Presentado por FREDDY MONDRAGON T MEDICO DE ATENCION PRIMARIA UNICAUCA PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE CERVICITIS, VAGINITIS Y VAGINOSIS BACTERIANA (INCLUYE EMBARAZADAS) Presentado por FREDDY MONDRAGON T MEDICO DE ATENCION PRIMARIA UNICAUCA

SUBJETIVO/ ANAMNESIS MOTIVO DE CONSULTA: FLUJO VAGINAL CARACTERISTICAS DEL FLUJO VAGINAL Cantidad, color, consistencia, olor. Relación con: el ciclo menstrual y con el coito DR FREDDY MONDRAGON T

SINTOMAS ACOMPAÑANTES PRURITO SÍNTOMAS IRRITATIVOS VULVARES: DISURIA EXTERNA O VULVAR ERITEMA ARDOR SINUSORRAGIA DISPAREUNIA DISMENORREA DOLOR PELVICO (RECIENTE) SANGRADO INTERMENSTRUAL DR FREDDY MONDRAGON T

SUBJETIVO/ ANAMNESIS Primer episodio? Tratamientos recibidos: en el episodio actual o previos FIEBRE? DR FREDDY MONDRAGON T

ANTECEDENTES PERSONALES Es sexualmente activa? 3 FECHAS IMPORTANTES: FUM FUC FUP ó ABORTO METODO DE PLANIFICACION DUCHAS VAGINALES? DR FREDDY MONDRAGON T

TIENE RIESGO DE ITS? .- EN CUANTO A COMPAÑERO SEXUAL: .- ITS PREVIA CAMBIO EN EL ULTIMO AÑO MAS DE UN COMPAÑERO EN EL ULTIMO AÑO ES SINTOMATICO SU COMPAÑERO? .- ITS PREVIA .- USO DE PRESERVATIVOS ( inconsistente) DR FREDDY MONDRAGON T

Considerar factores de riesgo para parto pretérmino las siguientes condiciones Infecciones urinarias Infecciones TORSCH Enfermedades que producen hipoxia Anemia severa Embarazo múltiple Malformaciones congénitas RCIU Polihidramnios Oligohidramnios Alteraciones placentarias Antecedente de parto pretérmino Edad < que 15 años o > que 40 años Índice de masa corporal preconcepcional < 19 Analfabetismo Exposición a humo de cigarrillo Farmacodependencia Anomalías uterocervicales DR FREDDY MONDRAGON T

OBJETIVO / EXAMEN FISICO EXTERNO: Vulva y piel vecina: Eritema, edema, fisuras, escoriaciones, atrofia, otras lesiones. ESPECULOSCOPIA: CUELLO CERVICAL: Apariencia (inflamatoria?) sangrado fácil, secreción, ectopia, masas. PAREDES VAGINALES: Eritema, edema, fisuras, atrofia, cuerpo extraño. FLUJO VAGINAL: Cantidad, consistencia, color, olor, adherencia y extensión en las paredes vaginales. DR FREDDY MONDRAGON T

OBJETIVO / EXAMEN FISICO Tacto vaginal bimanual si se sospecha cervicitis, vaginitis o vaginosis bacteriana, y describir: 1. Dolor a la movilización del cérvix 2. Dolor a la palpación de los anexos 3. Presencia de masas pélvicas Tacto vaginal bimanual si se sospecha cervicitis,vaginitis o vaginosis bacteriana, y describir: 1. Dolor a la movilización del cérvix 2. Dolor a la palpación de los anexos 3. Presencia de masas pélvicas DR FREDDY MONDRAGON T

SI USTED ENCUENTRA Más: Prurito SOSPECHAR TRATAMIENTO INICIAL CON: Flujo blanco, grumoso adherente, espeso -no fétido Más: Prurito Dispareunia SI USTED ENCUENTRA Más: Síntomas irritativos: Disuria vulvar eritema, ardor SOSPECHAR CANDIDIASIS NO COMPLICADA TRATAMIENTO INICIAL CON: FLUCONAZOL V.O. 150 MG / DOSIS UNICA O CLOTRIMAZOL TOPICO X 1 SEMANA DR FREDDY MONDRAGON T

Diagnóstico CANDIDIASIS Si no mejora en una semana Tomar muestra del flujo vaginal Identificación de psudohifas Diagnóstico CANDIDIASIS DR FREDDY MONDRAGON T

