Verónica Tamayo Escorcia Cinthia López Sainz VIH en el embarazo Verónica Tamayo Escorcia Cinthia López Sainz

Epidemiología 1981 1983 2007: 26% mujeres = 1 millón

Etiopatogenia VIH-1 y VIH-2 Mecanismo de transmisión: Sexual Sangre o productos contaminados Infección de madre a feto Células dendriticas de la mucosa Glucoproteína gp 120 de la envoltura de VIH Presentan partícula vírica a linfocitos T Linfocitos CD4 receptor de virus Correceptores: de quimiocina CCR5 y CXCR4 VIH-1 y VIH-2

Manifestaciones clínicas Incubación ---- Enf clínica Linfadenopatia generalizada y trombocitopenia

Manifestaciones ginecológicos EL EMBARAZO NO TIENE EFECTO IMPOrTANTE SOBRE LA EVOLUCIÓN CLÍNICA O INMUNOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD

Detección sistémica prenatal de VIH Incluir prueba de VIH (1er T) ELISA S: 99.5% ------ Western o IFA Ag central p24 o RNA vírico Pacientes de alto riesgo repetir prueba en 3er T

Transmisión materna y perinatal

Durante periodo de gestación 8% Densidad de RNA de VIH en plasma materno Zidovudina <500 copias/ml Que los linfocitos CD4 estén bajos (por debajo de 500 células) Que tenga otras infecciones virales asociadas

Durante Trabajo de Parto 14-16% Por: microtransfusiones transplacentarias de la madre al producto (contracciones) contacto directo con secreciones durante el período expulsivo

Lactancia 4-22% Introducido al epitelio de la mucosa gastrointestinal a través de minúsculas soluciones de continuidad Probabilidad de transmisión por litro de leche materna = transmisión heterosexual (15%) Riego en los primero 6 mese (2/3)

Desenlaces perinatales parto prematuro RN con VIH: a) Progresores rápidos (20%): manifestaciones clínicas graves en los primeros seis meses de vida y en promedio, SIDA al año de edad. Mortalidad a la edad de tres años. b) Progresores promedio (75 a 80%): diagnóstico a los tres años, con manifestaciones clínicas menos agresivas. c) Progresores lentos (1 a 5%): permanecen asintomáticos por más de ocho años con una situación inmunológica estable RCI

Puerperio Anticoncepción: Cifras normales de TCD4 y bajas de RNA de VIH suspender tratamiento antirretroviral y vigilancia

Manejo Confirmar diagnóstico Inicio tratamiento en la semana 14 Terapia antirretroviral de alta efectividad o HAART Manejo

Objetivos tratamiento: Disminución de carga viral Restauración y/o preservación del estado inmunológico Reducción de morbi-mortalidad Terapia combinada

Inhibidores de entrada Inhibidores de la integrasa Inhibidores de transcriptasa inversa Inhibidores de proteasa

Antiretrovirales Inhibidores de entrada: Enfuvirtida Inhibidores de transcriptasa inversa: Zidovudina, efavirenz, lamivudina, nevirapina Inhibidores de la integrasa: Raltegravir Inhibidores de proteasa: Lopinavir, ritonavir, nelfinavir

Terapia antirretroviral o profilaxis para todas las pacientes infectadas (independiente de la carga viral o CD4).

Tipo de tratamientos Pacientes con tratamiento previo Pacientes sin tratamiento previo o reciente diagnóstico Con tratamiento previo suspendido Pacientes sin tratamiento al momento del parto

Tratamiento previo Continuar el mismo esquema No agregar zidovudina Suspender medicamentos teratogénicos en el primer trimestre

Pacientes sin tratamiento previo o reciente diagnóstico Esquema HAART: -Lopinavir / Ritonavir -Zidovudina / Lamivudina Esquema con zidovudina Nevirapina <250 CD4/mm3 * Si no es candidata a HAART valorar iniciar tratamiento en segundo trimestre o solo ZDV

Con tratamiento previo suspendido Pruebas de resistencia a antirretrovíricos contra VIH Iniciar esquema de HAART basado en antecedentes de tratamiento y resistencia

Valoración del tratamiento Cifras de linfocitos CD4 Densidad vírica ARN Biometría hemática completa PFH Valorar resistencias o incumplimientos

Complicaciones: Neumonía: SMZ -TMP Tuberculosis: Isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida Otras infecciones oportunistas

Atención durante el parto Reducción del 25% al 2% de transmisión perinatal con HAART y profilaxis de ZDV en el parto No ruptura de membranas artificial Evolución natural; intensificación de TP cuando se busca abreviar intervalo a Parto Vigilancia fetal No tratar hemorragia con metergina o alcaloides Evitar parto quirúrgico <50 copias/ml

Tiempo de administración Esquema de zidovudina Antes del parto 100mg VO 5/día (14 a 34 SDG y continuo) 200 o 300mg *Por 7 días mas; Lamivudina Durante el parto ZDV IV (inicio 2mg/kg en 1 hora, 1mg/kg/hora) 3 horas antes de Cesárea Recién nacido 8 a 12 horas después del parto (2ml/kg cada 6 hrs por 6 semanas VO); IV 1.5mg/kg cada 6 hrs US Public Health Service 2008

Cesárea vs parto ventajas 50% menos riesgo de transmisión vertical y 87% con tratamiento conjunto desventajas Mayor morbilidad materna post cesarea >1000 copias virales

Lactancia Riesgo 15% a 30% Evitar lactancia, considerar posibles beneficios Aumenta 4% cada 6 meses

Resultados Tasa de transmisión perinatal sin/con tratamiento: -1000 a 9999 carga viral: 15% / 7% ->10000: 37% / 18% Feto Parto prematuro Bajo peso al nacer Neutropenias Efecto sobre DNA mitocondrial Madre Hepatotoxicidad Hiperglucemia Hiperlipidemia Erupciones cutáneas

Seguimiento Anticonceptivos hormonales no efectivos: nevirapina, ritonavir, nelfinavir La HAART debe continuarse cuando esté indicado y la suspensión de los medicamentos debe decidirse (tomando en cuenta riesgo de cepas resistentes). Se debe realizar PCR diagnóstica para VIH en el recién nacido al día 12, a las 6 semanas, y 12 semanas. Si hubo lactancia se extiende hasta los 12 a 18 meses de suspenderla

Referencias Rada Ortega, C; Manejo integral de la gestante con VIH; Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 61; 2010 Cunningham; Williams Obstetricia; Mc Graw-Hill; 23ava edición; 2011 Prevención, diagnostico y tratamiento del binomio madre-hijo con infección por VIH; Guía de practica clínica, IMSS, 2012