RESISTENCIA Y ADHERENCIA - 2 Caso Nº 2 Dr. Leslie Marcial Soto Arquíñigo Instituto de Medicina Tropical “AvH”. UPCH

Paciente varón de 26 años Natural: Iquitos Procedente: Lima Educación: Primaria completa Ocupación: Vendedor ambulante de comida Viajes en el último año: Niega

Paciente tiene diagnóstico de infección por VIH desde hace 5 años, no toma profilaxis alguna Acude a Consultorio Externo en Enero de este año. Su recuento de CD4: 88 células/mm3 Luego de la evaluación por el equipo multidisciplinario se decide iniciar TARGA

Sus controles hematológicos, bioquímicos están dentro de límites normales Inicia TARGA: EFV + 3TC+ AZT Su Carga Viral antes del inicio de TARGA fue de CV: 124,836 copias/mL El paciente acude a controles cada 15 días por 1 mes y luego reaparece al cuarto mes de tratamiento

No se tomó las pruebas de control que se solicitaron, y acudió a consulta por insistencia de PROCETSS Se da consejería y se indica la importancia de la adherencia para que no haya falla del tratamiento El paciente refiere que toma su medicación a diario

El paciente regresa al sétimo mes de inicio de tratamiento por presentar cefalea, náuseas y vómitos Se pide una carga viral y esta se encuentra en CV: 53,782 copias/mL El paciente refiere que ha dejado algunas semanas el tratamiento porque se sentía bien pero que esta última semana si lo ha tomado

A este paciente se le cataloga como falla virológica al tratamiento debido a la no adherencia óptima al mismo Se cambiará esquema a uno que contenga IP y otros INTRs, pero luego de manejar los problemas de salud actuales, la toma de conciencia y evaluación de los factores que impidieron una buena adherencia reforzando los positivos para el paciente

Adherencia

Adherencia Con el advenimiento del TARGA, la adherencia a las terapias multidrogas es un tópico importante en le cuidado de pacientes con HIV/SIDA El grado de adherencia al tratamiento antirretroviral es un determinante fundamental del grado y duración de la supresión viral con la terapia.

VIH/SIDA ahora  Enfermedad Crónica Las enfermedades crónicas presentan los siguientes hallazgos: Las características sociodemográficas no son predictoras de adherencia Los proveedores médicos no son buenos predictores de que paciente presentara una buena adherencia Aproximadamente el 50% de los pacientes son adherentes a los regimenes crónicos La adherencia sigue una distribución en forma de J, con aproximadamente 50% de pacientes toma su medicación el 80% del tiempo, 20% toma su medicación 50-80% del tiempo, y 30% toma su medicación menos del 50% de las veces

En estudios Adherencia es el talón de Aquiles del TARGA Dr. Deeks: 47% de pacientes en TARGA mantuvo una CV indetectable, siendo el predictor independiente la falla por no adherencia. En un estudio con Saquinavir/ritonavir, los pacientes adherentes alcanzaron una CV indetectable en 90% de las veces mientras los no adherentes lo hicieron en el 65% de las veces

Correlación entre Adherencia y Respuesta Virológica al TARGA Adherencia al TARGA Carga Viral < 400 c/mL a los 6 meses > 95% de adherencia 78% 90 a 95% de adherencia 45% 80 a 90% de adherencia 33% 70 a 80% de adherencia 29% <70% de adherencia 18% Ann Intern Med 2000;133:21

Cuestionarios: ¿Son útiles? Datos del San Francisco General Hospital Encontró una fuerte correlación entre el auto reporte de adherencia y la carga viral. Indicando que cuestionarios podrían ser útiles poniéndolos en una manera relevante Adherencia Carga Viral Reportó 100% de adherencia 65% tuvo CV indetectable Reportó menos del 80% de adherencia 36% tuvo carga viral indetectable

Aunque el paciente es el principal actor en el tema de adherencia La adherencia a la terapia es responsabilidad del paciente, el proveedor y el sistema de salud

El proveedor  Médico Tiene la responsabilidad de: Dar un régimen tan simple como sea posible Ajustar los regimenes al estilo de vida del paciente  integrar la medicación a la vida y no la vida del paciente a la medicación. Asegurarse que el paciente sepa como tomar su medicina y entender las consecuencias de la no adherencia. Proveer una retroalimentación a los pacientes de la efectividad de la terapia. Invertir en desarrollar una buena adherencia durante las primeras semanas ya que la adherencia temprana es buena predictora de la adherencia a largo plazo.

Predictores de adherencia inadecuada a medicaciones HIV Pérdida de confianza entre el médico y el paciente Usuario de drogas y alcohol Enfermedad mental activa Falta de educación e incapacidad de los pacientes para identificar sus medicinas Falta de acceso confiable médico o medicación

Predictores de adherencia óptima a las Medicaciones para VIH, y supresión viral óptima Disponibilidad de soporte emocional y de vida. Habilidad del paciente de introducir su medicación a su rutina de vida. Entendimiento que la adherencia sub óptima conlleva a la resistencia. Sentirse cómodos tomando su medicación frente a los demás. Mantener sus citas médicas.

Se han utilizado muchos métodos para poder determinar adherencia en los pacientes. Juicio del médico, no es confiable, aún en pacientes conocidos. Recoger medicación en fechas establecidas, fácil de manipular por los pacientes.

Botellas con dispositivos especiales en las tapas, no es confiable cuando se usan múltiples dosis y son removidas al mismo tiempo. Medición del nivel sérico de la droga, sólo ayuda a determinar si el paciente ha tomado la dosis correspondiente a ese día. Además, es difícil de interpretar por la variabilidad de la absorción de la droga, diferentes metabolismos de los individuos, interacción entre los medicamentos.

Pruebas de resistencia: La ausencia de mutaciones en una prueba de genotipo podría indicar no adherencia La presencia de virus sensible a la medicación prescrita en una prueba de fenotipo podría indicar no adherencia Sin embargo podrían catalogarse de no adherentes a individuos con pobre absorción de las drogas.

No hay una prueba “Gold Standard” hasta ahora (prueba standar de referencia, aceptada , válida y confiable) Una combinación de las pruebas anteriormente mencionadas ayudarían a determinar no adherencia en un paciente

La Adherencia no Adecuada es el Factor más Importante para el Fracaso Terapéutico en un individuo en TARGA

Bibliografía Ann Intern Med 2000;133:21 The Hopkins HIV Report. Update on Adherence to HIV Therapy. Jan. 1998 Bernardino Roca et al. HAART with didanosine once versus twice daily: adherence and efficacy. International Journal of Infectious Diseases (2005) 9, 195-200.