Dr. R. Torres Regular: para que?

Regulacion En una sociedad colectiva, donde los individuos interactuan estrechamente, deben existir reglas para regir los derechos de propiedad, el intercambio de trabajo, los servicios y los bienes…de otro modo, los mas fuertes, versados y manipuladores, o las personas mas poderosas se lo apropiarian todo… (Oakeshott,M, 1975)

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | 1.La conducción sectorial 2.La regulación 3.La modulación del financiamiento 4.La garantía del aseguramiento 5.La armonización de la provisión de servicios 6.La ejecución de las FESP Dimensiones de la funcion de rectoria

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Condiciones para la regulacion Buen diseno y formulacion Capacidad gubernamental para hacerla cumplir

Fallas del Estado Excesos en la intervencion estatal (sobrerregulacion) Omisiones Insuficiencias y errores en el diseno del marco regulatorio Debilidades en la fiscalizacion Riesgo de captura (economica o politica) Falta de claridad en los objetivos regulatorios (prejuicios y excesos ideologicos)

Finalidad de la regulacion en el sector salud SEGURIDAD PUBLICA Alimentos, medicamentos, caminos, lugares de trabajo,licencias, acreditaciones REGLAS PARA INTERCAMBIOS Y TRANSACCIONES Obligaciones de compradores y vendedores PROMOCION DE LA EQUIDAD Acceso mas equitativo a los servicios de salud en terminos de calidad y cantidad (falta de homogeneidad). CORRECCION DE FALLAS DEL MERCADO Proteccion del consumidor/asimetria de informacion; regulacion de los RHUS (ingreso a las escuelas de medicina,programas de residencia,licencias)

Regulacion Quien? Para quien? Que? Como? PROBLEMA ECONOMICO RECURSOS ESCASOS NECESIDADES ILIMITADAS

Regulacion de los seguros Solvencia de los agentes del seguroEstandares minimos de capital Practicas de venta y comercializacionPublicidad;limitacion gastos maximos de ventas y comercializacion (perdida minima: % prima utilizable para administracion, ventas y utilidades) Seleccion de riesgosPrimas ajustadas en funcion del riesgo; reaseguramiento con transferencia de fondos Promocion de la equidadMancomunacion riesgos; reaseguro Correccion de fallas de mercadoPoliticas antimonopolio

Gasto y financiamiento del sector salud en Argentina, 2008 En porcentaje del PIB Fuente: elaboración propia en base a datos de la Dirección de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales, del Ministerio de Economía, y la OMS. La información de gastos de bolsillo es estimada por la OMS.

Cobertura en salud Fuente: elaboracion propia en base a INDEC

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Hospital Público ONG Centro de Salud provincial Ambulatorio Municipal Seguridad Social Medicina prepaga INEFICIENCIA INEQUIDAD Superposición de redes, ausencia de complementariedad de servicios y de continuidad de cuidados, imposibilidad de atención integral

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Las grandes tendencias globales

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | La creación de conocimiento científico Fruto del azar, de la necesidad, de los incentivos y de las políticas …en proporciones desconocidas Características: Incertidumbre intrínseca Exogeneidad: Determinantes ajenos al sector y a las políticas: Aunque las políticas públicas contribuyen a animar o desanimar los procesos de innovación Confluencia política, científica, de salud, e industrial Dependencia de otras disciplinas

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Si las tecnologías cambiaron en el pasado el sistema de salud y la práctica de la medicina, mucho más lo harán previsiblemente, en el futuro Particularmente las diagnósticas Pero… No toda innovación es un adelanto, ni toda innovación mejora la salud, ni toda innovación que puede mejorar la salud es costo-efectiva.

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Diagnostico precoz Tratamientos individualizados La industria alimentaria tiene la oportunidad de utilizar los componentes bioactivos de los alimentos para mejorar la salud y evitar enfermedades, teniendo en cuenta la constitución genética de los consumidores). Cambios en las estructuras de costos ( La industria alimentaria tiene la oportunidad de utilizar los componentes bioactivos de los alimentos para mejorar la salud y evitar enfermedades, teniendo en cuenta la constitución genética de los consumidores). El diagnóstico se anticipa al tratamiento

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Casi el 20% de los genes humanos tienen al menos una patente Algunos tienen hasta 20 patentes (zonas calientes del genoma humano, particularmente los relacionados con enfermedades,ej. Diabetes...) Propiedad de 1156 entidades distintas (63% privadas) Patentes conflictivas sobre el mismo gen Patentado el 45% de los genes relacionados con el cáncer El BRCA1, asociado al Ca de mama, tiene 12 propietarios de 14 patentes distintas

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | El Proyecto Genoma Humano permitió detectar en distintas personas respuestas diferentes a un mismo fármaco. Estas respuestas están directamente vinculadas a la estructura genómica de cada individuo. Farmacogenómica

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Nace lamedicación personalizada de acuerdo al genoma del paciente.

