ANSIOLITICOS E HIPNOPTICOS Dr. FREDDY VASQUEZ G. 2004 U.P.C.H.

EN EL ALIVIO A CORTO PLAZO DE LA ANSIEDAD SEVERA LAS BENZODIAZEPINAS INDICADAS EN EL ALIVIO A CORTO PLAZO DE LA ANSIEDAD SEVERA PUEDEN ACOMPAÑAR A OTROS MÉTODOS: PSICOTERAPIA, RELAJACIÓN, ETC.

BENZODIAZEPINAS INDICACIONES TRASTORNOS ANSIEDAD T. PANICO FOBIA SOCIAL T. ADAPTACIÓN CON ANSIEDAD ABSTINENCIA ALCOHOL BENZODIAZEPINAS INDICACIONES TRASTORNOS TRANSITORIOS DEL SUEÑO JET LAG CAMBIO HORARIO COADYUVANTES PSICOSIS AGUDA EPISODIO MANIACO EPILEPSIA AKATISIA PARASOMNIAS SONAMBULISMO TERROR NOCTURNO

EFECTOS TERAPEUTICOS DE LAS BENZODIAZEPINAS ATAQUES DE PANICO ANSIEDAD GENERALIZADA ESTADOS ANSIOSOS ANSIOLITICO SEDANTE SEDACIÓN/ PROCEDIMIENTOS/ URG. INDUCCIÓN AL SUEÑO ABSTINENCIA ALCOHÓLICA ANTICONVULSIVANTES CRISIS CONVULSIVAS MIORELAJANTE TENSIÓN / ESPASMO MUSCULAR HTA. MODERADA, ANGINA SIND. COLON IRRITABLE, ETC. ANTIESTRES   KAPLAN & SADOCK, 2001

BENZODIAZEPINAS FARMACOCINÉTICA ACCIÓN TERAPÉUTICA  RAPIDEZ ABSORCIÓN     VIA DE ABSORCIÓN  GASTRO INTESTINAL  ACCIÓN TERAPÉUTICA  RAPIDEZ ABSORCIÓN  METABOLISMO  PRINCIPALMENTE HEPÁTICO METABOLITOS   VIDA MEDIA   DURACIÓN EFECTO TERAPÉUTICO

FARMACODINÁMICA MECANISMO DE ACCIÓN BENZODIAZEPINA ZOPICLONA ZOLPIDEM RECEPTOR GABAA – BENZODIAZEPINA – Canal Cloro  1 2 3 ZOLPIDEM

MODELO SIMPLIFICADO DEL RECEPTOR BENZODIACEPINICO BDZ GABA CANAL CLORURO Cl - Doble capa lipídica BERGMAN SA; 1996

1 Hidroximetildiazepam BENZODIAZEPINAS PRODUCTO EQUIVALENCIA APROXIMADA PRESENTACION RAPIDEZ ABSORCION   METABOLITOS ALPRAZOLAM 0.25 mg. 0.25 / 0-50 / 1 mg.   Mediana  y 4 Hidroxialprazolam BROMAZEPAM 2 mg. 3 / 6 / 12 mg.   Mediana Hidroxibromazepam CLONAZEPAM 0.5 mg 0.5 / 2 mg. Gotas (1 gota = 0.1mg)   Rápida Ninguno DIAZEPAM 5 mg. 2 mg. / 5 mg. / 10 mg. Amp. 10 mg. Soluc. 3 gotas = 1 mg.   Rápida Desmetildiazepam FLUNITRAZEPAM 0.33 mg 1 mg.   Rápida Norflunitrazepam LORAZEPAM 1 mg. 1 mg. / 2 mg. VO Idem VSL / Amp.   Mediana Ninguno MIDAZOLAM 1.25 mg. 5 – 10 – 15 mg. Amp.   Rápida 1 Hidroximetildiazepam TRIAZOLAM 0.1 mg 1 mg. / 2 mg. Rápida Ninguno

VIDA MEDIA DE ELIMINACIÓN DE ALGUNAS BENZODIAZEPINAS DURACION DENOMINACIÓN t ½ (horas) t ½ metab. Ultra Corta Triazolam 2.3 3.9 Midazolam 2 1 Corta Bromazepam 11.9 ? Lorazepam 12 - Alprazolam 11-16 11-15 Prolongada Diazepam 42 30-210 Flunitrazepam 9-31 31

BENZODIAZEPINAS 0.25 – 6 3 – 12 1 – 6 0.5 – 10 30 2 – 60 20 – 80 U OTROS POSOLOGÍA mg/día SEDACIÓN RIESGO DEPENDENCIA ACCION CORTA ALPRAZOLAM BROMAZEPAM LORAZEPAM   ACCION LARGA CLONAZEPAM KETAZOLAM DIAZEPAM BLOQUEADORES BETA PROPRANOLOL OTROS ANSIOLITICOS BUSPIRONA   0.25 – 6 3 – 12 1 – 6 0.5 – 10 30 2 – 60 20 – 80 2 – 30 mg.                 - KAPLAN & SADOCK 2001 – S. BAZIRE 2002

EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS BENZODIAZEPINAS SEDANTE SOMNOLENCIA DIURNA, PROBL. DE CONCENTRACIÓN PSICOMOTOR ENLENTECIMIENTO ACCIDENTES / CHOQUES COMPORTAMENTAL AGITACIÓN (REACCION PARADOJICA) DEPRESIÓN AMNESICO TENDENCIA A AMNESIA ANTEROGRADA EMPEORA APNEA DEL SUEÑO Y OTROS PROBLEMAS PULMONARES OBST. DEPRESIÓN RESPIRATORIA RESPUESTA AL C02 SINDROME DE ABSTINENCIA ANSIEDAD, INSOMNIO, HIPERSENSIB. A LA LUZ, TAQUICARDIA REACCION ALERGICA RARA

DURACION DEL TRATAMIENTO MODALIDAD DE SUSPENSION TTO. FACTORES RELACIONADOS CON LA APARICIÓN DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA POR BENZODIACEPINAS TIPO DE PRODUCTO DURACION DEL TRATAMIENTO DOSIS ELEVADAS  RIESGO POSOLOGIA MAS FRECUENTE T. DE PANICO MODALIDAD DE SUSPENSION TTO. LA SUSPENSIÓN ABRUPTA  RIESGO DE SX SEVEROS ESPECIALMENTE CONVULSIONES DIAGNOSTICO POTENTE, VIDA MEDIA CORTA EJ. TRIAZOLAM. LORAZEPAM RIESGO  CON EL TIEMPO RASGOS PASIVO/DEPENDIENTES, CON ASPECTOS HISTRIONICOS Y DE SOMATIZACION PERSONALIDAD

EDAD AVANZADA APNEA DEL SUEÑO RONQUIDO DEPRESIÓN USAR DOSIS MENORES DEPENDIENTES AL OH Y DROGAS > POTENCIAL ABUSO PUEDEN AUMENTAR LA FRECUENCIA O DURACIÓN DEL APNEA APNEA DEL SUEÑO EXCLUIR APNEA DEL SUEÑO ENTREVISTAR A LA PAREJA RONQUIDO DEPRESIÓN EVALUAR POTENCIAL SUICIDA TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS

PRINCIPALES INTERACCIONES DE BENZODIAZEPINAS POTENCIAN A TODOS LOS SEDANTES AD/ ANTIPSICOT- NARCOTICOS OH PRINCIPALES INTERACCIONES DE BENZODIAZEPINAS ANTICONCEPTIVOS CIMETIDINA PROPRANOLOL ISONIACIDA  TASA PLASMÁTICA EJ. DIAZEPAM TABACO ALCOHOL CRÓNICO CARBAMAZEPINA FENITOINA  TASA PLASMÁTICA

DESREALIZACIÓN/ DESPERSONALIZACION PERCEPCIÓN Auditiva Etc.  CONCENTRACIÓN ANSIEDAD CEFALEA IRRITABILIDAD SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA POR BENZODIAZEPINAS MIALGIAS DISFORIA TREMOR NAUSEAS/VÉRTIGOS INSOMNIO DESREALIZACIÓN/ DESPERSONALIZACION ALTERACIÓN Visual PERCEPCIÓN Auditiva Etc. FATIGA

BENZODIAZEPINAS CONTRAINDICACIONES DEPRESIÓN MIASTENIA RESPIRATORIA GRAVIS POSIBLES EFECTOS TERATOGENICOS BENZODIAZEPINAS CONTRAINDICACIONES EXCRETADAS POR LECHE MATERNA HIPERSENSIBILIDAD CONOCIDA

BENZODIAZEPINAS, EMBARAZO Y LACTANCIA Las BDZ pueden causar lesiones fetales en gestantes el I Trimestre del embarazo. Dosis bajas repetidas en II y III Trimestre: Escasa probabilidad. En neonatos de madres que recibieron BDZ: Apnea, falla respiratoria, hipotonia, Sind. Abstinencia.  Considerar BDZ vida ½ corta o sin metabolitos.

LAS BENZODIAZEPINAS SON UTILES EN EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD, PERO SE ACONSEJA:   PLAZOS CORTOS (4 SEMANAS)   CURSO INTERMITENTE   CHEQUEAR SOBREDOSIS Y COMBINACIÓN CON ALCOHOL U OTROS. USAR ANTIDEPRESIVOS EN CUADROS MIXTOS EVITAR USO EN TRASTORNOS PERSONALIDAD. INFORMAR SOBRE EL RIESGO DE DEPENDENCIA

OTROS ANSIOLÍTICOS Sudoración Tremor Rubor Hiperventilación BUSPIRONA No – Benzodiazepina No Adictiva Acción Sedante Hipnótica Miorelajante Anticonvulsiva r 5-HT 1A BETA BLOQUEADORES Taquicardia Sudoración Tremor Rubor Hiperventilación OTROS ANSIOLÍTICOS HIDROXYZINA Antihistamínico Potencialmente Dependiente KAVAPIRONA No causa dependencia 50-100 mg.

