Dra. Malena Morales Lara Ipas Junio 2013 Lima-Perú Evidencias del abordaje integral de salud sexual y reproductiva, retos para la política PUBLICA Dra. Malena Morales Lara Ipas Junio 2013 Lima-Perú

LOS AVANCES : Inclusión en sistemas de salud el enfoque comunitario e intercultural(agentes tradicionales) Programas de vigilancia epidemiológica de las mujeres en edad reproductiva Mejora de la atención en zonas rurales aisladas Aumentado la cantidad de controles prenatales Bonos La pobreza extrema está disminuyendo en todas las regiones Se ha reducido la cantidad de personas sin acceso al agua potable Se ha mejorado la paridad en enseñanza primaria entre niñas y niños Aumentó el acceso al tratamiento para las personas con VIH la consolidaciónde los sistemas de salud con enfoque comunitario e intercultural El fortalecimiento de los programas de vigilancia epidemiológica de las mujeres en edad reproductiva la mejora de la atención en zonas rurales aisladas a través de la conformación de comitéscomunitarios de emergencias obstétricas y el funcionamiento de casas Para la atención delas comunidades indígenas se han adecuado interculturalmente los pro-

AVANCES

ODM 5: MORTALIDAD MATERNA La tasa de mortalidad materna es un indicador representativo del desarrollo económico, social, educacional y sanitario de un país. Indicador clave que devela la inequidad en salud principalmente de las mujeres. OMS informa que las principales causas de MM son: hemorragias (25%) infecciones(15%) abortos inseguros (13%) eclampsia (12% trabajo de parto obstruido (8%) T Todas estas causas son PREVENIBLES y tienen tratamientos eficaces. Los compromisos adoptados en El Cairo señalan que: Para el 2015 todos los países establecerían políticas integrales en SSR que incluyeran: acceso a anticoncepción; cuidados de salud sexual y salud reproductiva y reconocimiento de la educación sexual integral como un derecho que debe estar disponible para todos y todas. Avance en tratados internacionales Estos avances incluyen definiciones más amplias e integrales de SSR basadas en acuerdos internacionales. Se aborda la salud como responsabilidad el Estado, así como los derechos sexuales y reproductivos de adolescentes y jóvenes, personas de la tercera edad, gays, lesbianas, y la inclusión de los hombres en la reproducción. Avance en las normativas de mejora de la salud de los pueblos indígenas América Latina ha registrado avances significativos en las legislaciones nacionales referidas a la salud de los pueblos indígenas, sobre todo en los últimos cinco años. De 16 países examinados, 13 tienen algún tipo de normativa específica sobre salud y pueblos (o poblaciones) indígenas: la Argentina, el Estado Plurinacional de Bolivia, el Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, el Ecuador, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, el Perú y la República Bolivariana de Venezuela (CEPAL, 2007). Se observa una amplia gama de situaciones, que van desde el reconocimiento del derecho a la salud como bien individual, mencionando a las poblaciones indígenas como grupos prioritarios, hasta una legislación que reconoce y promueve los derechos colectivos—medicinas tradicionales, participación y autonomía—. Este panorama responde, principalmente, a las demandas y reivindicaciones que han realizado los pueblos indígenas respecto a la accesibilidad, la equidad, la oportunidad y la integralidad de las prestaciones de salud, con pertinencia cultural. Sin embargo, esta legislación aún es insuficiente para el real ejercicio de sus derechos en este ámbito. Tendencia a reducir la propagación del VIH/Sida como resultado de la expansión del acceso a la terapia antirretroviral. El Brasil ha alcanzado logros excepcionales, y la Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba, México, Panamá, el Uruguay y la República Bolivariana de Venezuela son países con un acceso considerablemente alto al tratamiento (UNFPA, 2007a). El reto de ampliar este acceso se plantea para los países más pobres de Centroamérica y la región andina sur. Profundizar el compromiso político y su expresión en recursos financieros es una condición necesaria para lograr esa ampliación. Disminución de la brecha de acceso a métodos anticonceptivos en la mayoría de los países. De acuerdo al informe conjunto del CELADE - División de Población de la CEPAL y el UNFPA —Grado de avance de las metas de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo relacionadas a la salud en América Latina y el Caribe—, “todos los países con datos disponibles, excepto Guatemala y Haití, estarían acortando la brecha entre zonas urbanas y rurales. Seis de ellos alcanzarían la reducción del 50%, tal como sugiere la meta. Ellos son Nicaragua, Perú, Honduras, Brasil, República Dominicana y Ecuador” (véase el gráfico 11). Considerando la distancia entre las mujeres unidas según su nivel educativo, “todos los países examinados, excepto Haití, estarían reduciendo la brecha. Nicaragua, Paraguay, Perú y República Dominicana habrían alcanzado la meta al año 2000, mientras que Bolivia, Colombia y Guatemala, no habrían alcanzado la meta de la reducción del 50%”. Se observan diferencias importantes en la prevalencia del uso de anticonceptivos entre la población indígena y la no indígena en los países con información disponible (véase el gráfico 12), pero que “no deben interpretarse totalmente como un acceso inequitativo a la salud sexual y reproductiva”, sino que también responden a especificidades culturales (CEPAL/CELADE-UNFPA, 2009). Las cifras de muerte y morbilidad maternas, es decir, aquellas que ocurren en la etapa de embarazo, parto y puerperio, incluyendo los abortos inseguros, constituyen uno de los indicadores más claros de la inequidad en salud que afecta a las mujeres más pobres y con menor acceso a servicios de salud

