ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD XXIX Reunión de Ministros de Salud del Área Andina Quito, Ecuador 9, 10 y 11 de Abril de 2008 ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD A 30 años de Alma-Ata Alma – ata (padre de las manzanas republica de kasajistan Dra. Mirta Roses Periago Directora OPS/OMS

Panorama político de la salud poblacional en las Américas AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADES AUMENTO DE LA EXCLUSIÓN GLOBALIZACIÓN y nuevo modelo económico DEMOCRATIZACIÓN y descentralización Reformas económicas y del Estado Reformas del sector de la salud Estado benefactor y crisis de la seguridad social ODM SPT El llamamiento a la equidad en la “salud para todos” (1977-2000): compromiso político de lograr el acceso de todos a los servicios de salud; reconocimiento de la salud como derecho humano fundamental; base ética de los compromisos internacionales; reconocimiento de la salud como requisito para el desarrollo económico y humano; reconocimiento de la función y las responsabilidades del Estado en la protección de la salud de la población; los sistemas de salud desempeñan un papel esencial: la atención primaria de salud es la estrategia para su transformación. Los “ciclos de reformas” en el contexto de América Latina: 1) retorno a la democracia: democracia representativa; democracia bajo presión económica; “democracias de baja intensidad”. 2) El Consenso de Washington, 1990: una agenda de reformas económicas orientadas al mercado; enfoque neoliberal: fundamentalismo de mercado; 3) Globalización: interdependencia de los países y los mercados; amenazas, riesgos y vulnerabilidad económica; límites de la jurisdicción normativa y de la aplicación de las normas por los Estados nacionales. Reformas del sector de la salud en América Latina y el Caribe:la mayoría de los países adoptaron un enfoque de las reformas orientado al mercado (Invertir en salud; Banco Mundial, 1993); “modelos”: Chile y Colombia; excepciones: Brasil, Canadá, Cuba; descentralización; sustitución de políticas y programas con proyectos financiados por instituciones financieras internacionales; debilitamiento de los ministerios de salud; participación limitada de la sociedad y el personal de salud. 1975 1990 2000 2015 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador

Conferencia de Alma Ata (12 Sept. 1978)

Atención Primaria de la Salud “…..la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación….” Declaración de Alma Ata (Art. VI)

El legado de Alma-Ata (1) El itinerario político - social y sanitario que va desde 1978 hasta el 2008 nos muestra que la APS ha tenido una enorme influencia en las políticas públicas, la configuración de los sistemas de salud y en el pensamiento y en la acción de los trabajadores de la salud….

El legado de Alma-Ata (2) El desarrollo del marco doctrinario y programático de Promoción de la Salud (Carta de Ottawa) El reconocimiento de la relación entre la salud y el desarrollo económico y social (Comisión de Macroeconomía y Salud) El potencial de la participación de los ciudadanos en las decisiones relacionados con salud (Foros de la sociedad civil - Mesas de Diálogo) La acción sobre los determinantes sociales de la salud y la necesidad de la acción intersectorial (Comisión de Determinantes Sociales de la Salud)

El legado de Alma-Ata (3) Una lectura de la realidad sanitaria que busca desvelar las desigualdades y poner en evidencia las inequidades en salud El reconocimiento de la necesidad de fortalecer los sistemas de salud integralmente La concepción del sector salud más allá de las reformas financieras de servicios curativos La salud como bien público y derecho del ciudadano garantizado por el Estado para el desarrollo nacional

Las Limitaciones de la APS Selectiva La APS selectiva no es una amenaza del pasado....está en el discurso vigente de algunas iniciativas globales...!!!! Ignora el contexto social de la salud Genera brechas (inequidades) en el cuidado de la salud (grupos poblacionales, problemas de salud) Desconoce la co-morbilidad Tiene problemas de sostenibilidad No contribuye al desarrollo/fortalecimiento de los sistemas de salud

¿Por qué renovar la APS? Cambios demográficos y epidemiológicos Profundos cambios políticos, económicos, sociales y culturales Agenda inconclusa: inequidades, exclusión social..... Acumulación de lecciones aprendidas y buenas prácticas Avances en ciencia, tecnologías de información y comunicaciones Visiones divergentes sobre APS

