CEFALEA Ponente: Dr. Luis Fernando Cortazar Benítez R2MI Revisor: Dr Arturo Violante Villanueva Revisora: Dra Pamela Vazquez R3MI Profesor Titular: Dr Enrique Diaz Greene Profesor Adjunto: Dr Federico Rodríguez Weber

Caso viñeta Paciente femenina de 35 años de edad Ama de casa, sin toxicomanías Inicia desde los 25 años de edad con episodios periódicos de dolor, al menos dos veces al año con una duración de al menos dos meses, relacionados a estrés, se describen:

Viñeta

El caso corresponde con mayor probabilidad a: a)Migraña sin aura b)Migraña con aura c)Cefalea de cluster d)Cefalea tensional e)Epilepsia

El estudio de elección es a)TAC de cráneo b)RMN de encéfalo c)Historia Clínica d)Angiografía por substracción digital e)Punción lumbar

El tratamiento mas apropiado es: a)Acido acetil salicilico b)Paracetamol c)AINEs d)Triptanos e)Opioides

Definción La cefalea es una manifestación de dolor y a veces incapacidad de un numero relativamente pequeño de trastornos primarios. Tambien puede ocurrir de manera secundaria a un numero considerable de otras condiciones. Headache disroders. WHO fact sheet No 277, 2004

Clasificación general The International Clasification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004: 24 supl 1 Cefaleas Primarias Migraña Cefalea tensional Cefalea en racimo o trigeminal Otras cefaleas primarias Cefaleas Secundarias Cefaleas atribuidas a trauma Cefaleas atribuidas a problemas vasculares Cefaleas asociadas a problemas intracraneales no vasculares Cefaleas atribuidas a uso de fármacos o retiro de fármacos Cefaleas atribuidas a infección Cefaleas atribuidas a problemas psiquiatricos Otras Neuralgias, dolores faciales centrales y otras cefaleas

Acotaciones Migraña Cefalea Tensional Cefalea en Racimo o Trigeminal

Impacto poblacional Prevalence, burden, and cost of headache disorders. Lars Jacob Stovner. Curr Opin Neurol (2009)19:281–285

Clasificación y diagnostico Cefaleas primarias – Migraña – Cefalea tensional – Cefalea Cluster Cefaleas secundarias – Sistema nervioso central Tumores Meningoencefal ìtis – Sistémicas Fiebre Tifoidea Cefaleas primarias 90%

Cefalea secundaria presentación clínica Sujetos con migraña y examen neurológico normal quienes presentan significante patología intracraneal = 0.18%. Primaria Secundaria Frishberg BM, et. al www.aan.org

Fisiopatología de la Migraña Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257 Evento primario en el cerebro No es un evento vascular primario Disfunción en canal ionico aminérgico en el tallo cerebral Zona que controla estímulos sensoriales y regula el control neurológico de la vasculatura intracraneal

Fisiopatología de la Migraña Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257 Activación del tallo por PET Fenómeno de Leao: aura Disregulación del trigémino, rama oftálmica o ramas C2 Hiperemia/ Oligoemia

El señor Leão En 1944, modelo animal experimental de epilepsia Introduce una descarga en tallo, obteniendo aplanamiento progresivo de la actividad cerebral con recuperación Observó vasodilatación e isquemia Pial circulation and spreading depression of activity in the cerebral cortex. J Neurophysiol 7: 391–396, 1944

Alteraciones genéticas Recent findings in headache genetics. Kors. Curr Opin Neurol 2004;17:283–288. Alteraciones reconocidas en canales de calcio tipo P/Q en FHM1, 17 mutaciones 50% Canales Na/K ATPasa en FHM2, 29 mutaciones Canales de Na subunidad alfa en FHM3 ¿Tratamiento? ¡No triptanos!

Migraña sin aura Criterios A. Al menos 5 episodios que cumplan los criterios B-D B. Cefalea recurrente que se manifiesta con ataques que duran de 4-72 horas (tratada o no tratada) C. Al menos con 2 de las siguientes características: – 1)localización unilateral, – 2)dolor pulsátil, – 3)intensidad moderada o severa, – 4)incremento con actividad física D. Asociada a : – 1)náusea y/o vómito – 2)fotofobia y fonofobia E. Sin otra causa que explique la cefalea The International Clasification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004: 24 supl 1

Migraña con aura Criterios A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D B. Aura que consista en al menos uno de los siguientes datos, pero sin debilidad motora: – 1. síntomas visuales totalmente reversibles, incluyendo signos positivos (fosfenos, manchas o lineas) y/o signos negativos (amaurosis) 2. Sintomas sensoriales totalmente reversibles que incluyan signos positivos (piquetes) y/o signos negativos (parestesias) – 3. Habla disfasica totalmente reversible C. Al menos dos de los siguientes: – 1. Síntomas visuales homónimos y/o sintomas sensoriales unilaterales – 2. Al menos un sintoma de aura que se desarrolle gradualmente en >5mins y/o síntomas de aura diferentes sucesivos en >5mins – 3. Cada síntoma dure >5 mins y <60 mins No atribuible a otra causa The International Clasification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004: 24 supl 1