CANDIDIASIS COMPLICADA SI ES: A.- SEVERA: SINTOMAS IRRITATIVOS CON EDEMA SEVERO B.-RECURRENTE: > DE 4 EPISODIOS EN UN AÑO (EN NO EMBARAZADAS) C.-SI HAY IMNUNOCOMPROMISO NO COMPLICADA: - LEVE A MODERADA - NO RECURRENTE - NO INMUNOCOMPROMISO CUAL ES EL TRATAMIENTO SI NO RESPONDE AL TTO INICIAL EMPIRICO Si se considera candidiasis recurrente o severa, estudiar otros diagnósticos y tratamientos según el caso particular de cada paciente. DR FREDDY MONDRAGON T

Factores de riesgo para ITS Sospechar clínicamente cervicitis PACIENTE CON FLUJO VAGINAL Que además presenta: Sinusorragia Disuria uretral Dolor pélvico de inicio reciente Más Factores de riesgo para ITS SI USTED ENCUENTRA Y al EXAMEN FISICO observa: Secreción cervical mucopurulenta, Sangrado fácil del endocérvix con la manipulación. Sospechar clínicamente cervicitis SI SE ENCUENTRAN > DE 10 PMN X CAMPO Y/O DIPLOCOOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES DIAGNOSTICAR CERVICITIS DR FREDDY MONDRAGON T

CERVICITIS TRATAMIENTO: DOXICICLINA V.O. 100 MG / 2 VECES/ DIA X 7 DIAS MAS: CIPROFLOXACINA V.O. 500 MG EN DOSIS UNICA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON ECTROPION DR FREDDY MONDRAGON T

DOLOR A LA PALPACION DE ANEXOS DOLOR A LA MOVILIZACION DEL CERVIX FLUJO VAGINAL MAS Y / O DOLOR A LA PALPACION DE ANEXOS DOLOR A LA MOVILIZACION DEL CERVIX ESPECIALMENTE SI SE SOSPECHA O DIAGNOSTICA CERVICITIS DIAGNOSTICAR EPI TRATAMIENTO IGUAL AL DE CERVICITIS ASI: DOXICICLINA V.O. 100 MG 2 VECES/ DIA X 7 DIAS MAS CIPROFLOXACINA V.O. 500MG EN DOSIS UNICA DR FREDDY MONDRAGON T

TRATAMIENTO EPI según CDC Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose OR Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid, 1 g orally administered concurrently in a single dose Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime) PLUS Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days WITH or WITHOUT 500 mg orally twice a day for 14 days. DR FREDDY MONDRAGON T

FLUJO FLUIDO, MALOLIENTE, AMARRILLO-VERDOSO + BURBUJAS SINTOMAS IRRITATIVOS: DISURIA ERITEMA ARDOR PRURITO? SOSPECHAR TRICOMONIASIS SOLICITAR FROTIS VAGINAL SI EL DIRECTO IDENTIFICA EL PARASITO DR FREDDY MONDRAGON T

DIAGNOSTICAR TRICOMONIASIS DAR TRATAMIENTO ASI: A.-METRONIDAZOL V.O 500MG 2 VECES /DIA X 7 DIAS Ó B.-METRONIDAZOL OVULOS 500MG/DIA X 5 DIAS C.-METRONIDAZOL V. O. 2 GRAMOS EN DOSIS UNICA DR FREDDY MONDRAGON T

Siempre preguntar si hay síntomas de cervicitis, vaginosis, vaginitis EN EMBARAZADAS CASOS ESPECIALES Siempre preguntar si hay síntomas de cervicitis, vaginosis, vaginitis Siempre evaluar si hay factores de riesgo para parto pretermino ª Realizar especuloscopia en la primera consulta del control prenatal DR FREDDY MONDRAGON T

Solicitar directo y Gram de flujo vaginal y de secreción cervical EN EMBARAZADAS Solicitar directo y Gram de flujo vaginal y de secreción cervical a.- Si hay sospecha clínica de cervicitis, vaginitis y/o vaginosis b.- Si hay factores de riesgo de parto pretérmino (aunque no haya flujo vaginal) c.- Si hay factores de riesgo para ITS (infecciones de transmisión sexual) DR FREDDY MONDRAGON T

TRATAMIENTOS EN EMBARAZADAS VAGINITIS POR CANDIDA VAGINOSIS BACTERIANA TRICOMONIASIS CERVICITIS clotrimazol tópico por una semana metronidazol x 250mg v.o. 3 veces día X 7 días PRIMER EPISODIO: amoxicilina v.o. 500mg 3 veces / día x 7/días SEGUNDO EPISODIO: Ceftriaxona IM 250mg dosis única Interconsultar médico con experiencia en el manejo de cervicitis, vaginitis y vaginosis bacteriana recurrentes, si luego de tratar un segundo episodio, durante el embarazo actual, persisten los hallazgos diagnósticos, o se diagnóstica un tercer episodio. DR FREDDY MONDRAGON T