América Latina : Evolución de la pobreza y la indigencia, 1990 - 2006 (porcentaje de población) Importancia de los avances Luego de su estancamiento en el período 1997-2002, en 2005 se observó una notable reducción del porcentaje de personas pobres e indigentes con respecto a 2002, que se prevé continúe durante el 2006. El porcentaje de personas pobres ha logrado situarse por primera vez bajo los niveles de 1980. Por qué? Crecimiento del producto y mayor elasticidad de la pobreza Crecimiento del empleo en los 5 primeros deciles Incremento del gasto social (importancias del incremento de recursos) Más eficiencia del gasto social Los dos últimos factores son mas relevantes en el caso de la indigencia. De hecho la correlación entre indigencia y crecimiento es menor que entre pobreza y crecimiento. Finalmente, hay que poner los avances en perspectiva. Tardamos 25 años y los niveles siguen siendo elevados. Fuente: CEPAL,2006, sobre la base de tabulaciones especiales de las encuestas de hogares de los respectivos países.

La distribución y composición sectorial del gasto público no es progresivo 16% 16.3% 17.9% 29.1% 20.7% . OPS-OMS 2004

Cambios en la composición del Gasto Nacional en Salud, LAC 1980-2005 OPS, 2005

Evolución de la Cobertura Contributiva de ocupados urbanos y rurales (1990-2002) CEPAL-2006

Reformas del sector Salud en las Américas: acceso equitativo a servicios básicos de salud … reducción de la mortalidad infantil, erradicación del sarampión en el año 2000 …. cooperación y monitoreo de los procesos de reforma I Cumbre de las Américas, Miami 1994 Desarrollo e implementación de tecnologías sanitarias efectivas y de bajo costo como medio para la erradicación de la pobreza….utilizar las nuevas tecnologías para mejorar la salud de las familias y lograr equidad y desarrollo sostenible II Cumbre de las Américas, Santiago 1998 Acceso equitativo a los servicios de salud es requisito para una democracia estable, una fuerz alaboral sana y una economía sólida III Cumbre de las Américas, Quebec 2001 Salud es un componente esencial que contribuye al crecimiento económico, arma poderosa para combatir la pobreza y pilar fundamental para la cohesión social y la gobernabilidad democrática.. IV Cumbre de las Américas, Mar del Plata 2005

La exclusión social en el ámbito de la salud y el ambiente 152 millones de personas sin acceso a agua potable ni saneamiento básico 230 millones de habitantes (46%) no cuentan con seguro de salud 17% de nacimientos sin atención calificada 120 millones sin acceso a los servicios de salud por razones económicas 107 millones sin acceso a los servicios de salud por razones geográficas

Lucha contra la pobreza y la exclusión social … Lucha contra la pobreza y la exclusión social …. Educación como factor de la inclusión social..Cultura y equidad social Salud para todos y con todos – Cumplimiento de los Objetivos y Metas del Milenio …. Ampliación del acceso equitativo, universal y permanente a los sistemas de salud y de seguridad social XIII Cumbre Iberoamericana, Santa Cruz de la Sierra 2003 Promoción de acciones e iniciativas para la realización universal del derecho a la salud…. objetivo central en la agenda política de los países y de la cooperación iberoamericana … elaboración de un Convenio Iberoamericano de seguridad Social para garantizar los derechos de seguridad social de los trabajadores migrantes y sus familias…. XV Cumbre Iberoamericana, Salamanca 2005

Resolución CD44.R6, Sept. 2003 Solicita a la Directora de OPS/OMS: Tomar en cuenta los principios de la APS en todas las actividades de cooperación técnica (ODM) Evaluar los diferentes sistemas basados en la APS, identificar y diseminar información sobre las mejores prácticas (políticas) Apoyar a los países a mejorar la capacitación de los profesionales de la salud en APS Apoyar modelos de APS localmente determinados (flexibles, adaptables) Celebrar los 25 años de Alma-Ata Organizar una consulta regional para la definición de las orientaciones estratégicas y programáticas futuras en APS

