SHOCK HEMORRAGICO EN OBSTETRICIA DRA. PATRICIA URTEAGA VARGAS MEDICO ASISTENTE DEL DPTO. DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HBT MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA UPCH

SHOCK Estado fisiopatológico caracterizado por reducción sostenida de flujo sanguíneo y perfusión tisular que no permiten cubrir las demandas metabólicas del organismo.

TIPOS DE SHOCK Hipovolémico Distributivo Cardiogénico Obstructivo Hemorragia / Trauma Hipovolémico Distributivo Cardiogénico Obstructivo Séptico Deshidratación Miopatías - infarto > 40% - - sepsis Grandes quemados Anafiláctico TEP Neurogénico Arritmias Taponamiento Mecánico → valvular - pared Neumotórax

SHOCK HIPOVOLEMICO Condición médica o quirúrgica en la cual una rápida pérdida de fluidos resulta en una falla orgánica múltiple debida a una perfusión inadecuada. La mayor parte de las veces el choque hipovolémico se debe a una rápida pérdida de sangre (Choque hemorrágico). Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

HEMORRAGIA AGUDA : REPOSICION Hto = 45% Hto = 27% Hto = 45% 5 4 Hto = 45% Plasma Plasma 3 Plasma LITROS Plasma Células 2 1 1 hora más tarde Solución salina Sangre entera HEMORRAGIA AGUDA REPOSICION

PÉRDIDAS ESTIMADAS DE LÍQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACIÓN INICIAL DEL PACIENTE GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Pérdida de sangre ( ml.) Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000 Pérdida de sangre (% del volumen de sangre) Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40% Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140 Presión Arterial Normal Disminuida Presión del pulso (mmHg) Normal o Aumentada disminuida Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35 Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable Estado Mental / SNC Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, Confuso Confuso, Letárgico Reemplazo Líquido (regla 3:1) Cristaloides Cristaloides y Sangre Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

Angele MK. Crit Care 2008; 12

EXAMEN CLINICO MINUCIOSO REANIMACION Y REPOSICION PRE PARTO SHOCK HEMORRAGICO PARTO POST PARTO PRONTO Y DEFINITIVO CONTROL DE HEMORRAGIA

ETIOLOGIA HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE EMBARAZO ECTOPICO ROTO ABORTO AMENAZA DE ABORTO SANGRADOS DE LA 2° MITAD DELEMBARAZO PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA HEMORRAGIA POST PARTO: ATONIA UTERINA PERSISTENCIA DE RESTOS ENDOUTERINOS

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO TONO (70%) CAUSA TRAUMA TEJIDO (19%) (10%) TROMBINA (1%)

CONSIDERACIONES ESPECIALES El shock hemorrágico es una rara pero seria complicación que ocurre en muchas situaciones obstétricas y ginecológicas. A menudo es aguda, dramática y subestimada La hemorragia postparto es una causa significativa de muerte materna. Loverro G, Indications for intensive care unit admission during puerperium. Arch Gynecol Obstet 2001;265:195-8. Mahutte NG, Murphy L, Obstetric admissions to the intensive care unit. Obstet Gynecol 1999;94:263-6.

ENFOQUE CLINICO La HC es vital para determinar las posibles causa y con ello dirigir mejor el manejo. Deben buscarse signos de choque hipovolémico tales como debilidad, mareos, taquicardia, frialdad distal, hipotensión ortostática, confusión, etc. Si el paciente esta conciente puede referir si siente sed, que es el mejor indicador de hipovolemia.

ENFOQUE CLINICO La medición seriada y evaluación continua de los signos vitales tiene la mayor importancia para dirigir la reanimación: VARIACION; no valores estáticos.

ENFOQUE CLINICO Informarse sobre : Ultima menstruación, factores de riesgo de embarazo ectópico, sangrado vía vaginal (cantidad y duración). A toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar una prueba de embarazo, sin importar si ella cree o no estar gestando.

ENFOQUE CLINICO VARIABLES HEMODINÁMICAS Y CLÍNICA Perfusión cerebral Estado de Conciencia. Perfusión Renal Diuresis horaria. Volumen sistólico Amplitud del pulso. Resistencia vascular S. Temperatura de la piel. Precarga Llenado venoso.

EXAMEN FISICO El examen físico siempre debe empezar con evaluación de vía aérea y ventilación. Después de haber evaluado y estabilizado los anteriores, se deberá buscar signos y síntomas de hipovolemia o estado de choque. No debe confiarse en la PA como el principal indicador del estado de choque. Más importantes son el pulso, la temperatura de la piel y la frecuencia respiratoria.

