corticoides antenatal ↑ sulfato MG , diabetes materna, hemorragia anteparto y embarazo multiple

DAP Aumenta la morbimortalidad de los recién nacidos prematuros. ( por circulación pulmonar excesiva y disminución del flujo sistémico) Produce un shunt de izquierda a derecha. El 75% responden a tto medico, un 25% requeriran cierre quirurgico.

Dap hemodinamicamente significativo. Signos clínicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta) Taquicardia Precordio hiperdinámico Empeoramiento del estado respiratorio Taquipnea Episodios de apnea Cardiomegalia Caída o disminución de presión arterial media Soplo sistólico in crescendo Pulsos pedios y/o palmares saltones Imposibilidad de disminuir oxígeno Dependencia de CPAP o ventilación Acidosis metabólica Hepatomegalia Hipotensión diastólica Aumento de la presión diferencial (presión del pulso) > 25-30 mmH Cuando aparecen todos ya afectó significativamente el RN. S30-50% Diagnostico tardío por clínica -Importancia ECOCARDIOGAFIA. Precoz para diagnostico

Complicaciones por DAP-hs ( consenso SIBEN 2008) Hemodinamico.↓PAD ↑vasoCON SISTEM Respiratorias Sobrecarga vascular pulmón Ins respiratoria Edema pulmonar Hemorragia pulmonar Dependencia soporte ventilatorio ( AVM, CPAP) Fracasos extubación Apneas DBP Incrementa riesgo de infecciones Q. aortico a la art. Pulmonar ↓ Q. sistemico Hipoperfusión e isquemia a órganos vitales. Ins Cardíaca congestiva. Oliguria, ↓ FG Insuf renal ECN Hemorragia intraventricular ROP Complicaciones por DAP-hs ( consenso SIBEN 2008)

MORBILIDAD dap Su sola presencia mayor riesgo de infección endovascular y tromboembolismo.(Dudell GG; J Pediatric 1984;104(6):915-20 En PT con DAP >14dias(DAP-PP) mayor morbilidad ( ganan menos peso , tardan mas dias en alcanzar N enteral completa, mas dias AVM y O2, >incidencia BDP,ROP,ECN, N parenteral, colestasis ,osteopenia y desnutrición.) Koch J. Pediatric 2006 :117(4);1113-21

Dap hemodinamicamente significativo ecocardio doppler (24-72HS ) Cortocircuito de izquierda a derecha por Doppler Gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24 h Bajo flujo en la vena cava superior Signos de magnitud importante: – Flujo continuo a través de DAP – Flujo retrógrado holodiastólico en la aorta descendente – Distensión de la aurícula izquierda – Diámetro ductal superior a 1,5-2,0 mm Superior a 1,5 mm: Qp/Qs superior a 1,5 Superior a 2,0 mm: Qp/Qs superior a 2 a 1 – Relación tamaño del ducto/diámetro de la aorta descendente superior a 0,5

Datos ecograficos magnitud ductus AEP Datos ecograficos magnitud ductus AEP.protocolos diagnosticos y terapeuticos Dres Ruiz Gonzalez y col Hallazgos ecograficos Pequeño Moderado Grande Diametro DAP x doppler menor 1,5mm 1,5 a 2mm Mayor a 2mm AI/AO Menor a 1,4 1,4 a 1,6 Mayor a 1,6 Fraccion de acortamiento Menor a 40% 30 a 40% Menor 30%

Tratamiento- Importancia DAP-HS siempre debe tratarse para evitar la aparición de complicaciones ( incrementan la morbilidad, muchas vinculadas a alteraciones importantes del neurodesarrollo,sino que también son potencialmente letales) La persistencia del DAP se ha asociado con descompensación aguda y prolongación de la asistencia ventilatoria. La inflamacion e infeccion ( ↑PG reapertura ductus o fallo tto farmacologico) Gonzalez A.; J Pediatric 1996; 128:470-8 RNPT con sepsis y DAP HS > BDP Bancalari E. Biol Neonate 2005;88(3):192-201 Varios estudios demuestran una mejoría significativa de la función pulmonar y de parámetros ventilatorios en recién nacidos con SDR tras el cierre del DAP, y las alteraciones cardiovasculares y del flujo sanguíneo cerebral, mesentérico y renal también revierten tras su cierre- evitar llegar a DAP-PP No es facil definir RNPT que es sano con DAP.

Tratamiento medico Manejo hídrico.(¿restricción ?¿ diuréticos ?) Manejo Nutricional.( ¿se debe alimentar vía enteral con DAP o DAP-HS ? ¿Volumen? ¿en tt° farmacologico ? Manejo farmacológico. ( cuando iniciar? Y con que droga? Manejo hemodinámico.