Itinerario de la Renovación Sep. 2003 May 2004 Sep. 2004 Ene. 2005 Abr.-May. 2005 Jul. 2005 Sep. 2005 Ago. 2007 Res. CD44.R6 sobre APS, 44º C.D. OPS Creación del Grupo de Trabajo en APS Conmemoración 25 años Alma-Ata, 45º C.D. 1er. Borrador del Doc. Posición sobre APS Consultas Nacionals sobre el Doc. Posición Consulta Regional sobre Doc. Posición y Declaración de Montevideo, Uruguay Aprobación Decl. Montevideo, 46º C.D. OPS Conferencia Buenos Aires 30/15 sobre APS El 44 consejo directivo de 2003 emitió la resolución que en esencia se presenta aquí, pero que detalla la necesidad de considerar los principios de la APS en los programas de cooperación técnica, evaluar los distintos sistemas de salud basados en la APS y diseminar las mejores prácticas, apoyar la formación de recursos humanos en APS, celebrar el 25 aniversario de Alma Ata y organizar un proceso para definir futuras orientaciones estratégicas y programáticas en APS.

Organización Panamericana de la Salud / OMS 24

“Una estrategia renovada de APS es una condición esencial para lograr objetivos de desarrollo a nivel internacional, como los contenidos en la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas (ODM), así como para abordar las causas fundamentales de la salud — tal como ha definido la Comisión de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la Salud — y para codificar la salud como un derecho humano, como han articulado algunas constituciones nacionales, grupos de la sociedad civil y otros.” (OPS, Marzo 2007)

Sistemas de Salud basados en la APS Valores Derecho al nivel de salud más alto posible Equidad Solidaridad 1 Valor: Principios sociales, metas o estándares mantenidos o aceptados por un individuo, clase o sociedad

Sistemas de Salud basados en la APS Principios Dar respuesta a las necesidades de salud de la población Intersectorialidad Orientación hacia la calidad Derecho al nivel de salud más alto posible Equidad Solidaridad Participación Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos . Principio: Una verdad fundamental, ley, doctrina o fuerza motivadora, sobre la cual se basan otras Sostenibilidad Justicia social

Atención Integral, Integrada y Continua Acceso y Cobertura Universal Atención Integral, Integrada y Continua Acciones Intersectoriales Acceso y Cobertura Universal Atención Integral, Integrada y Continua Acciones Intersectoriales Recursos adecuados y sostenibles Énfasis en Prevención y Promoción Dar respuesta a las necesidades de salud de la población Recursos adecuados y sostenibles Énfasis en Prevención y Promoción Orientación hacia la calidad Intersectorialidad Recursos Humanos apropiados Derecho al nivel de salud más alto posible Equidad Solidaridad Cuidado Apropiado Recursos Humanos apropiados Cuidado Apropiado Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos Participación Primer Contacto Base Familiar y Comunitaria Primer Contacto Elemento: Una parte componente, que a menudo es básica o esencial Base Familiar y Comunitaria Sostenibilidad Justicia Social Políticas y Programas pro-equidad Mecanismos de Participación activa Marco político, legal e institucional adecuado Políticas y Programas pro-equidad Organización y Gestión óptimas Mecanismos de Participación activa Organización y Gestión óptimas Marco político, legal e institucional adecuado

La Agenda de Salud de las Américas Derechos Humanos, universalidad, accesibilidad e inclusividad Solidaridad panamericana Equidad en Salud Participación de los ciudadanos 2008 - 2017 Fortalecer la Autoridad Sanitaria Nacional Abordar los determinantes de la Salud Aprovechar los conocimientos, la ciencia y la tecnología Fortalecer la solidaridad y la seguridad sanitarias Disminuir las inequidades en salud entre los países y al interior de los mismos Reducir los riesgos y la carga de enfermedad Aumentar la protección social y el acceso a servicios de salud de calidad Fortalecer la gestión y el desarrollo de las personas que trabajan por la salud

Sistema de Salud Basado en la APS (1) “...Definimos un Sistema de Salud Basado en la APS como un enfoque amplio de la organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”. OPS, Marzo 2007

Sistema de Salud Basado en la APS (2) “Un sistema de salud basado en la APS está conformado por un conjunto de elementos estructurales y funcionales esenciales que garantizan la cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales son aceptables para la población y promueven la equidad. Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, pone énfasis en la prevención y la promoción y garantiza el primer contacto del usuario con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la planificación y la acción”. (OPS, Marzo 2007)

