José Luis Rivera Pedraza.R1CG CASO CLÍNICO José Luis Rivera Pedraza.R1CG

Fecha de ingreso : 3 de Mayo 2009 Sexo: Masculino Edad: 28 años Estado civil: Casado Escolaridad: Licenciatura Religión: Católica

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Abuelo Paterno: DM e IAM causa del fallecimiento Abuela Paterna: DM, HAS finada no especifica causa. Abuelo Materno: Angina inestable de 7 años de evolución. Tratamiento no especificado. Abuela Materna: HAS controlada y bajo tratamiento medico (captopril 1- 0-0). Resto interrogado y negado

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Fecha de nacimiento: 27 de Noviembre 1981. Lugar de nacimiento: Distrito Federal. Lugar de residencia: Distrito Federal. Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad. Actividad física: Ejercicio de manera regular 3 veces a la semana. Tabaquismo: Negado.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Etilismo: Negado. Esquema de vacunación: inmunizaciones esquema completo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Transfusionales: 1 PG hace 4 años por quimioterapia Médicos: Tratado hace 5 años con quimioterapia a base cisplatino y bleomicina.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Alérgicos: Negados. Traumáticos: Fractura de humero derecho hace 15 años Quirúrgicos: Amigdalectomia en la infancia Resección Lóbulo hepático derecho y hemicolectomia izq por tumoración no especificada.

PADECIMIENTO ACTUAL

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia en Noviembre 2004 dolor en epigástrio intermitente sin irradiaciones de patron inespecífico. Endoscopia: Sin datos patológicos. TAC Abdomen: Normal. Tratamiento com IBP que mejora sintomatologia.

PADECIMIENTO ACTUAL Enero 2005 Fatiga, mal estado general, lo atribuye a carga de trabajo, sin ningun otro sintoma. Julio 2005 Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico sin irradiaciones cuyo dolor se intensifica y se acompaña distension abdominal. Perdida de peso de 7kgs en 3 meses

Acude con medico tratante quien realiza : USG Hígado y vías biliares: con datos de malignidad en lóbulo hepático derecho. Panendoscopia: Colon a nivel de Recto con datos de malignidad. PET SCAN TAC Alfafetoproteina 8000 DHL 2000 HGCH 600

PADECIMIENTO ACTUAL Tumoración en hígado, colon y ganglios retroperitoneales. Se le realiza reseccion de lóbulo hepático derecho, hemicolectomia izq. Tratado con quimioterapia. 8 ciclos. Sigue en control con oncologo y medico tratante.

PADECIMIENTO ACTUAL Remisión del cuadro. Abril su oncólogo realiza control 27-04-2010 Lab. AFP 69 (0.6-6.6) GCFB 0.0 DHL 268 (125-243) BH: hb16.9 hto 49% VCM 89.7 HCM 31.0 plaq. 204 leu 3.9 neu 40 bandas 0 eosin 4 basof 1 monoc 10 linf 45

PADECIMIENTO ACTUAL 30-04-2010 AFP 72.7 DHL 287 Paciente sin ninguna sintomatología a nivel abdominal. Masa a nivel testicular de .5 cm la cual no ha aumentado de volumen desde hace dos meses, blanda, no fija a planos profundos, dolor de manera esporádica punzante sin irradiaciones ninguna sintomatología acompañante.

SIGNOS VITALES T/A: 110/70 mm Hg Fc: 80 x minuto Fr: 20 x minuto Temp: 36.5ºC Talla: 1.60cm Peso actual: 65 Kg. Peso habitual: 65 kg

EXPLORACION FISICA Consciente, orientado, cooperador, sin fascies características, Glasgow 15, adecuada coloración e hidratación de mucosas y tegumentos. Cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, no agregados. Pulmonar bien ventilado sin estertores ni sibilancias.

EXPLORACION FISICA Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, con presencia de heridas quirúrgicas a nivel subcostal derecho y en línea media, peristalsis de adecuada frecuencia e intensidad, sin datos de irritación peritoneal. No se palparon masas o megalias.

EXPLORACION FISICA Extremidades simétricas, llenado capilar de 2 segundos en las cuatro extremidades además de pulsos de adecuada intensidad y ritmo, sincrónicos entre si.

LABORATORIOS 4/5/10: BHC: Eritros: 5.36 Hb: 16.4 Hto: 48.4% VCM: 90.3 Fl CMHb: 34 pg Plaquetas: 222 Ul

LABORATORIOS Leucocitos: 5.7 uL Neutros segmentados: 53% Bandas: 0% Basofilos 1% Eosinofilos 3% Linfocitos: 35%

LABORATORIOS BT: 1.04 BD: 0.28 BI: 0.76 FA: 79 TGO: 21.7 TGP: 27.0 DHL 287. AFP 72.7

LABORATORIOS Na 140 k 4.28 Cl 106 P 3.17 Ca 9.6

LABORATORIOS Albúmina 4 Proteínas totales 6.7 (6.0-8.5) Ac. Úrico 5.6 (2.6-6.0)

LABORATORIOS TP: 12.30 (12.30) TTP: 29.20 TT: 21.7 INR: 1.00

IMAGENOLOGIA

RX ABDOMEN

RX ABDOMEN

RX TORAX

PADECIMIENTO ACTUAL PET scan con tumoraciones hipercaptantes en hígado. USG testicular: Quiste de epididimo izq 0.54cm. Imágenes Hipoecoicas sugestivas de proceso inflamatorio e infiltrativo. Ingresa 5-10-2010. Para manejo Quirurgico

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 05-05-10

CIRUGIA 5-5-2010 Se realiza laparotomia exploradora encontrando: Tumoraciones hepaticas en segmentos 5 y 6 y se realiza resección de las mismas. Orquiectomia izquierda. Duracion 4 hrs. Sangrado 500cc. Sin complicaciones.