Datos para reflexionar Población Total Porcentaje de mujeres Mujeres en Edad Fértil Bolivia 10.389.913 50.07 % 24.2% Colombia 46.927.125 51.4 % 23% Ecuador 15.223.680 49.54 % 24.9% Perú 29.549.517 50.09% 26.2%

Mortalidad Materna x Aborto Algunos Indicadores Bolivia Perú Ecuador Colombia Razón de Mortalidad Materna (por c/100.000 nacidos vivos) 310 230 98 67 130 110 104 85 El aborto como causa de MM 3era causa 3era causa 2da 3ra PORCENTAJE 17.50% 15.10% 18% 0.08% Demanda insatisfecha de Planificación Familiar 20.% 17% 14% 12% Colombia -; DANE ; Perú INE y ENDES; Ecuador; INE

Nudo más crítico: el aborto inseguro Según la OMS la proporción de muertes maternas que resulta de abortos inseguros en la región supera la de Asia y África A pesar de que algunos países han liberalizado sus leyes, el aborto continúa estando sumamente restringido. De los 4.4 millones de abortos realizados en la región (AL y el Caribe) en 2008, el 95% fueron inseguros.(Guttmacher) Tasas de Aborto inseguro en América del Sur – 33 abortos p/c 1000 mujeres

Nudo más crítico: el aborto inseguro   Vida Salud Rapto V. I. Malform, fetales R.E.S. A.P. Argentina x Bolivia Brasil Chile Colombia  X  x Ecuador Guyana Paraguay Perú Suriname Uruguay Venezuela Bolivia Riesgo para la salud o vida de la mujer Violación, Incesto, Estupro Rapto no seguido de matrimonio Perú Para preservar la salud física y para salvar la vida de la mujer Ecuador La vida o la salud de las mujeres corren peligro El embarazo es producto de una violación o estupro a una mujer idiota o demente. Colombia Riesgo para la vida o la salud de la mujer en sus dimensiones física, mental o social. Violación, Incesto o inseminación artificial no consentida Malformaciones fetales incompatibles con la vida extrauterina. América Latina es uno de los continentes donde mayores restricciones legales existen, por lo tanto las probabilidades de someterse a un aborto inseguro es mayor.

La CRIMINALIZACION DEL ABORTO: La “criminalización” es la aplicación de sanciones que castigan alguna acción u omisión considerada como delito. En el Código Penal, la práctica del aborto continúa siendo criminalizada. Provoca que el aborto en condiciones de riesgo siga siendo un problema de salud pública y las leyes restrictivas no disminuyen su práctica. Vulnera flagrantemente el derecho a la equidad y no discriminación de las mujeres ya que restringe el derecho de la autonomía reproductiva cuando penalizan el aborto. Obliga a la mujer a decidir entre acudir a un sistema de salud donde puede ser denunciada e ir a la cárcel o poner en peligro su vida con un aborto en condiciones inseguras en forma clandestina. Pero el aborto es también un grave problema de inequidad de acceso a servicios de salud reproductiva de calidad. Y esta discriminación por acceso diferencial a la atención en salud contraviene el derecho a la salud reproductiva de las personas que, de acuerdo a la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (El Cairo, 1994), abarca ciertos derechos humanos aprobados por consenso por la gran mayoría de los países del mundo, entre ellos el Perú.