HIDROXICINA Depresión SNC Antihistamínico, anticolinérgico Antagonista de r H1 de Histamina Depresión SNC Antihistamínico, anticolinérgico Antiespasmódico y anestésico local Estudios de tratamiento TAG 25 – 400 mg/d

MEDICAMENTOS CON EFECTO ANSIOLITICO NASSA MIRTAZAPINA ANTIPSICOTICOS CLORPROMAZINA HALOPERIDOL TIORIDAZINA VENLAFAXINA 150 mg/d MEDICAMENTOS CON EFECTO ANSIOLITICO ATC AMITRIPTILINA GAB APENTIN 100 – 900 mg/d ISRS PAROXETINA AMOBARBITAL PROBABLE EFECTO VALPROATO HIPERICUM

INSOMNIO SINTOMA DE UNA ENFERMEDAD TEMPORAL CRONICO CAUSA EXTERNA AMBIENTAL INICIAL INTERMEDIO FASE FINAL CAUSA INTERNA ESTRES ENFERMEDAD DROGAS FALTA DE HIGIENE DEL SUEÑO

QUEJAS SOBRE EL SUEÑO SUBJETIVAS OBJETIVAS -Tiempos cortos de sueño - nº de despertares - Tiempo en cama - Dormir o siesta durante el día Calidad del Sueño - Más despertares Aumenta latencia del - Alertas pasajeras Sueño Gribomont, 1997. UK.

CAUSAS FRECUENTES DE INSOMNIO FISIOLÓGICAS : Trabajo por turnos, ruidos o luz, “Jet Lag” PSICOLÓGICAS : Estrés, preocupaciones FÍSICAS : Dolor, tos, disnea, prurito PSIQUIÁTRICAS : Depresión, ansiedad, psicosis FARMACOLÓGICAS : Estimulante, café, alcohol, broncodilatadores, bloqueadores beta S. ESPECÍFICOS : Apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas IDIOPÁTICAS Syrälati

CARACTERÍSTICAS DEL USO DE BENZODIAZEPINAS EN EL INSOMNIO  TIEMPO TOTAL DEL SUEÑO INSOMNIO DE REBOTE CARACTERÍSTICAS DEL USO DE BENZODIAZEPINAS EN EL INSOMNIO  LATENCIA DEL SUEÑO CAIDAS POR LA NOCHE <N° DESPERTARES NO TOLERANCIA POST ABANDONO DEL FÁRMACO < TIEMPO REACCIÓN DIURNO EFECTOS NO DESEADOS SIN  DOSIS AMNESIA ANTEROGRADA ABUSO MÍNIMO

r GABA - BENZODIAZEPINA BIEN ABSORBIDOS RÁPIDA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA ZOPICLONE ZOLPIDEM ZALEPLON VIDA MEDIA BREVE HIPNÓTICOS ACCIÓN SEDANTE E HIPNÓTICA MAS SELECTIVA SIN MIORELAJACIÓN

HIPNOTICOS – DOSIS USUALES BENZODIAZEPINAS Y OTROS DOSIS mg/d HANG OVER DEPENDENCIA POTENCIAL  FLUNITRAZEPAM MIDAZOLAM TRIAZOLAM   OTROS HIPNOTICOS ZOPICLONE ZOLPIDEM ZALEPLON PROMETAZINA (Antihistamínico) HIDROXIZINA (Antihistamínico) 1-2 5-45 (VP) 0.25 – 0.50 7.5 10 mg. 5-10 mg. 25 – 50 mg. (VO VP) 25 – 50 mg    - + + + + KAPLAN & SADOCK 2001 – S. BAZIRE 2002

GUIAS TÍPICAS PARA HIPNÓTICOS Limitar a casos justificados Dosis pequeñas al inicio Prescribir intermitentemente Evitar uso continuado o habitual Monitorizar efectos colaterales y desempeño diurno Descontinuar gradualmente Preferir agentes de corta duración No en embarazadas Gribomont, 1997. UK.

Dormir periodos regulares Cama confortable Ambiente seguro y ventilado HIGIENE DEL SUEÑO Dormir periodos regulares Cama confortable Ambiente seguro y ventilado No alcohol y cafeína La cama solo para dormir Ejercicio suficiente Modificar horario de cena Ajustar la fase del sueño Gribomont, 1997. UK.

HIPNOTICOS MELATONINA 2 mg TRIPTOFANO 2 g ALCOHOL ( REM) ZOPICLONE 2 ó 3 r Benzodiazepina BENZODIAZEPINAS ANTIHISTAMINICOS Prometazina Hidroxizina ZOLPIDEM r OMEGA – 1 No afecta arquitectura del sueño 6 – 8 horas MIRTAZAPINA ATC

REVERSOR DE BENZODIAZEPINAS FLUMAZENIL O.5 mg. – 3 mg. EV. REDUCE TAMBIÉN SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA AGUDA DE ALCOHOL