Resucitación Materna y Trauma ALSO Dr. Héctor Alfaro Dra. Angélica Martínez R3

Introducción El paro cardiaco ocurre en 1 de 30,000 embarazos. Cerca del 50% de las muertes maternas se deben a enfermedades agudas potencialmente tratables. Los médicos deben estar familiarizados con aspectos de la fisiología materna. El pronóstico fetal está directamente relacionado al bienestar de la madre.

Fisiología Cardiovascular Materna El embarazo es un estado de alto flujo y baja resistencia. Las arterias uterinas carecen de autorregulación. El lecho vascular útero-placentario funciona como un sistema pasivo, máximamente dilatado y de baja resistencia. El manejo del paro cardiopulmonar debe equilibrar la necesidad de volumen suficiente para preservar el flujo útero-placentario.

Cardiovascular Efecto Aumentado Volumen plasmático al 40-50% pero volumen de eritrocitos en sólo 20%. Gasto cardiaco en 40%. Latido cardiaco en 15-20x’. Factores de coagulación. Dextrorotación cardíaca. Efecto estrogénico sobre los receptores miocárdicos. Anemia dilucional resulta en la disminución de transportar oxígeno. Aumento en las demandas de circulación de CPR. Susceptible de tromboembolismo. Aumento en la desviación del eje izquierdo al EKG. Arritmias supraventriculares. Disminuido Presión arterial supina y retorno venoso con compresión aorto-cava. Presión arterial sanguínea en 10 a 15 mm Hg. Resistencia vascular sistémica. Presión oncótica coloidal. Presión en cuña de capilares pulmonares. Disminución del gasto cardiaco en 30%. Susceptible a insulto cardiovascular. Secuestro sanguíneo durante el arresto. Susceptible al tercer espacio. Susceptible a edema pulmonar.

Respiratorio Efecto Aumentado Frecuencia respiratoria (mediado por la progesterona). Consumo de oxígeno en un 20%. Volumen de aire corriente (mediado por progesterona). Ventilación al minuto. Angulo laríngeo. Edema faríngeo. Edema nasal. Disminuye la capacidad buffer. Disminución rápida de PaO2 en hipoxia. Alcalosis respiratoria compensada. Fracaso en la intubación. Dificultad en la intubación nasal. Disminuido Capacidad residual funcional en un 25%. PCO2 arterial. Bicarbonato sérico. Alcalosis respiratoria.

Gastrointestinal Efectos Aumentado Compartamentaliza- ción intestinal. Susceptible de penetración de daño. Disminuido Peristalsis, motilidad gástrica. Tono del esfínter gastroesofágico. Aspiración de contenido gástrico. Utero-placentario Flujo útero-placentario en el 30% del output cardiaco. Compresión aorto-cava. Elevación del diafragma en 4 a 7 cm. Secuestro de sangre en CPR. Disminución del output cardiaco en 30%. Autorregulación de la presión sanguínea. Perfusión uterina disminuye con caída de presión arterial materna. Mamas Pared torácica realiza hipertrofia. Incrementa la fuerza de compresión en CPR.

Cardiovascular Las mujeres embarazadas con hemorragia pueden perder entre 1200 y 1500 mL de su volumen, antes de presentar signos de hipovolemia. La reposición de fluidos es especialmente importante en el embarazo. Durante el embarazo el útero recibe del 20-30% del GC, además de que este causa compresión aorto-cava.

Cardiovascular Los estrógenos incrementan la excitabilidad de las fibras musculares uterinas y se ha sugerido un efecto similar en la excitabilidad cardiaca. Aumentan el número de receptores alfa-adrenérgicos del miocardio. Aumentan la propensión a las arritmias supraventriculares.

Respiratorio La progesterona aumenta el volumen del aire corriente y la frecuencia respiratoria. La hiperventilación con la disminución de CO2, resulta en una alcalosis respiratoria compensada. La apnea materna está asociada con una disminución rápida del pH arterial y la PaO2. Disminuye la capacidad buffer: hipoventilación + hipoxia.

Etiología del Paro Cardiaco Situación Clínica Complicaciones que pueden causar paro cardiaco Hipertensión inducida por la gestación. Convulsiones, edema cerebral, disminución de la función hepática y renal, eclampsia repentina, CID, HELLP, accidente cerebrovascular. Embolia: LA trombótico, aire, grasa. Trombosis venosa profunda, hipoxemia, paro respiratorio, CID. Hemorragia,desprendimiento ruptura previa. Hipovolemia, hipotensión, hipoxemia, émbolo, CID, infarto de tejido, atonía. Terapia tocolítica. Arritmias, hipermagnesemia, hipoxia, paro respiratorio, edema pulmonar, hipokalemia, hipotensión. Cirugía, trauma, homicidio, suicidio. Hemorragia, hipovolemia, hipoxemia, embolia venosa. Polihidramnios. Desprendimiento, hemorragia, embolia de LA con ruptura de membranas, sobredistensión uterina, rotura uterina. Cirugía uterina previa. Rotura uterina, hemorragia, placenta acreta, increta, percreta. Infección. Septicemia, shock séptico, hipovolemia, hipotensión, embolia pulmonar, paro respiratorio, corioamnioitis.

Maniobras de Resucitación CPR Las maniobras de resucitación cardiopulmonar iniciales se conocen como el ABCD primario. A: Vía aérea. B: Ventilación. C: Circulación. D: Desfibrilación.