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | La tecnología como problema Aceleración de la producción de tecnologías sanitarias El mercado de la salud y la introducción de innovaciones tecnológicas

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | (*) J Rodriguez Ars Medica Rev de Humanidades mayo 2005:94-10 Transcurrian decadas hasta que la tecnologia pasaba de experimental a estandar El marcapasos

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Las tecnologias mejoraban por Experimentacion y aprendizaje

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Reparacion aneurismas de aorta abdominal sin cirugia invasiva Principios de los 90 No hay evidencia incuestionable sobre su efectividad, ni su costo efectividad

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Efectividad ?

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Que es regulacion? Poder coercitivo para imponer limitaciones (reglas legales) Incentivos Persuasion

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | La creación y la difusión de tecnologías médicas responde a incentivos económicos, sobre todo a la forma de financiación de la atención médica Gran parte de las nuevas tecnologías son propulsoras del gasto sanitario El avance de las tecnologías médicas explica entre el 33% y el 50% del incremento del gasto en salud (Mohr, Mueller et al. 2001)

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | % de hogares con gasto catastrofico en salud 12 paises de AL y C La mayor parte de las nuevas tecnologías son propulsores del gasto sanitario, a corto y a largo plazo, a través de mecanismos diversos (González López-Valcárcel, B. 2005).

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Politicas publicas: cierta capacidad de acelerar o frenar la adopción de tecnologías Incentivos financieros y sistemas de pago a proveedores - La innovación, muy sensible a la oferta Decisiones basadas en evaluación de tecnologías - Liderando el proceso de acumulación de evidencia antes de generalizar el uso público de una tecnología Empleando las herramientas de marketing de la industria para persuadir (mas que informar: líderes de opinión, marketing viral, canales adecuados,...

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Prioridades socialesPrioridades economicas Garantizar el acceso a los medicamentos (especialmente esenciales, de buena calidad,como derecho humano) Mejorar las disposiciones legales con que cuentan los PVD en el seno del acuerdo sobre los ADPIC (gestionar las patentes de manera imparcial) Limitar el alza del precio de los medicamentos (asequibilidad a m. esenciales como prioridad de SP). Promocion de la salud para todos (medicamentos esenciales no son simplemente un producto basico mas) Control de los precios Acceso Salud Alargar la vida de las patentes 97 % EN PAISES INDUSTRIALIZADOS 90% MULTINACIONALES Reducir el alcance de las excepciones legales del Acuerdo Aumentar las financiaciones para I+D 4% GASTO TOTAL EN PVD ¾ PARTES FINANCIADAS PRESUPUESTO ESTATAL Y OBJETO DE EXENCIONES FISCALES. Motivada dimension del mercado potencial, no por los niveles de proteccion de PI (MENOS 5% EN ENF. OLVIDADAS) Eflornitina (OMIDYN) 1985 Merell-Dow- VANIQA (crema eliminacion del vello facial) Afirmar el principio de no discriminacion (los paises no pueden hacer discriminacion entre los distintos productores) Rentabilidad Beneficio Crecimiento

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | La atención primaria había protagonizado las innovaciones disruptivas de los 80s y 90s con las nuevas generaciones de hipolipemiantes, antihipertensores o inhibidores de la bomba de protones. En los últimos años, las innovaciones farmacéuticas se han volcado en los hospitales. De los 21 nuevos principios activos aprobados en España en 2006, el 57% son de uso hospitalario y un 24% son de diagnóstico hospitalario. Esos porcentajes son todavía mayores actualmente.

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | La eclosión de los medicamentos biotecnológicos ha disparado las cuentas de la farmacia hospitalaria. El sueño de la industria es cronificar el cáncer, como ocurrió con el HIV. Si consiguen que los tratamientos oncológicos no maten al paciente, por su toxicidad, podrán administrarse durante décadas para mantener a raya al tumor. Por otra parte, si reducen la toxicidad y cambian la forma de administración, se podrían vender masivamente para tratar ambulatoriamente el cáncer.

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | El culto a la evidencia y la Fiebre de la evaluacion Brecha creciente entre lo que se podría hacer (técnicamente) y lo que se puede afrontar Es preciso generar evidencia evaluativa sobre las tecnologías, pero también conseguir que dicha evidencia se tenga en cuenta en la práctica ¿Se están evaluando las tecnologías que conviene evaluar? ¿Se hace correctamente? ¿Hasta qué punto es fiable la evidencia generada? ¿Cómo se cumplen en la práctica las recomendaciones de los evaluadores? ¿Cómo trasladar los resultados a recomendaciones prácticas?

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | El costo de la quimioterapia para cáncer colorectal, estadío IV irresecable Ganancia Esperanza De Vida Fluorouracil+Leucovor meses Folfox/Folfiri meses Folfiri + Cetuximab meses Costo 8 semanas tto.

JUDICIALIZACION Fuente: elaboracion propia en base a datos de OPS sobre tutelas y/o amparos en C.Rica,Brasil y Colombia Y datos de beneficiarios de obras sociales (Ley 23660) en Argentina.