CUANDO TRATAR Confirmación ecocardiográfica de DAP diámetro interno mayor a 1,5 mm y/o shunt Izq-der en primeras 24 hs. Signología de sobrecarga Qp y disfunción miocárdica.

Manejo hidrico –consenso Siben. Objetivo balance hídrico negativo ,↓ peso 2-3%por día (12-15% en 5 a 7 días) ajustando aporte según necesidades individuales. individualizar el aporte hidro-electrolítico intentando administrar cada día la cantidad fisiológica requerida para cada paciente , no dar de más, ni de menos Evitar infusiones en “bolo” de SF agua y NA+( solo en hipovolemia-raro ). Iniciar líq. de mant. con volumen 60-80ml/k/día . Control estricto de balance hidrico ( ingreso –egresos, gasto urinario, variación de peso y sodio plasmático , calculo de perdidas insensibles de agua, y estado hemodinámico de acuerdo a la inmadurez y patología cada 8,12,24hs. ↓ MORTALIDAD, DAP,BDP,ECN,HIV

USO DE DIURÉTICOS. No hay estudios que demuestren un beneficio a corto ni a largo plazo . Furosemide aumenta la prevalencia y incidencia de DAP y puede inhibir el efecto de la indometacina para cerrarlo por ↑ PG. Además induce riesgos metabólicos , hídricos, electrolíticos,renales y de hipoacusia. ( No forman parte del tto DAP , algunos lo recomiendan cuando RXTX -edema pulmonar)

Valorar presencia DAP para aumentar. Nutrición : estimulacion enteral trofica con leche materna . (No hay estudios que detallen un protocolo de alimentación en tt° DAP con indometacina o ibuprofeno , no diferencias en cuanto a complicaciones g.I. , si representa un riesgo) A favor : ventajas a la introduccion precoz antes 24-48hs a 10-15ml/k/d cada 4 -6h sin avanzar vol. Valorar presencia DAP para aumentar. Si DAP-HS no alimentar por 48-72hs hasta resolución problema. Interrumpir aliment. Cuando hay además sepsis y un grado importante de desnutrición i/u En contra : cambios citologicos en cel gastrointestinales con apoptosis que llevaría a ECN y sepsis

Nutrición. Si tt° con indometacina i/v , se recomienda no alimentar enteral 48-72hs o suspender si ya recibía alimentación 4hs previa a iniciar terapia hasta resolución . Persiste duda si es conveniente continuar o suspender la estimulación trófica. Una vez estabilizado y/o cerrado el DAP podría realimentarse con Leche materna ,inicio a las 24hs ?de terminada la terapia y ver tolerancia con aumento gradual <20ml/k/d.

Tratamiento farmacologico Individualizada , según edad gest. , condición resp. ,repercusión hemodinámica y consecuencias potenciales y riesgos de desarrollar DAP-PP Inhib. de la ciclo-oxigenasa ( indometacina , Ibuprofeno) Tt°precoz <9dias éxito 90% cierre farmacológico vs Tt° tardío éxito 50-66%. ( 2 metaanálisis de 11 estudios en total 648 pac Gimeno Navarro: An Pediatria - Barc 2007;67(4):309-18) Según edad gestac y patología fracaso 30% <28s y 10% ≥ 29s. Cuanto mas temprano mayor éxito de cierre. (>14días fracaso 66%) no diferencia entre uso de uno u otra droga. Koch J. Pediatric 2006 :117(4);1113-21 Éxito de cierre 2 ° serie solo 30-40% . La tasa de cirugía varió entre 2 y 12% .

A mayor edad gestacional >33-34s el efecto de los inhibidores de la ciclooxigenasa sobre el ductus disminuye porque la capacidad de responder DA a las PGE2 disminuye a medida que avanza la edad gest y edad posnatal. Recomendación usar una de las 2 drogas y no demorar el inicio Tt° cuando hay DAP-HS , inicio entre 2-5dias Si es mayor edad gest cada centro debería evaluar riesgo beneficio y eventual cirugía.

