Dr. Braulio Solano Estrada R1MI Mieloma múltiple Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisora: Dra. Micaela Martínez R4MI Dr. Braulio Solano Estrada R1MI

Caso Viñeta (1ª parte)

Caso viñeta Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 Paciente femenino originaria de las Islas Filipinas y residente de Chicago, sin antecedentes personales patológicos de importancia acude a valoración refiriendo un padecimiento actual de tres meses consistente en: fatiga, dolor corporal inespecífico y una pérdida de peso de 4.5 kg durante el mismo periodo. Niega fiebre, diaforesis y tos. La paciente no ha salido de Chicago desde hace 10 años. No es fumadora ni utiliza drogas. Sus antecedentes heredofamiliares no son relevantes

Caso viñeta Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 A la exploración física se encuentra pálida, con hipotensión ortostática y alodinia moderada a la palpación de los miembros torácicos, tórax anterior y la región lumbar. Laboratorio: Hb 8.0 VCM 89 Leucos 8,500 diferencial normal plaquetas 177,000, cuenta de reticulocitos 5.6% BUN 59 Cr 2.8 Ca 13.2 mg/dL P 3.8 mg/dL PT 7.5 g/dL Alb 4.6 g/dL PFH, EGO y Rx de tórax normales

¿Cómo abordaría usted el proceso diagnóstico de ésta paciente?

Revisión Bibliográfica

Mieloma múltiple Definición y generalidades Kyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73 Definición y generalidades Neoplasia de las células plasmáticas Destrucción ósea, insuficiencia renal, anemia e hipercalcemia ES INCURABLE MUGS – Gamopatía monoclonal de significancia indeterminada El cuadro clinico típico consiste en: Fatiga Dolor óseo Infecciones recurrentes Ocasionalmente: trastornos de la coagulación, manifestaciones neurológicas

Mieloma múltiple Epidemiología

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple Etiología Deleciones 13q14, 17p13 y las anomalías en 11q. La más frecuente es t(11;14) (q13;q32) Exposición a radiaciones y derivados del petroleo madereros, curtidores, granjeros, Sobreexpresión de los genes myc o ras Mutaciones en p53 y Rb-l Kyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73 Etiología

Mieloma múltiple Kyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple Kyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73 Cuadro clínico - Gamagrafía de valor dudoso - Uso de radiografías - Fracturas patológicas Dolor óseo(70%) Masas palpables Trastornos de la coagulación Infecciones recidivantes Def B12/folatos Megaloblástica Normo/Normo Anemia (80%) b)Glucosuria, Proteinuria a) Síndrome de Fanconi Insuficiencia renal (25%) >Proteínas plasmáticas Pseudo -hiponatremia Síndrome de hiperviscosidad Crioglubulinemia Compresión nerviosa Hipercalcemia Otros:

Mieloma múltiple Cuadro clínico

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple Cuadro clínico

Mieloma múltiple Cuadro clínico

Mieloma múltiple Diagnóstico Disfunción orgánica en relación con el mieloma (1 o más criterios) Presencia de paraproteina monoclonal en el suero o en la orina Plamocitosis monoclonal en médula ósea > 10% y/o presencia de plasmocitoma biopsiado Diagnóstico

Mieloma múltiple . Anemia (Hemoglobina menor de 10 gr/dl) o 2 gr/dl por debajo de la normalidad Creatinina mayor de 2 mg/dL Insuficiencia renal Lesiones líticas u osteoporosis . Elevación del calcio por encima de 10,5 o por encima de lo normal

Gammapatía Monoclonal de significado incierto: MGUS 1. Paraproteina monoclonal en el suero o en la orina de nivel bajo*. 2. Plamocitosis en médula ósea inferior a un 10%. 3. Calcio, hemoglobina y creatinina normales. . Ausencia de lesiones óseas demostrables por cualquier técnica . Ausencia de datos clínicos de amiloidosis *IgG < 3 g/dl ; IgA < 2 g/dl; Cadenas ligeras Kappa o Lambda en orina menor a 1 g/ 24h.

*Corresponde al estadío I-A de Durie y Salmon Mieloma Indolente Se requieren los tres criterios: 1. Paraproteína monoclonal en el suero y/o en la orina 2. Infiltración plasmática de la médula ósea y/o biopsia de plasmocitoma 3. No cumplir los criterios de GMOI, mieloma, plasmocitoma solitario de hueso o tejidos blandos *Corresponde al estadío I-A de Durie y Salmon

Plasmocitoma óseo solitario Se requieren los 3 criterios: 1. Biopsia de plasmocitoma óseo solitario: radiología convencional y resonancia magnética y/o PDG PET (si se realiza) negativas en otros lugares. Bajo componente monoclonal*. 2. Menos de un 10% de células plasmáticas en médula ósea. 3. Ausencia de disfunción orgánica alguna en relación con el mieloma. *IgG < 3,5 gr/dl ; IgA < 2gr/dl; Cadenas ligeras Kappa o Lambda en orina menor a 1 g/4h.