PADECIMIENTO ACTUAL 6/5/10 TA 100/70 FC 70 FR 20 T 36.5 Ayuno Nausea, 1 vomito No canaliza gases Peristalsis disminuida Drenaje 70cc serohematico BH hb 13.5 hto 39.0 plaq 156 leu 8.6 neu 86 linf 7 Na 138 K 4.22 Cl 106 Gluc 141.

PADECIMIENTO ACTUAL 7/5/10 TA 90/60 FC70 FR 18 T 36.5 Dieta liquida Peristalsis disminuida No evacuaciones, peristalsis disminuida. Drenaje 60 cc serohematico

PADECIMIENTO ACTUAL 8/5/10 Signos vitales estables Dieta liquida 12 evacuaciones diarreicas no fetidas, sin moco ni sangre. Se retira drenaje Peristalsis disminuida.

PADECIMIENTO ACTUAL 9/5/10 Signos vitales estables. Dieta liquida Diarrea 9 ocasiones mismas caracteristicas. Peristalsis disminuida, dolor colico en hemiabdomen inf. No evacuaciones, canaliza gases. Coprologico: leucocitosis moderada, Blastocystis hominis. Metronidazol.

PADECIMIENTO ACTUAL 10/5/10 Signos vitales estables. Sin diarrea. Intolerancia a dieta liquida. Peristalsis disminuida. BH hb 11.9 hto 34.5 pla 214 leu 3.4 neu 58 linf 23

Rx SIMPLE ABDOMEN 10/5/10

PADECIMIENTO ACTUAL 11/5/10 Signos vitales estables. Tolera dieta liquida. No evacuaciones, no canaliza gases. Ruidos peristalticos disminuidos, distensión abdominal, sin datos de irritación peritoneal. Herida gastando 10 cc seroso. Rx Abd Asa intestino delgado dilatada en mesogastrio.

PADECIMIENTO ACTUAL 12/5/10 Signos vitales estables. No evacuaciones, no canaliza gases. Distensión abdominal. Intolerancia via oral. Vomito en 1 ocasión 1lt gastroalimentario. SNG gasto 900cc gastrobiliar.

PADECIMIENTO ACTUAL 12/5/10 . Herida gasto 200cc seroso. Citoquimico liquido abdominal: Color amarillo, aspecto turbio, Leu 1000 Prot 3618 Gluc 7448 PMN 60. BH hb16.9 hto 49.0 plaq 204 leuc 3.9 neu 40 linf 45. AFP 6.5 GCFB 0.0 DHL 146

TUMOR GERMINAL EXTRAGONADAL

Tumor germinal extragonadal Tumores germinales 1-5% son extragonadales. Tumores germinales extragonadales no seminomatosos en un 18% se asocian a cariotipo de Klinefelter. 40% se asocian a tipo seminomatoso / 60-70% no seminomatoso. 85 – 90 % no seminomatoso presentan metástasis al diagnostico. Pulmones y estructuras toraxicas 1er sitio de metástasis. Hartman. J. et al: Incidence of metachronus testicular cancer in patients with extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001.

Tumor germinal extragonadal Tumores germinales extragonadales de senos endodérmicos 1 er sitio de metástasis es cerebro. TGE no seminomatosos respuesta a quimioterapia es del 38 al 68%. Después de la remison posquimioterapia 8-15% sufren regresión 2 primeros años. 4.1% presentan cancer metacronico testicular. Hartman. J. et al: Incidence of metachronus testicular cancer in patients with extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001

Tumor germinal extragonadal Pacientes edad inferior 50 años. Afectación en la línea media (retroperitoneo o mediastino). Elevación AFP Deben recibir tratamiento. Patrón inmunohistoquimico AFP, HGC TAC Toracoabdominal, USG testicular descartar primario. Hartman. J. et al: Incidence of metachronus testicular cancer in patients with extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001

Tumor germinal extragonadal Realizar resección quirúrgica masa si marcadores séricos elevados. Masas residuales postquimioterapia deben realizarse solo si los marcadores se han normalizado. 3 factores de mal pronostico Respuesta o no a la inducción quimioterapia Tumor extragonadal Presencia de metástasis pulmonares AFP mayor 1000IU/L GCH-B mayor 1000 IU/L. Hartman. J. et al: Incidence of metachronus testicular cancer in patients with extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001

Tumor germinal extragonadal 66.6% pacientes con tumor germinal extragonadal tendrán USG testicular normal postquimioterapia. Prefiere retrasar orquiectomia en pacientes postquimioterapia. Hartman. J. et al: Incidence of metachronus testicular cancer in patients with extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001