Indometacina i/v. 1 serie ( 3 dosis 1cada 12hs) NO EN BOLO , EN 30 min A 1H.) uso profilactico disminuye HIV GRAVE GRADO III - IV Dosis <48hs de vida >48hs de vida >7 dias de vida 1° DOSIS 0.2MG/KG 0.2 MG/KG 2° DOSIS 0.1MG/KG 0.25MG/KG 3° DOSIS 0.25 MG/KG

Ibuprofeno i/v , vigilar Bilirrubinas. 3 dosis en total cada 24hs curso completo . Menos oliguria y disminuye menos el FS mesenterico Ibuprofeno 1° dosis 10mg/kg 2°dosis 5mg/kg 3°dosis

Contraindicaciones uso de indometacina o Ibuprofeno Insuficiencia renal, oligoanuria severa y creatinina >2,5 mg/dl Plaquetopenia <25000 ( inhiben función plaquetaria) sangrado activo . No se ha demostrado que estas drogas empeoren la severidad de HIV preexistente. No se usan en caso de ECN Otras drogas no recomendadas Sulindac, Naproxeno

INDO PROFILACTICA.<6-24hs Reduce la incidencia HIV y la DAP. Reduce necesidad de tt° quirúrgico y 35% Hemorragia pulmonar severa. Incrementa la necesidad de administrar O2 adicional a partir del tercer día hasta, por lo menos, el séptimo día de edad posnatal, y disminuye los volúmenes urinarios en los primeros 4 días de vida, lo que dificulta la pérdida de peso esperada al finalizar la 1° sem. Fowlie PW.:Cochrane Database Syst Rev 2002. Aumenta 1.5veces BDP. Schmidt B. : J.Pediatric 2006;148(6):730-734 Consenso SIBEN no recomienda a todos en general la profilaxis.

TRATAMIENTO precoz: DAP sintomático o aun asintomático pero con criterios ecográficos o factores de riesgo como asfixia perinatal ,ausencia de corticoides antenatal y SDR. EVANS recomienda ecografía 6hs y tratar si DA >2mm TRATAMIENTO CON SINTOMATOLOGIA ( inicio 2 -5dias >éxito) se previene I.cardíaca y deterioro clinico TRATAMIENTO TARDIO :> DAP-PP 56-60% Recomendado tt° precoz 1 o 2 serie no 3° serie alta tasa de fracasos.

Indicaciones de tto quirurgico 8-14% Falla de tto medico o no respuesta. Contraindicaciones para uso de indometacina: ( Insuficiencia renal, Creat > 2,5 mg/dl , oligoanuria, Plaquetopenia y/o sangrado activo, ECN activa ). Algunos recomiendan DAP de gran tamaño, shunt izq a der muy significativo y grave alteración hemodinámica y respiratoria por clínica y ecocardiografía y

Cirugia antes 3 semanas : < dias de AVM, O2 , dias para alcanzar alimentación total oral y se logra mayor peso a las 36s. Cirugía > 3 semanas: fallo cardiaco congestivo, HTP, desmejoría función pulmonar, menor crecimiento alveolar >BDP y >mortalidad. APLICACIÓN DE CLIPS POR TORACOTOMIA IZQUIERDA CONVENCIONAL O VIDEO ASISTIDA EN LA UNIDAD NEONATAL. O% FALLA Y MINIMIZA LOS RIESGOS DE TRASLADO

COMPLICACIONES DE CIRUGIA dap. RARAS SANGRADOS O HEMORRAGIAS INTRAOPERATORIAS. ESACAPES DE AIRE ( NEUMOTORAX) QUILOTORAX ATELECTASIA INFECCION INFECCION DE LA HERIDA DESGARRO DUCTAL HIPERTENSIÓN LESION NERVIOSA DEL RECURRENTE O VAGO HIPOTENSION TRANSITORIA POR INDUCCION ANESTESICA HIPOXIA Y RETRACCION O ATELECTASIA IZQUIERDA REQUERIMIENTOS DE VASOPRESORES POR HIPOTENSIÓN LIGADURA ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA RECANALIZACION DEL DUCTUS O FRACASO LIGADURA CONVENCIONAL . MORTALIDAD

Cambios funcion cardiaca tras cirugía Con DAP HS: ↑precarga y ↑volumen sistolico VI en respuesta a la precarga y fenomeno de robo por ductus. Tras cierre ductus ↓precarga y por lo tanto ↓ de vol minuto , fuerza de contracción ( ↓ diametro y ↑espesor) de VI a modo de contrarrestar ↑ RVS . ( la > sin cambios en funcion sistolica ni diastolica ) Exposición prolongada a la sobrecarga de vol en miocardio inmaduro , cambios súbito RVS podrían influir en Función cardiaca algunos presentan hipotensión debido disfunción miocárdica, ↓RVS transitoria o ambos y sumado a I suprarrenal relativa, ↓recep adrenérgicos y anestesia explicarían ↑ drogas vasopresores .