Sistema de Salud Basado en la APS (3) “Un sistema de salud basado en APS requiere un sólido marco legal, institucional y organizativo, además de recursos humanos, económicos y tecnológicos adecuados y sostenibles. Emplea prácticas óptimas de organización y gestión en todos los niveles del sistema para lograr calidad, eficiencia y efectividad, y desarrolla mecanismos activos con el fin de maximizar la participación individual y colectiva en materia de salud. Un sistema de salud de esta naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y la equidad” (OPS, Marzo 2007)

Beneficios generales de la APS Mejores resultados de salud a nivel poblacional Mayor equidad en el nivel de salud y en el acceso a los servicios Mejor eficiencia global del sistema, menores costos Mayor satisfacción de los usuarios con los servicios de salud (OPS, Marzo 2007) En uno de los primeros estudios sobre este tema, Bunker [105] calculó que hasta el 50 por ciento de la disminución de la mortalidad observada en países europeos, durante los pasados cincuenta años, podría ser atribuida al mejoramiento en la atención médica y alrededor de la mitad de ese mejoramiento podría ser atribuido a la atención primaria.

Impacto de la APS en Salud Poblacional APS: un aporte significativo a la mejoría de la salud poblacional en países de la OECD Mortalidad prematura y desempeño de APS en 18 países de la OECD, 1970-1998 Países con fuerte APS Países con débil APS 10000 AVPP 1970 1980 1990 2000 5000 AVPP= Años de Vida Potencial Perdidos Macinko et al., 2003

El impacto de la APS en salud poblacional La reforma enfatizando la APS en Costa Rica logro reduccion significativa de la mortalidad –– Con reforma ++ Sin reforma Tendencia de mortalidad de niños menores de 5 años en distritos con y sin reforma en APS, Costa Rica, 1985-2001 Por cada 5 años después de la reforma de APS, la mortalidad en niños se redujo un 13% … y la mortalidad de los adultos se redujo un 4% Rosero-Bixby, 2004

Los sistemas de salud basados en una APS fuerte son más eficientes US NTH CAN AUS SWE JAP BEL FR GER SP DK FIN UK APS fuerte APS débil Starfield & Shi, 2002

APS: Estrategia Integradora de enfoques fundamentales Para la Salud Derecho a la Salud Protección Social APS Sistemas de Salud equitativos, solidarios, universales y sostenibles Promoción de salud; Acción sobre Determinantes

Dra Margaret Chan al aceptar el cargo de DG de OMS “..La APS es la piedra angular para la construcción de la capacidad de los sistemas de salud. Es también central para el desarrollo de la salud y para la seguridad en salud de la comunidad. Estoy planeando la promoción de la APS como una estrategia para el fortalecimiento de los sistemas de salud..” Dra Margaret Chan al aceptar el cargo de DG de OMS 9 de Nov. 2006

La APS que queremos ! No queremos la APS de los cocodrilos que el Dr Mahler ha denunciado con toda su autoridad moral y con valentía. No necesitamos la APS selectiva ni los paquetes básicos para pobres. Queremos esa APS de Alma Ata con raíces firmes en 1978 pero con una proyección y capacidad de transformar los sistemas de salud para dar viabilidad y sostenibilidad a nuestras sociedades en este siglo XXI. En uno de los primeros estudios sobre este tema, Bunker [105] calculó que hasta el 50 por ciento de la disminución de la mortalidad observada en países europeos, durante los pasados cincuenta años, podría ser atribuida al mejoramiento en la atención médica y alrededor de la mitad de ese mejoramiento podría ser atribuido a la atención primaria.

...mejorar la salud de las Américas OPS en el Siglo XXI una meta, un equipo ...mejorar la salud de las Américas

EVOLUCIÓN DE LA ÉTICA/IDEOLOGÍA/VALORES QUE ORIENTAN LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN SOCIAL Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO ESTADO BENEFACTOR Sistemas segmentados según capacidad de pago Seguridad Social formal para trabajadores industriales 50’s/70’s 80’s/90’s Siglo XXI Siglo XX 20’s/40’s