Los tres grandes bloques PRESTACIONES INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS PRESTACIONES SIN NINGUNA EVIDENCIA DE EFICACIA O EFECTIVIDAD PRESTACIONES NO INCLUIDAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS Evidencia? Costo efectividad? Alternativa terapeutica? Prioridad epidemiologica ? REALIZACION PROGRESIVA

Características de la judicialización 16 estudios entre 1991 y casos

MBE o MBE

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Experiencias de las que aprender: NICE La cuarta barrera (el reconocimiento explícito del costo-efectividad como principio de toma de decisiones. Varios países exigen a los nuevos medicamentos que superen esa cuarta barrera, demostrando que son más coste-efectivos que los tratamientos a los que sustituyen (Del Llano, J.; J.P. Pinto y J.L. Abellan 2007). Acuerdos de responsabilidad compartida gobierno-industria ligados a la efectividad a medio-largo plazo

End Result Idea Seguimiento de los pacientes Prevenir futuros errores Errores de juicio Errores de habilidades técnicas Acreditación de hospitales Committee for Hospital Standardization E. AMORY CODMAN Medicina basada en la Evidencia 1869–1940

Sus trabajos le acarrearon ridículo, censura y pobreza

Entre 20% y 40% de los recursos para salud se pierden por diferentes causas de ineficiencia. Causas comunes: – Gasto excesivo en medicamentos y tecnologias: uso inapropiado o ineficiente – Tamano exagerado de los hospitales – Falta de motivacion de los trabajadores de la salud – Mezcla inadecuada en la provision de servicios de prevencion, promocion, tratamiento y rehabilitacion.

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Ejemplos de prácticas innecesarias, inadecuadas, dañinas y/o sobre utilizadas en atención primaria - Chequeos analíticos regulares en individuos sanos (niño, adolescente). -Búsqueda de osteoporosis en mujeres jóvenes. -Terapia hormonal sustitutiva durante la menopausia en mujeres sanas. - Solicitud de PSA para el cribado de cáncer de próstata. -Prescripción de hipolipemiantes en pacientes sin antecedentes coronarios y bajo riesgo. - Sangre oculta en materia fecal para el cribado sistemático de cáncer de colon. -Cribado de cáncer de cérvix en mujeres de bajo riesgo por encima de 65 años. -Radiografías para lumbalgias agudas. - Uso indiscriminado de nuevos antidepresivos (conforme nuevas definiciones del CE-10) - Prescripción de hipocolesterolemiantes (conforme los nuevos puntos de corte de valores normales de colesterol). - Solicitud de marcadores tumorales para screening de tumores.

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | La tecnología como problema Aceleración de la producción de tecnologías sanitarias El mercado de la salud y la introducción de innovaciones tecnológicas Regulación y Evaluación de tecnología sanitaria Desmedicalización de recursos tecnológicos inicialmente médicos

Diabetes EPOC Cáncer Cardiovasculares TOTAL DE MUERTES POR ENT 3,9 M (77%) Otras ENT CARGA DE LAS ECNT EN LA REGION DE LAS AMERICAS 149 millones de fumadores 30% entre son hipertensos 25% personas >15 son obesos Aprox 250,000,000 millones personas viven con una ECNT en las Americas Los tratamientos de ENTs, son el principal componente de los costos en salud.

OPS OMS: Informe sobre la salud en el mundo 2008 Las personas con condiciones crónicas intentan obtener un continuo de servicios en un sistema de financiamiento y provisión de servicios de salud orientado a la provisión episódica de cuidados.Las personas con condiciones crónicas intentan obtener un continuo de servicios en un sistema de financiamiento y provisión de servicios de salud orientado a la provisión episódica de cuidados.

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Borrowed from R Unger 2.5 million years50 years Causas multifactoriales, multisectoriales Causas multifactoriales, multisectoriales En gran parte prevenibles; toda la sociedad es necesaria En gran parte prevenibles; toda la sociedad es necesaria

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Tenemos un problema serio – Tenemos un problema serio – tiende a empeorar El costo no es sustentable – El costo no es sustentable – especialmente para los países de ingresos medios y bajos Hay soluciones costo-efectivas Hay soluciones costo-efectivas – políticas saludables e intervenciones de salud pública. Regionalmente Regionalmente – pueden salvarse >3M vidas en los próximos 10 años

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | Los pacientes deben recibir la medicina apropiada para sus necesidades clínicas, en las dosis que cubran su requerimiento individual, por un período adecuado de tiempo y al menor costo para el y su comunidad... O.M.S. (1985)

Venezuela 931/847/758, Ciudad de Buenos Aires, Argentina | La diferencia entre lo que hacemos y lo que podríamos hacer bastaría para solucionar la mayoría de los problemas del mundo M. Ghandi (1869 / 1945) Que las razones sean tan fuertes que parezcan utopías… y que las utopías sean tan fuertes que parezcan razones… Clemente Estable