La criminalización del aborto: La condición de clandestinidad arroja, a cientos de miles de mujeres al año, a la exposición de su salud o a la muerte Obliga al personal de salud a faltar al secreto profesional y romper la confidencialidad. Provoca tratos crueles, inhumanos y degradantes por parte de los sistemas de salud y judicial Afecta el derecho a la salud reproductiva y el derecho a la vida. Pero el aborto es también un grave problema de inequidad de acceso a servicios.  Provoca la autoincriminación. Provoca que no se conozca la magnitud del aborto. Con el propósito de contribuir a diseñar estrategias y políticas que apunten a una solución del problema, permanentemente se realizan mediciones de la magnitud del aborto. Ciertamente, esta es una tarea difícil, porque siendo el aborto castigado por la ley, permanece oculto y esquivo de las estadísticas oficiales y a buen recaudo del ojo público. Solo se sabe de su ocurrencia cuando los medios publican noticias dramáticas que incluyen una muerte o una detención policial y escandalosas, o cuando se visita los establecimientos de salud y se toma contacto con las protagonistas.

Consecuencias de la criminalización del aborto: casos reales Bolivia: Mujer indígena y dos mujeres policías Perú: Adolescentes Colombia: Mujer adulta Ecuador: Sin información En Bolivia, la situación es muy alarmante. Como muestra de ello, queremos relatar brevemente la situación de una mujer indígena de 26 años de edad, madre de una hija en situación de extrema vulnerabilidad socio-económica. En el año 2011, quedó embarazada producto de una violación sexual, y se vio obligada a recurrir a las prácticas clandestinas para interrumpir su embarazo, no obstante que en Bolivia el aborto es impune en casos de violación, Practicado el procedimiento, tuvo que demandar los servicios de urgencia del hospital público Percy Boland de la ciudad de Santa Cruz. Una vez que ingresó, fue sometida a custodia policial al informar al personal de salud que la causa de la hemorragia e infección que sufría era producto de un aborto. Esta custodia policial llegó al extremo de esposarla en los barrotes de la cama, durante las dos semanas que estuvo hospitaliza y ser sometida a la vigilancia permanente de dos custodios en la puerta de su habitación. Una vez recuperada fue trasladada a la Carcel en la ciudad de Santa Cruz y se le imputó el delito de aborto en calidad de autora.   Estuvo detenida preventivamente por el lapso de 8 meses y se vio obligada a declararse culpable por el delito de aborto para acceder a un procedimiento abreviado, en el cual tuvo que aceptar la condena de dos años Asimismo, en Bolivia también encontramos el caso de dos mujeres estudiantes de la Academia de Policias, que fueron expulsadas de la institución por haberse sometido a un aborto. Denunciaron el trato degradante al que fueron sometidas para la comprobación de sus embarazos y posterior aborto, al ser conducidas, en contra de su voluntad, por el Comandante del Batallón de Cadetes a la Clínica Policial para ser sometidas a revisiones y exámenes ginecológicos vejatorios. Posteriormente, al haberse evidenciado que se habían practicado un aborto fueron arrestadas en condiciones de aislamiento e incomunicación, bajo la vigilancia de dos centinelas. El fiscal que persiguió este caso, dispuso el secuestro de sus fichas medicas y ordeno el levantamiento del secreto medico, violando el derecho ala intimidad . PERU En el caso de K.L., una niña de 17 años se le negó un aborto terapéutico apesar del diagnóstico del feto como anencefálico, una condición incompatible con la vida. K.L. tenía 17 años de edad cuando los médicos le informaron que llevaba un feto anencefálico que moriría al nacer. Dado que en Perú, su país, el aborto bajo tales circunstancias está permitido, K.L. solicitó el procedimiento. Sin embargo, y a pesar del grave riesgo que un embarazo de este tipo representaba para su salud física y mental, su solicitud fue denegada, obligándosele a llevar la gestación a término e incluso a amamantar al bebé durante cuatro días hasta que murió de muerte natural. Todo este duro trance le hizo caer en una profunda depresión. En el caso L.C., una niña de 13 años también se le negó un aborto legal que era necesario para salvar su salud, y ahora es tetrapléjica. Su embarazo era resultado de una violación sexual. Nuestra carta sombra discute ambos casos y pide la implementación de las recomendaciones realizadas en cada decisión. COLOMBIA: Women’s Link Worldwide, una ONG sobre temas legales de mujeres, tomó este caso en nombre de Martha Solay, quien estaba embarazada de dos meses cuando fue diagnosticada de cáncer. Las leyes colombianas prohibían a los médicos practicar un aborto para someter a la madre a un tratamiento con quimioterapia para salvarle la vida. El Tribunal declaró que dicha prohibición violaba los derechos fundamentales de las mujeres y afirmó que en algunos casos las mujeres debían poder acceder a un aborto. Martha Solay González, era una mujer de 37 años de edad y madre de cuatro hijas, murió en Pereira a causa de un cáncer que no pudo tratar a tiempo por no poder interrumpir un embarazo para salvar su propia vida. La Sentencia de la Corte Constitucional de mayo de 2006 que despenalizó el aborto en Colombia, le llegó tarde. De manera inesperada en el año 2005, Martha quedo embarazada, pese a que se había practicado una ligadura de trompas, la noticia llego acompañada por un cáncer de cuello uterino, que le detectaron a la cuarta semana de gestación. Entonces, Martha solicitó a su prestador de salud, una interrupción de su embarazo, para poderse practicar una quimioterapia, que era la única opción para salvar su vida, y aunque su vida corría peligró, el procedimiento, en aquel entonces ilegal, le fue negado. Finalmente la cuarta hija de Martha nació y aunque ya era tarde para combatir la enfermedad que padecía, Martha siguió luchando para que su caso no se repitiera. ECUADOR