Algoritmo Detallado de ECC Persona Colapsa Posible Paro Cardiaco Evalúe respuesta Inicie estudio de ABC Primario. Inicie algoritmo BLS Active el sistema de respuesta de emergencia. Pida desfibrilador. A (vía aérea). B (dar dos respiraciones lentas). C (evalúe pulso, si no hay, iniciar compresiones toráxicas). D (use el desfibrilador de ser necesario). Continuar CPR y evaluar ritmo

Maniobras de Resucitación CPR Durante el CPR hay que considerar causas que son potencialmente reversibles: Hipovolemia Hidrogeniones Hipotermia Hipoxia Hipo-Hiperkalemia Tamponade Trombosis coronaria Tensión (neumotórax) Trombosis pulmonar Tabletas

Modificaciones de la CPR en el Embarazo Acción Racional Soporte básico para la vida. Desplazamiento manual del útero o inclinación lateral izquierda en 25 a 30 grados. Disminución de la compresión aorto-cava. Aumento de la fuerza compresiva de la pared torácica. Disminución de los movimientos de la pared torácica con hipertrofia de mama y elevación diafragmática. Use presión en el cricoides, si hay asistencia disponible. Disminución de la aspiración gástrica. Maniobra de Heimlich (categoría C). El tamaño uterino desplaza al diafragma. Soporte cardiaco (ACLS). Intubación traqueal precoz, use mango corto de laringoscopio y tubo endotraqueal pequeño. Dificultad en la ventilación con edema faríngeo, hipertrofia de mama, elevación diafragmática. Parto por cesárea perimortem a los 4 min. Considere otras etiologías, ej. Toxicidad al magnesio. Terapia Tocolítica.

Cesárea Perimortem La cesárea perimortem está indicada cuando: Personal con destrezas y equipo apropiados están comprometidos para realizar el procedimiento. La madre no logra responder con un retorno espontáneo de la circulación dentro de los 4 minutos. Existe potencial para viabilidad fetal. Personal e instalaciones están disponibles para cuidar a la madre y al producto.

Trauma El trauma complica 1 de 12 embarazos. La lesión en cabeza y shock hemorrágico causan más del 85% de las muertes por trauma materno. Las causas más comunes de trauma durante el embarazo son: Accidentes automovilísticos 42%. Caídas 34%. Asalto directo en el abdomen 18%. Otras causas 6%.

Anatomía y Fisiología relacionada al Trauma Durante el primer trimestre: El útero se encuentra bien protegido por la cintura pélvica. Durante el segundo trimestre: El LA abundante protege al feto. Durante el tercer trimestre: La pared uterina ya delgada y el útero prominente es objeto de golpes, penetración o ruptura potenciales.

Gastrointestinal Durante la gestación el tiempo de vaciamiento gástrico es prolongado. Siempre hay que considerar que está lleno y se debe considerar la colocación de SNG. Los signos de irritación peritoneal (distensión, dolor, rebote, resistencia, rigidez) pueden ser menos evidentes durante el embarazo.

Urinario El flujo sanguíneo renal y la tasa de FG aumentan en la gestación. La urea y el BUN y los niveles de creatinina sérica están disminuidos. La glucosuria es cómun, así como la hidronefrosis unilateral o bilateral con dilatación ureteral.

Trauma Menor La gestante que experimenta un trauma más allá de la 20 semanas debe ser monitorizada por un mínimo de 4 hrs (Categoría B). Se debe hacer el examen de Kleihauer Betke para detectar transfusión materno-fetal más allá de las 11 semanas. La presencia de contracciones uterinas y de glóbulos rojos fetales en la circulación materna, son indicadores de riesgo fetal.

Protocolo de manejo en trauma menor Estudio Primario materno y fetal. Laboratorio: tipo de sangre y Rh, hematocrito, Test de KB, estudios de coagulación. Considere ultrasonido obstétrico. Si tiene más de 20 semanas, monitoree por contracciones. Si tiene menos de 3 contracciones por hora, monitoree por 4hrs y luego alta. Si tiene entre 3-7 contracciones por hora, monitoree por 24 hrs y luego alta. Criterios de alta: Resolución de las contracciones. Trazado de latidos cardiacos fetales no preocupantes o normales. Membranas íntegras. Ausencia de sensibilidad uterina. Ausencia de sangrado vaginal. Todas las pacientes Rh negativas, recibirán dosis completa de inmunoglobulina (más si lo indica el KB)

Trauma Mayor La principal prioridad es la evaluación y el tratamiento de la madre. El diagnóstico y manejo del embarazo que ha experimentado un trauma mayor no difiere del cuidado de una paciente no gestante. Estudio primario materno (ABCD) – categoría C. Oxígeno complementario, soporte ventilatorio, soporte de fluidos, reposición de sangre.

Trauma Mayor El estudio fetal primario prosigue después de la evaluación inicial y la estabilización de la madre. Los principales detalles diagnósticos son: Viabilidad y bienestar fetal. Probabilidad de lesión fetal y transfusión feto-materna. Edad gestacional. Desprendimiento. Trabajo de parto pretérmino. RPM y ruptura uterina.

Estudio Fetal Primario Altura Uterina Actividad Uterina Patrón de latidos cardiacos fetales y movimientos Evaluación por sangrado vaginal Evaluación por ruptura de membranas Evaluación del cérvix por dilatación y borramiento El estudio secundario materno no es diferente al realizado a las pacientes no gestantes. La indicación de estudio de rayos X se puede realizar sin preocupación por lesión al feto, ya que el beneficio diagnóstico pesa más que cualquier riesgo téorico al feto.

Estudio secundario Materno El estudio secundario materno incluye: Rayos X. Ultrasonido. Aspirado Peritoneal Diagnóstico. Presión venosa central. Gasto urinario. Laboratorio: Bicarbonato sérico. Kleihauer Betke. Factores de Coagulación.