Dr. Braulio Solano Estrada R1MI Asma Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Revisor: Dr. Mayolo Hernández R3MI Dr. Braulio Solano Estrada R1MI

Caso Viñeta 1ª parte

Caso viñeta Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007 Mujer de 30 años de edad, administradora, con antecedente de asma de larga evolución. Durante la infancia acudió a urgencias en repetidas ocasiones pero nunca requirió hospitalización. Después de la pubertad no presentó exacerbaciones hasta hace cinco años con disnea postesfuerzo. En ese entonces, era despertada una vez al mes debido al asma, pero nunca requirió acudir a urgencias. su médico le prescribió beclometasona, dos disparos (80 mcg por disparo) dos veces al día y albuterol como rescate.

Caso viñeta Estable los últimos 4 años con éste tratamiento Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007 Estable los últimos 4 años con éste tratamiento Espirometría: VEF1 82% del valor predicho CVF 82% del valor predicho Relación VEF1/CVF 0.82 Sólo utiliza el albuterol 2 o 3 veces a la semana como premedicación para el ejercicio No tiene síntomas nocturnos No ha acudido a visitas médicas no programadas

Caso viñeta Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007 La paciente acude a su consulta preguntándose si es posible recibir menos tratamiento para el asma Está dispuesta a tolerar algunos síntomas si con ello puede prevenir efectos secundarios

Caso viñeta Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007 Cambiar el tratamiento a beclometasona y albuterol sólo cuando la paciente presente síntomas Cambiar el tratamiento a un antagonista de receptores de leucotrienos más rescates con albuterol Cambiar el tratamiento a un corticosteroide y un β2 agonista de larga duración en un inhalador único por las mañanas, más rescates con albuterol

Revisión Bibliográfica

Asma Definición No existe una definición universalmente aceptada Mathur et al Asthma: Diagnosis and Management Med Clin N Am 90 (2006) 39–60 Definición No existe una definición universalmente aceptada Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas Puede llevar a obstrucción de la vía aérea e hiperreactividad Síntomas: Tos Sibilancias Falta de aire

Asma Balkinson Asthma Overview Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 41–60 Definición Es un diagnóstico clínico basado en un complejo sintomático de disnea episódica típicamente asociada con sibilancias, opresión torácica y tos además de evidencia fisiológica objetiva de obstrucción del flujo aéreo, misma que es variable y reversible relacionada con hiperreactividad bronquial.

Asma Epidemiología

Asma Epidemiología Problema global Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com Epidemiología Problema global 300 millones de individuos afectados Aumento en la prevalencia tanto en adultos como en niños Asociación con otros trastornos de atopia (rinitis alérgica, dermatitis alérgica) Relación con el estilo de vida occidental (urbano) 400 millones afectados en 2025

Prevalencia de Asma Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com

Prevalencia de Asma Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com

Mortalidad por Asma Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com

Mortalidad por Asma Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com

Acceso a medicamentos Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com

Acceso a medicamentos Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com

Asma Epidemiología México pertenece a la región de estudio 14 Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com Epidemiología México pertenece a la región de estudio 14 Centroamérica Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá

Asma En México Mortalidad por asma habitantes 5.6 por cada 100,000 Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com En México Mortalidad por asma 5.6 por cada 100,000 habitantes >4,000 muertes al año

Asma En México En 1997 se documentaron 120,000 casos nuevos Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com En México En 1997 se documentaron 120,000 casos nuevos Muchos asmáticos tienen a la sala de urgencias como su sitio primordial de manejo Elevados costos por hospitalización El número de hospitalizaciones ha crecido 10 veces en 40 años Nivel socioeconómico bajo y acceso limitado a los sistemas de salud son los problemas principales

Asma Fisiopatología

McKay et al Asthma N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001

Asma McKay et al Asthma N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001

McKay et al Asthma N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001

McKay et al Asthma N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001

Asma Diagnóstico Diagnóstico diferencial Pruebas de función pulmonar Monitoreo

Asma Diagnóstico diferencial No todo lo que silba es asma Tilles Differential Diagnosis of Adult Asthma Med Clin N Am 90 (2006) 61–76 Diagnóstico diferencial No todo lo que silba es asma Diagnósticos frecuentes EPOC Disfunción de cuerdas vocales

Asma Diagnóstico diferencial Causas menos comunes Tilles Differential Diagnosis of Adult Asthma Med Clin N Am 90 (2006) 61–76 Diagnóstico diferencial Causas menos comunes Asma Cardiaco TEP Obstrucción intratorácica de la vía aérea Obstrucción extratorácica de la vía aérea Fibrosis quística Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante ERGE / Broncoaspiración Neumonitis por hipersensibilidad Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Asma Diagnóstico Sindromático Mediciones de la función pulmonar Tilles Differential Diagnosis of Adult Asthma Med Clin N Am 90 (2006) 61–76 Diagnóstico Sindromático Mediciones de la función pulmonar

Asma Pruebas de función pulmonar Su utilidad reside en su objetividad GINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org Pruebas de función pulmonar Su utilidad reside en su objetividad Tienen utilidad diagnóstica y para el monitoreo Se busca un patrón obstructivo reversible Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF1) Capacidad vital forzada (CVF)

Asma Flujo espiratorio máximo Medición más práctica GINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org Flujo espiratorio máximo Medición más práctica Establece la reversibilidad Establece la variabilidad Le confiere responsabilidad al paciente Ayuda en la toma de decisiones clínicas Su uso adecuado depende de un buen entrenamiento

Asma Flujo espiratorio máximo Consideraciones: Valor previsto GINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org Flujo espiratorio máximo Consideraciones: Valor previsto Valor máximo

Asma Preguntas clave de monitoreo GINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org Preguntas clave de monitoreo ¿Se ha despertado debido a problemas con el asma? ¿Ha necesitado más medicación de lo usual? ¿Ha requerido asistir a un servicio de urgencias? ¿Su PEF ha estado por debajo de tu mejor marca? ¿Participa en sus actividades físicas cotidianas?