retos PARA LAS POLITICAS PUBLICAS Mejorar la salud materna implica invertir en estrategias que lleven a conformar sociedades sensibilizadas hacia la equidad de género y el respeto a los derechos humanos. Promover la despenalización del aborto. Cuando la ley es menos restrictiva o está despenalizada, la implementación de los servicios aún constituye un enorme reto. Buscar vías para el acceso a un aborto seguro eliminando las barreras. Contar con políticas de educación sexual. Programas que impulsen el uso de métodos anticonceptivos y prevenir los embarazos no deseados. Promover progresos en la reglamentación, el monitoreo y la asignación de recursos para hacer efectivas las leyes promulgadas. Lo que no es conveniente es caer en posturas extremas que desatienden la realidad social y que limitan los derechos de la mujer. Lo que la ciudad y el país requieren es un convenio en beneficio de la población. En una democracia, el beneficio común debe estar por encima de los intereses sectarios o de grupos. Vivamos nuestra democracia y trabajemos por fortalecerla". acentuándose así el marcado alejamiento que existe entre el sistema normativo y la realidad social. Como sucede también en los demás países, el elevado número de abortos clandestinos que se practican hacen de las normas sancionadoras del aborto un puro símbolo que se aplica de manera aislada a alguna mujer y/o participante que "por puro accidente" tiene la "desgracia de caer en las redes de la Administración de Justicia"[11]. Sobre el particular, es de considerar las transformaciones pr USO OPORTUNO Y ADECUADO DE LA PFoduciEl uso oportuno y adecuado de éstos impide los embarazos no queridos y permite a muchas mujeres desarrollar una actividad sexual normal y sin angustias, a la cual tienen también derecho. Una política racional en este dominio tiene el efecto positivo de evitar o restringir el número de embarazos no deseados y, por ende, impedir la futura realización de abortos clandestinos.

Retos Los sistemas de salud cumplan con las normativas y políticas públicas y realicen acciones de prevención como la APA. La sociedad en general debe estar consciente de la necesidad que la mujer tome decisiones libres y autónomas para el desarrollo de un país. Eliminar las barreras se expresan en procedimientos administrativos que van más allá del espíritu de las leyes, en el uso inadecuado de derechos como la objeción de conciencia. La descriminalización del aborto se funda en el concepto “bien jurídico, disponibilidad, consentimiento, autonomía de la voluntad, dignidad, libertades, y libre desarrollo de la personalidad; y además de los argumentos del Derecho Internacional de los Derechos Humanos”. Las barreras se expresan en procedimientos administrativos que van más allá del espíritu de las leyes, en el uso inadecuado de derechos como la objeción de conciencia, así como en la poca comprensión que aún prevalece en muchos profesionales de salud respecto al aborto y la enorme injusticia que significa para las mujeres el aborto inseguro. También se incluye dentro de las barreras las limitadas opciones técnicas y procedimientos que se ofrecen a las mujeres para interrumpir un embarazo de manera segura; opciones que desconocen todas las recomendaciones realizadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Iniciativa FIGO y la Flasog para reducir la cifras de morbimortalidad materna y mejorar la calidad de la atención a través del trato humanizado y el respeto de los derechos de las usuarias. Todas estas condiciones redundan en la situación de marginación e inequidad que

Continuamos……. Gracias….