Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Escuela de Verano de la LASH Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Dr. Roberto A Ingaramo rainga@speedy.com.ar

Objetivos Aplicación de las Guías en general Mostrar parte de los contenidos de las Guías SAHA Futuro de las Guías

JNC I - VII

Guías Europeas JNC I - VII

Guías Europeas JNC I - VII Guías Británicas

Guías Europeas JNC I - VII Guías Británicas Guías Españolas

JNC I - VII Guías Canadienses Guías Europeas Guías Españolas Guías Británicas Guías Españolas

JNC I - VII Guías Canadienses Guías Europeas Guías Españolas Guías Británicas Guías Latinoamericanas Guías Españolas

Guías de la Sociedad Argentina de HTA Guías Europeas Guías de la Sociedad Argentina de HTA Guías Canadienses JNC I - VII Guías Británicas Guías Latinoamericanas Guías Españolas

Trasladar las recomendaciones a la práctica diaria

Falta de Implementación* Guías Aplicación (%) JNC I 20 JNC III 17 JNC V 27 – 40 JNC VI 72 (43%) * Carter B y col. J Clin Hypertens 2006;8:481-486

Obstáculos para la implementación práctica de las Guías Volumen de la información: Guías-puestas al día, conocimientos casuales, etc.) Diferentes objetivos de descenso de la PA Falta motivación y expectativa (inercia) Limitaciones propias de las Guías: Escritas de una manera cuestionable con ambigüedad e inconsistencia en las recomendaciones Cabana MD y col. JAMA 1999;282:1458-65

Uniformar el Lenguaje “ Guías para las Guías” Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE – AGREE II) Evaluar y mejorar la calidad de las Guías GuideLine Implementability Appraisal (GLIA) Bajo que circunstancia aplicar una intervención Identificar los marcadores para rastrear los efectos de la aplicación AGREE Next Stepss Research Collaboration. 2010. www.agreetrust.org Schiffman RN: GLIA. BMC. Med Inform Decis Mak 2005;5:23

Contenido de las nuevas Guías Contenido de las nuevas Guías *NHLBI Guidelines Users and Developers Meeting 2006 Simplicidad Mejorar la integración de los conocimientos clínicos con las recomendaciones Integrar las Guías al mundo real (medicina basada en la evidencia) Valorar e integrar el riesgo cardiovascular. Unificar las recomendaciones de cambio de estilo de vida Enfatizar en la adherencia al tratamiento Mejorar la traslación, distribución e implementación Cambiar políticas en salud Integrar riesgo cardiovascular en pediatría

Importancia práctica de la aplicación de las Guías de Hipertensión Arterial* Se creó una base de datos de los pacientes hipertensos Se desarrolló una Guías de diagnóstico, control, seguimiento y tratamiento basado en las evidencias clínicas Se instruyó sistemáticamente al cuerpo médico para el conocimiento y aplicación de las Guías Se realizó una actualización de las mismas cada 2 años * Jaffe M y col. The Kaiser Permanente Southern California Hypertension Proyect 2001-2009. ASH Meeting. New York 2011.

Control de la Hipertensión en el Kaiser Permanente Southern California Diciembre 2007 - 2010

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Objetivo Ofrecer a la comunidad médica en general un instrumento de consulta práctico y actualizado que le permita asistirlo para lograr un mejor manejo del paciente hipertenso Son solo recomendaciones que no pueden reemplazar a los libros de textos y/u otros métodos de actualización, quedando en último término a criterio del profesional aplicar los métodos de diagnóstico y tratamientos que crea conveniente según su entender y sano juicio. Ingaramo R, Alfie J, Bendersky M y col. Guías de la SAHA 2011

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Metodología aplicada para su creación La coordinación general y confección inicial del proyecto estuvo a cargo de un Coordinador General. Un Comité Ejecutivo (CE), compuesto por 12 expertos, analizó, observó y modificó el mismo, consensuándose un temario final. Cada uno de los componentes del CE tuvo a su cargo la elaboración de un capitulo Se formó un Comité de Redacción (CR) compuesto por 38 expertos, cuyos integrantes fueron sugeridos por cada miembro del CE.

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Metodología aplicada para su creación Todos los temas fueron acompañados de sus respectivas citas bibliográficas y de los niveles de evidencias El documento final, se puso a consideración y discusión en una reunión ampliada entre los 54 expertos intervinientes El material fue analizado por un Comité de Revisión Enviado a corrección de estilo Se emplearon cerca de dos años en su elaboración

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Contenido Epidemiología de la Hipertensión en Argentina. Diagnóstico y Estudio de la Hipertensión Arterial. Daño de Órgano Blanco. Tratamiento. Situaciones Clínicas Especiales. Situaciones Clínicas de Emergencias. Poblaciones Especiales. Seguimiento. Aplicación Práctica de las Guías. Interacción. Ingaramo R, Alfie J, Bendersky M y col. Guías de la SAHA