Asma Clasificación de la severidad

Asma Intermitente Síntomas menos de una vez por semana GINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org Intermitente Síntomas menos de una vez por semana Exacerbaciones leves y breves Síntomas nocturnos no más de dos veces al mes FEV1 o PEF ≥80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad <20%

Asma GINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org Leve Persistente Síntomas más de una vez por semana pero no diario Exacerbaciones que afectan el sueño o la actividad Síntomas nocturnos más de dos veces al mes FEV1 o PEF ≥80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad 20-30%

Asma Moderado Persistente Síntomas diario GINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org Moderado Persistente Síntomas diario Exacerbaciones que afectan el sueño o la actividad Síntomas nocturnos más de una vez a la semana FEV1 o PEF 60-80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad >30%

Asma Severo Persistente Síntomas diario Exacerbaciones frecuentes GINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org Severo Persistente Síntomas diario Exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos frecuentes Limitación de las actividades diarias FEV1 o PEF ≤60% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad >30%

Asma Manejo farmacológico

Asma Medicamentos de control Medicamentos de rescate GINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org Medicamentos de control Tomas diarias A largo plazo Control clínico Efectos antiinflamatorios Medicamentos de rescate Toma de acuerdo con los requerimientos Acción rápida Alivio de la sintomatología Reversión de la vasoconstricción

Asma Fanta Asthma: Drug therapy N Engl J Med 2009;360:1002-14

Asma Fanta Asthma: Drug therapy N Engl J Med 2009;360:1002-14

Asma Inmunoterapia Anti-IgE Omalizumab Fanta Asthma: Drug therapy N Engl J Med 2009;360:1002-14 Inmunoterapia Anti-IgE Omalizumab Se une a la zona de alta afinidad en la superficie de los basófilos Reduce los niveles circulantes de IgE en 95% Regula a la baja la concentración de receptores de alta afinidad para IgE en basófilos, monocitos y células dendríticas

Asma Omalizumab Administración subcutánea c/2 a 4 semanas Fanta Asthma: Drug therapy N Engl J Med 2009;360:1002-14 Omalizumab Administración subcutánea c/2 a 4 semanas Dosis ponderal Puede ocasionar anafilaxia Indicado como la última línea de acción farmacológica Aprobado por la FDA para adultos y niños mayores de 12 años

Asma Fanta Asthma: Drug therapy N Engl J Med 2009;360:1002-14

Asma Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007 Metas del manejo Disminuir la frecuencia de los síntomas a dos al mes o menos Disminuir la frecuencia del uso de medicamenots de rescate a no más de dos veces por semana Mantener función pulmonar normal Reducir la frecuencia de las exacerbaciones a menos de una por año Cumplir las expectativas del paciente Minimizar los efectos secundarios de los medicamentos

Caso viñeta 2ª parte

Asma Diagnóstico Asma Leve persistente VEF1 82% Sin síntomas nocturnos Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007 Diagnóstico Asma Leve persistente VEF1 82% Sin síntomas nocturnos Necesidad de medicación de rescate 2 – 3 veces por semana No ha acudido a urgencias

Asma Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007 Opción 1: beclometasona y albuterol sólo cuando la paciente presente síntomas Consideraciones Paciente con adecuado control bajo todos los parámetros Enfoque terapéutico considerado en el algoritmo de control Pertenece a un grupo de pacientes propensos a mal apego al tratamiento De acuerdo a las demandas de la paciente, utilizar sólo β2 agonistas de rescate puede ser una opción viable

Asma Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007 Opción dos: Antagonista de receptores de leucotrienos más rescates con albuterol Consideraciones Debemos tener en cuenta las metas del manejo La paciente recibe aproximadamente 100 mg de beclometasona al mes (riesgo de fracturas patológicas significativo después de 25 años – doble –) Los antagonistas de leucotrienos reducen el broncoespasmo por ejercicio sin taquifilaxia Los antagonistas de leucotrienes pueden ser una opción apropiada

Asma Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007 Opción 3: Corticosteroide y β2 agonista de larga duración en un inhalador único por las mañanas, más rescates con albuterol Consideraciones Por éste método se reduce la dosis de esteroide a menos de la mitad Hay por lo menos un estudio que apoya ésta terapia como superior al uso de antagonistas de leucotrienos Existe el temor de que la utilización de β2 agonistas de larga duración inhalados pueden aumentar el riesgo de muerte, aunque no existen datos que apoyen éste supuesto Basados en la evidencia existente, puede ser una opción viable

Gracias por su atención Christopher Reeve Superman Padeció asma durante toda su infancia