IMPORTANTISIMO Si hay factores de riesgo para parto pretérmino realizar control de laboratorio al mes de haber terminado el tratamiento. ( test de cura) DR FREDDY MONDRAGON T

LABORATORIO DR FREDDY MONDRAGON T

1. Si hay sospecha clínica de vaginitis por tricomonas o cervicitis. Solicitar examen directo microscópico de flujo vaginal y Gram, Tinción y lectura de muestras de flujo vaginal y secreción cervical En no embarazadas: 1. Si hay sospecha clínica de vaginitis por tricomonas o cervicitis. 2. En vaginosis bacteriana o vaginitis por cándida, si luego de una semana de tratamiento persisten los síntomas y no se han solicitado en el episodio actual. 3. Si se diagnóstica EPI y no se han solicitado en el episodio actual. 4. Si la causa de consulta es flujo vaginal y los hallazgos clínicos no permiten hacer una sospecha etiológica. DR FREDDY MONDRAGON T

En embarazadas 1. Sospecha clínica de vaginitis, cervicitis o vaginosis bacteriana. 2. En la primera consulta, si hay factores de riesgo para parto pretérmino. 3. Al mes de completar tratamiento, si se solicitaron por factores de riesgo para parto pretérmino. 4. En la primera consulta, si hay factores de riesgo para ITS. DR FREDDY MONDRAGON T

GRACIAS DR FREDDY MONDRAGON T

Ver en notas: INSTRUCTIVO PARA TOMA DE MUESTRAS E INFORME DEL EXAMEN DIRECTO MICROSCÓPICO DE FLUJO VAGINAL, Y GRAM, TINCIÓN Y LECTURA DE MUESTRAS DE FLUJO VAGINAL Y MOCO CERVICAL ANEXO 2. INSTRUCTIVO PARA TOMA DE MUESTRAS E INFORME DEL EXAMEN DIRECTO MICROSCÓPICO DE FLUJO VAGINAL, Y GRAM, TINCIÓN Y LECTURA DE MUESTRAS DE FLUJO VAGINAL Y MOCO CERVICAL 1. Alistar implementos necesarios. 2. Colocar espéculo sin lubricación. 3. Limpiar el exceso de moco que se encuentre en el borde del cérvix. 4. Con un primer aplicador, introducir un poco por el cérvix y rotarlo suavemente, sacarlo sin tocar las paredes de la vagina, realizar dos frotis y colorear (para gram de moco cervical). 5. Con un segundo aplicador, tomar una muestra frotando por las paredes laterales de la vagina, colocarlo en el tubo con solución salina (para el fresco de flujo vaginal). 6. Con un tercer aplicador, tomar muestra frotando por las paredes laterales de la vagina, realizar dos frotis y colorear (para gram de flujo vaginal) 7. El aplicador anterior se coloca en un tubo seco donde posterior- mente se realizará el test de aminas, agregando tres gotas de KOH al 10% sobre el algodón del aplicador; si se desprende un fuerte olor a pescado, se anota .test de aminas: POSITIVO. 8. Colocar la cinta de pH en contacto con la pared lateral vaginal para medir el pH. 9. Enviar al laboratorio de referencia los datos de pH y test de aminas en los listados al lado de los frotis vaginales. 10. El laboratorio informa con los siguientes datos: · De la toma de la muestra: . pH: cifra . Test de aminas: POSITIVO/NEGATIVO · Del fresco: . Células clave: POSITIVAS/NEGATIVAS . Tricomonas . Hongos (seudohifas o levaduras) · Del gram de flujo vaginal: . Puntajes según escala de Nugent · Del gram de secreción cervical: . Gérmenes patógenos (diplococos gram negativos intracelulares) . Leucocitos (Polimorfonucleares) por campo DR FREDDY MONDRAGON T

ANEXO 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA VAGINOSIS BACTERIANA CRITERIOS DE NUGENT (J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301) Cuantificar morfotipos (Lactobacilos, Gardnerella, Mobiluncus): 0 = ningún morfotipo 1+ = menos de 1 morfotipo 2+ = 1 a 4 morfotipos 3+ = 5 a 29 morfotipos 4+ = más de 30 morfotipos DR FREDDY MONDRAGON T

CRITERIOS DE NUGENT DR FREDDY MONDRAGON T

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