Crisis dolorosa

Escalas de evaluación Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257 Cuestionario Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS) Contestar acerca de todas las cefaleas que haya tenido en los ultimos 3 meses 1. ¿Cuántos días en los ultimos 3 meses faltó al trabajo o escuela a causa de la cefalea?_ _ dias 2. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses se redujo su productividad a la mitad en la escuela o el trabajo debido a la cefalea? (no incluye los días contemplados en 1) _ _ dias 3. ¿Cuántos días en los últimos 3 meses no realizó sus labores en el hogar debido a la cefalea?_ _ dias 4. ¿Cuántos días en los ultimos 3 meses su productividad en las labores de casa se redujeron a la mitad a causa de la cefalea? (no incluye los dias contemplados en 3) _ _ dias 5. ¿Cuántos días de los últimos 3 meses perdió actividades familiares, sociales o de recreo debido a la cefalea?_ _ dias A. ¿Cuántos días de los últimos 3 meses tuvo cefalea? (si la cefalea duró mas de 1 día, contar cada día)_ _ dias B. En una escala 0-10, ¿que tan intensas fueron estas cefaleas?_ _ dias

Grados MIDAS GradoDefinicionPuntaje IPoca o ninguna discapacidad 0-5 IIDiscapacidad leve6-10 IIIDiscapacidad moderada11-20 IVDiscapacidad severa>21 Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257

Cuestionario MIGSEV MIGSEV (Migraine Severity) Intensidad del dolor1.Leve 2.Moderado 3.Intenso 4.Muy intenso Nausea1.Ninguna 2.Leve 3.Intensa 4.Vómito Discapacidad en actividad diaria 1.No 2.Leve 3.Marcada 4.En cama Tolerabilidad1.Tolerable 2.Apenas tolerable 3.Intolerable Assessment of Migraine Severity Using the Migsev Scale: Relationship to Migraine Features and Quality of life. Hasnaoui A. Cephalalgia : 262 Baja (Grado 1) al menos uno de los 4 items con puntaje minimo; ningun item con puntaje máximo Alta (Grado 3) al menos uno de los 4 items con puntaje máximo; ningun item con puntaje mínimo o al menos dos ítems con un puntaje máximo Intermedia (Grado 2) los demás casos

Migraña: tratamiento Solo AINE y Triptanos han demostrado eficacia alta y similar en ensayos controlados Estos medicamentos han demostrado controlas >50% de los eventos, el resto resolviendose con una segunda dosis Symptomatic Treatment of Migraine: When to Use NSAIDs, Triptans, or Opiates. Taylor F. Curr Treat Opt Neurol (2011) 13:15–27

Migraña: triptanos Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257 Agonistas Activación 5HT 1B/1D cierra anastomosis AV 1.Vasoconstricción craneana 2.Inhibición neuronal periférica 3.Inhibicion trigéminocervical

Migraña: Triptanos Triptan Therapy in Migraine. Loder E. N Eng J Med 2010; 363:63-70.

Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257 Alto costo Riesgo cardiovascular, efecto coronario 1 en 4 millones, ergoderivados

Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257

Triptan Therapy in Migraine. Loder, E; N Engl J Med 2010;363:63-70

Migraña: AINE Los AINE simple son medicamentos con buena eficacia al inicio del cuadro de migraña Aspirina 1g, Paracetamol 1g, naproxeno 500 mg, ibuprofeno mg El uso de procinéticos y antieméticos los equipara a los triptanos No usar opioides Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257

Migraña: ergoderivados Ergotamina y dihidroergotamina: bajo costo y amplia experiencia Farmacocinética errática, farmacología compleja, dosis no establecidas, efectos vasoconstrictores Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257

Probada o bien aceptada DosisEfectos secundarioss B-bloqueadores Propranolol mg dos veces al día Astenia, ortostatismo, contraindicado en asmáticos, bradicardia Metoprolol mg diarios Amitriptilina25-75 mg por la nocheSomnolencia, bradipsiquia Valproato mg dos veces al día Somnolencia, aumento de peso, caída de cabello, anormalidades fetales, alteraciones hepáticas y hematológicas Flunarizine5-15 mg diariosCansandio, aumento de peso, depresión, parkinsonismo Antagonistas Serotonina Pyzotilina0.5-3 mg diariosSomnolencia, aumento de peso Ampliamente usados pero con poca evidencia Verapalmil mgConstipación, edema Inhibidores de la recaptura serotoninaAnsiedad, insomnio Prometedores Gabapentina mg diariosCansancio, vértigo Topiramato25-500Confusión, parestesias, aumento de peso Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257 Migraña: prevención

Tratamientos en desarrollo Acute Migraine Therapy: New Drugs and New Approaches. Monteith. Curr Treat Opt Neurol (2011) 13:1–14