Mieloma múltiple Tratamiento Kyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73 Tratamiento

Mieloma múltiple Kyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple Harousseau, Moreau Autologous Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Multiple Myeloma N Engl J Med 2009;360:2645-54

Mieloma múltiple Harousseau, Moreau Autologous Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Multiple Myeloma N Engl J Med 2009;360:2645-54

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple

Mieloma múltiple Evaluación de la respuesta al tratamiento Respuesta Completa 1. Ausencia de la paraproteína monoclonal original en suero y orina por Inmunofijación por mínimo 6 semanas. La presencia de bandas oligoclonales, consecuencia de la reconstitución inmune oligoclonal, no excluye la RC Menos de un 5% de células plasmáticas en el mielograma y en biopsia ósea. Si la proteína monoclonal se mantiene sin detectarse 6 semanas, no es necesario repetir la médula ósea, excepto en pacientes con mieloma no secretor, en los que debería repetirse el mielograma con un intervalo de al menos 6 semanas para confirmar la RC. No aumento en el número o tamaño de las lesiones líticas (una fractura por aplastamiento no excluye la RC). Desaparición de los plasmocitomas de tejidos blandos

Mieloma múltiple Respuesta Parcial 1. Reducción de >50% de la paraproteína monoclonal en suero, mantenido un mínimo de 6 semanas. 2. Reducción de >90% en la excreción de cadenas ligeras en orina de 24 horas (o menos de 200 mg/24 h), mantenido un mínimo de 6 semanas. 3. En pacientes con mieloma no secretor, reducción de >50% de células plasmáticas en el mielograma o en la biopsia ósea (si se realiza B.O.), mantenido un mínimo de 6 semanas. 4. Reducción de >50% en el tamaño de los plasmocitomas de tejidos blandos (por radiología o exploración física). 5. No aumento en el número o tamaño de las lesiones líticas (una fractura por aplastamiento no excluye la respuesta). Respuesta Parcial

Mieloma múltiple Respuesta mínima 1. Reducción del 25-49% en la tasa de paraproteína monoclonal sérica, durante un mínimo de 6 semanas. 2. Reducción del 50-89% en la excreción de cadenas ligeras en orina de 24 horas (que siempre será mayor de 200 mg/24h), mantenido un mínimo de 6 semanas. 3. En pacientes con mieloma no secretor, reducción de 25-49% de células plasmáticas en el mielograma o en la biopsia ósea ( si se realiza B.O.), mantenido un mínimo de 6 semanas. 4. Reducción de 25-49% en el tamaño de los plasmocitomas de tejidos blandos (por radiología o exploración física). 5. No aumento en el número o tamaño de las lesiones líticas (una fractura por aplastamiento no excluye la respuesta).

Mieloma múltiple Kyle, Rajkumar Multiple Myeloma, N Engl J Med 2004;351:1860-73

Caso Viñeta (2ª parte)

Caso viñeta Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 Hipercalcemia BUN/Cr = 21.07 IR = 1.9 Anemia Frotis de sangre periférica – Anemia normocítica Examen pélvico y mamario normal Sangre oculta en heces negativo PTH – Baja Obstrucción urinaria bilateral Cáncer con mets óseas Mieloma Múltiple Electroforesis de proteínas urinarias Normal Mastografía bilateral Negativa TAC abdómino-pélvica Normal Rx de cráneo y pelvis

Caso viñeta Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003

Caso viñeta Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 Aspirado y biopsia de médula ósea Inmunoglubulinas séricas Se toman: Se da de alta a la paciente con opiaceos para manejo del dolor Aspirado y Biopsia de MO normales IgA, IgE, IgM – Normales Inmunoglobulinas:

Caso viñeta Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 Se toma nuevo aspirado de MO y electroforesis de proteínas Debilidad generalizada Sin déficit neurológico Dolor controlado Ca 10.2 NORMALES Gamagrama óseo con aumento en la captación en múltiples costillas, columna lumbar y torácica, esternón y ambas escápulas Examen de mamas y tiroides normal IC con cirugía oncológica

Caso viñeta Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 ¿Seguimos pensando en mieloma? Enfermedad de Gaucher Histiocitosis Mastocitosis ¿Biopsia de las lesiones?

Caso viñeta … y a la mañana siguiente… Aumento del dolor Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 … y a la mañana siguiente… Aumento del dolor Debilidad, disnea T 40ºC, estertores subescapulares crepitantes bilaterales Alodinia en cresta iliaca derecha y en porción proximal de ambos MsPs Hb 6.2 Htc Leucos 4.2 Ca 16.3 BUN 58 Cr 4.1 RxTx con infiltrados bilaterales en parche Se toman cultivos, prueba de tuberculina y PTH (sí, otra vez) Tx ceftriaxona/eritromicina/morfina/PG/Pamidronato

Caso viñeta Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 ¿Infección crónica por salmonella? ¿Micobacterias? ¿Hongos? ¿Seguimos pensando en cáncer? Mejoría inmediata de la disnea y la fiebre Tuberculina y Cx negativos Cr 2.2/Ca 10.7 PTH baja

Caso viñeta Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 IRM de columna – compresión torácica y lumbar Otra, sí, otra biopsia de MO NORMAL Dolor agudo en el brazo durante el procedimiento Biopsia de lesión en cresta iliaca

Caso viñeta Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003

Caso viñeta Manejo no quirúrgico de la fractura Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 Manejo no quirúrgico de la fractura Análisis citológico no concluyente Muestra insuficiente para análisis histoquímico ¿Tomamos otra biopsia? ¿Seguimos pensando en mieloma? ¿Y el tratamiento? ¿Cuándo?

Caso viñeta Incremento en la debilidad en MsPs Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 Incremento en la debilidad en MsPs Disminución de la fuerza de forma bilateral ROT’s normales, sin déficit sensitivo Biopsia abierta: Laminectomía, foraminectomía y biopsia de L4

Caso viñeta

Caso viñeta Mieloma no secretor

Caso viñeta Manejo Resolución de la sintomatología neurológica Reilly et al, Easy to see but hard to find, N Engl J Med 348;1 January 2, 2003 Manejo Dexametasona Cuatro ciclos de: Vincristina y doxorrubicina Resolución de la sintomatología neurológica Fx humral OK Actualmente en espera de transplante de MO

Gracias por su atención “El Primer Beso” William Adolphe Bouguereau 1873 Museo del Vaticano