MANEJO INTERPRETACIÓN DE LAS MEDICIONES FISIOLÓGICAS: Evaluar conjuntos de parámetros, en base a puntos o patrones hemodinámicos Debe hacerse dando mas valor a las tendencias que a los valores absolutos Debe guiarse estrictamente por el examen y la evaluación clínica integral del paciente

OBJETIVOS DE LA TERAPIA Presión sistólica  90 mm Hg. PVC >= 5 mm Hg. Volumen urinario  0,5 ml / Kg /hora. Lactato en sangre < 4 mmol / l. Déficit de base de -3 a + 3 mmol / l. Estado mental normal. Eliminar el foco de la hemorragia. Evitar sobrecarga de volumen: …EAP

MANEJO INICIAL Enfocado a optimizar oxigenación y perfusión con metas terapéuticas. Monitoreo hemodinámico y metabólico. Continua búsqueda etiológica. El diagnóstico temprano es fundamental.

Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con Base en La Presentación Inicial del Paciente GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Pérdida de sangre ( ml.) Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000 Pérdida de sangre (% del volumen de sangre) Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40% Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140 Presión Arterial Normal Disminuida Presión del pulso (mmHg) Normal o Aumentada disminuida Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35 Débito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable Estado Mental / SNC Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, Confuso Confuso, Letárgico Reemplazo Líquido (regla 3:1) Cristaloides Cristaloides y Sangre Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos

PROTOCOLO DE RESUCITACION EN HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE Protocolos de actuación ante una situación urgente. Equipamiento para urgencias hemorrágicas. Buena comunicación entre miembros del equipo. Objetivos: 1) Restaurar la volemia: 2) Eliminar la causa de la hemorragia. 3) Tratar la alteración de los tiempos de coagulación. PA sistólica >90 mmHg y diuresis > 30 ml/h. Evitar sobrehidratación que puede contribuir al EAP.

PROTOCOLO DE RESUCITACION EN HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE EVALUACIÓN - VÍA AÉREA. - GRADO DE HIPOVOLEMIA: Clínica, Hb y Hcto, Cruzar y reservar sangre. - ESTADO DE LA COAGULACIÓN: Clínica, Tiempos coagulación, Recuento plaquetas, Fibrinógeno...

PROTOCOLO DE RESUCITACION EN HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE REANIMACIÓN: (I) - O2 100% - 2 catéteres IV gruesos (16-18G) y posibilidad de CVC - Monitorizar variables hemodinámicas: PANI, EGG, Sat O2, PVC, y PA invasiva (casos graves) - Controlar diuresis.: >= 0.5 cc/kg/ hora - Reposición volemia según monitoreo hemodinámico CRISTALOIDES - Sangre cruzada: concentrados de hematíes según pérdida estimada. - Plaquetas y PFC: sólo si las pruebas de coagulación demuestran su necesidad.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE REANIMACIÓN: (II) CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición volemia SF (sol salina 0,9%) COLOIDES: Si se requieren grandes volúmenes de SSF a) GELATINAS: No alteración de la coagulación Gelofundin: 2-4 horas b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES) Diluyen los factores de coagulación Límite de administración: 30 ml/Kg Voluven: 6 horas c) ALBÚMINA: No alteración de la coagulación Calentador De líquidos

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE REANIMACIÓN: (III) PG PFC: No control de volemia con fluidos Clínica: hemorragia grave Hb < 7 gr/dl TP<70%, + de 4 PG 10 - 15 ml/Kg, 30% f. coagulación Calentador de sangre

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE REANIMACIÓN: (IV) PLAQUETAS: CRIOPRECIPITADOS: F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno 1 unidad/ 7-10 Kg peso - 3-4 gr fibrinógeno >50.000 y sangrado activo o cirugía 1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec. Plaq.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE PRUEBAS DE LABORATORIO: (Repetirlas periódicamente) Hemograma Recuento plaquetas Fibrinógeno, TP, TTPa y PDF Electrolitos plasmáticos Estado ácido-base (gases en sangre arterial)

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Explorar y tratar la causa de la hemorragia EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA : - ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN, ROTURA. - VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura) - RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO - PLACENTA ACRETA : HISTERECTOMÍA - HEMORRAGIA PREPARTO: CESAREA