Tratamientos alternativos Nonpharmacologic Treatments for Migraine and Tension-Type Headache: How to Choose and When to Use. Nicholson. Curr Treat Opt Neurol (2011) 13:28–40

Fisiopatología de la Cefalea Tensional Tension-type headache: an update on mechanisms and treatment. Jensen. Curr Opin Neurol. 2000; 13:285±289 Periférico: trastorno miofacial Aumento del volumen de las estructuras musculares Conflicto emocional o estrés psicosocial Personalidad tipo A Periférico: trastorno miofacial Aumento del volumen de las estructuras musculares Conflicto emocional o estrés psicosocial Personalidad tipo A Central: menor umbral Defecto del sistema opioide Exceso de ON Central: menor umbral Defecto del sistema opioide Exceso de ON

Cefalea Tensional Criterios A. Episodios, o cefalea que cumpla criterios de Cefalea tensional infrecuente, frecuente o crónica y que cumpla los criterios B-D a continuación B. Cefalea que dure entre 30 minutos y 7 días C. Al menos tres de las siguientes caracteristicas: – 1. dolor bilateral – 2. característica opresiva (no pulsátil) – 3. leve o moderada intensidad – 4. no agravada por actividad física rutinaria D. Sin nausea (puede haber anorexia), vómito, foto o fonofobia E. No atribuible a otra causa The International Clasification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004: 24 supl 1

Cefalea tensional: tratamiento PrevenciónEpisodio Agudo Profilaxis Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257

Cefalea tensional: episodio agudo Analgésicos simples: paracetamol vs aspirina vs placebo Analgésicos simples vs antiinflamatorios antireumáticos: ibuprofeno o naproxeno La combinación con cafeína parece potenciar el efecto analgésico como 2 linea Lumiracoxib Tension-type headache: an update on mechanisms and treatment. Jensen R. 2000: Curr Opin Neurol 13:285±289. Chronic tension-type headache: what is new?. Fernández C. 2009; Curr Opin Neurol 22:254–261

Cefalea tensional: sobremedicación Medication-overuse headache: where are we now? Katzarava Z. Curr Opin Neurol 2007; 20:326–330 Por si misma constituye un subtipo de cefalea 1-2% de la población general AINE 42% Triptanos 20% Opioides 6% Ergot-derivados 4% MigrañaTensional Bajos recursos CoadyuvanciaProfilaxis

Fisiopatología de la Cefalea en Racimo Update on cluster headache. May A. Curr Opin Neurol 2003;16:333–340 Dolor unilateral causado por la activación de la primera rama del trigémino (oftálmica) Agregación familiar sin identificación de patrón ni penetrancia ni mutación Teoría Vascular en desuso Síntomas autonómicos por activación parasimpática via VII nervio Características circadianas: hipotálamo, melatonina y testosterona

Cefalea en racimo Criterios A. Al menos 20 episodios que cumplan los criterios B-E B. Episodios de dolor oribitario, supraorbitario o temporal unilateral de característica pulsatil o tenebrante que duren de 2 segundos a 10 minutos C. El dolor debe estar acompañado por al menos uno de los siguientes: – 1. Hiperemia conjuntival y/o lagrimeo – 2. Congestión nasal y/o rinorrea – 3. Edema en párpado D. Los episodios ocurren con una fecuencia de >1 vez al día por mas de la mitad de las veces E. Sin periodo refractario entre ataques F. Sin otra causa atribuible The International Clasification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004: 24 supl 1

Cefalea en racimo: tratamiento Oxígeno suplementario 100% (¿cámara hiperbárica?) + aplicación de triptano (SC vs Oral) Migraine – current understanding and treatment. Wood A. N Eng J Med Vol. 346, No. 4; 257 Ergoderivados Lidocaína simple 4% intranasal Profilaxis: verapamil, esteroides, amitriptilina, litio, gabapentina

Evaluación diagnóstica Cefalea Cefalea primariaSignos de alarmaCefalea secundaria Estudios complementarios SI Datos atípicos NO Headache in Clinical Practice. Silberstein SD. 1998

Cefaleas secundarias datos de alarma Una cefalea (vs cefalea recurrente) Inicio súbito (tenebrante) Inicio después de los 50 años Signos sistémicos (fiebre, mialgias, perdida ponderal) Enfermedad sistémica (Cancer, SIDA). Una cefalea (vs cefalea recurrente) Inicio súbito (tenebrante) Inicio después de los 50 años Signos sistémicos (fiebre, mialgias, perdida ponderal) Enfermedad sistémica (Cancer, SIDA). Cambio en el patrón de la cefalea – Cefalea progresiva sin períodos libres de dolor – Cambio en la frecuencia o severidad Síntomas neurológicos o hallazgos físicos anormales – Cambios cognitivos – Asimetría en la exploración. Cambio en el patrón de la cefalea – Cefalea progresiva sin períodos libres de dolor – Cambio en la frecuencia o severidad Síntomas neurológicos o hallazgos físicos anormales – Cambios cognitivos – Asimetría en la exploración.