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Epidemiología

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Prevalencia Estudio Nº Edad Registros Ocasiones Prevalencia Ciudad de La Plata (3) 6.386 15-75 2 1 32,7 Gral. Belgrano (4) 1.080 3 39,8 Rosario (FAROS) (5) 2.071 21-65 34,7 Rauch (Pcia. Bs. As.) (6) 1.523 4 35,8 Ciudad de Córdoba (7) 6.875 15-85 29,9 Dean Funes (Córdoba) (8) 715 20-70 29,7 4 ciudades del Centro (9) 2397 ≥ 20 2da medición 36,0 34%

Diagnóstico y Estudio de la Hipertensión Procedimientos Diagnósticos

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Examen Físico Estudios Básicos (ECG – Laboratorio) Estudios Recomendados Otros Estudios Recomendados

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Estudios básicos para el diagnóstico y evaluación Hematocrito Recuento leucocitario Glucemia en ayunas Colesterol total, HDL, LDL y Trigliceridemia Creatinina sérica Filtrado glomerular estimado (formula MDRD) Uricemia Ionograma Orina completa Cociente albumina/creatinina en orina Electrocardiograma (ECG) Ingaramo R, Alfie J, Bendersky M y col. Guías de la SAHA

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Estudios recomendados Ecocardiograma Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial de 24hs. (MAPA) Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial (MDPA) Otros estudios de utilidad Eco- Doppler cardíaco Eco-Doppler carotídeo Velocidad de onda de pulso Presión central e índice de aumentación Índice tobillo-brazo Ingaramo R, Alfie J, Bendersky M y col. Guías de la SAHA

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Indicaciones del MAPA Sospecha de HTA de guardapolvo blanco Sospecha de HTA oculta Diagnóstico de HTA en pacientes con valores de PA limítrofes Variabilidad de los valores de PA en el consultorio en diferentes consultas Discrepancias entre las mediciones realizadas en el consultorio y en el domicilio Síntomas sugestivos de hipotensión arterial (en ancianos y diabéticos) Disfunción autonómica HTA paroxística Evaluación de la PA nocturna Progresión o no regresión del DOB a pesar de un aparente control de la PA Estudio de HTA refractaria En embarazadas con PA elevada en el consultorio Ingaramo R, Alfie J, Bendersky M y col. Guías de la SAHA

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Estratificación de los FR Cardiovasculares Normal PAS hasta 129 y PAD hasta 84 mmHg Limítrofe PAS 130-139 o PAD 85-89 mmHg HTA G1 PAS 140-159 o PAD 90-99 mmHg HTA G2 PAS > 160 o PAD > 100 mmHg Sin otros FR Riesgo Promedio Bajo Riesgo agregado Moderado o Alto Riesgo agregado 1 – 2 FR Moderado Riesgo agregado Moderado o Alto Riesgo agregado 3 o más FR SM , DOB o DM Alto Riesgo agregado Alto o Muy Alto Riesgo agregado Enfermedad CV o Renal Muy Alto Riesgo agregado Ingaramo R, Alfie J, Bendersky M y col. Guías de la SAHA

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Clasificación de la Hipertensión Arterial

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Clasificación de los niveles de PA en mayores de 18 años no medicados y sin intercurrencias clínicas. Los valores representan el promedio de múltiples mediciones obtenidas en dos o más visitas al consultorio Categoría PAS PAD Normal Hasta 129 y/o Hasta 84 Limítrofe 130-139 y/o 85-89 HTA Grado o Nivel 1 140-159 y/o 90-99 HTA Grado o Nivel 2 > 160 y/o ≥ 100* HTA sistólica aislada ≥ 140 y < 90 * Dentro de la HTA grado 2, los pacientes con PA > 180 y/o 110 mmHg. en dos tomas separadas por 30 minutos entre ellas, son considerados hipertensos en la primera consulta, no requiriendo confirmación en una consulta posterior. Ingaramo R, Alfie J, Bendersky M y col. Guías de la SAHA

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Tratamiento

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Inicio del Tto Farmacológico HTA GRADO II ESTATINAS ASPIRINA ESTILO DE VIDA 1 - 4 SEMANAS GRADO I RIESGO ALTO RIESGO BAJO o MODERADO 1 - 6 MESES + MONOTERAPIA NIVEL DE PRESION ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR MODERADO RIESGO TRATAMIENTO COMBINADO ** MONOTERAPIA * MONOTERAPIA ó TRATAMIENTO COMBINADO ** RIESGO MODERADO Ingaramo R, Alfie J, Bendersky M y col. Guías de la SAHA

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Sugerencias de Drogas Drogas de 1ª línea Diuréticos Betabloqueantes Inhibidores de la enzima convertidora Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II Antagonistas cálcicos Otras drogas Antialdosterónicos Antirreninas Alfabloqueantes Ingaramo R, Alfie J, Bendersky M y col. Guías de la SAHA

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Combinaciones de drogas Indicaciones HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PAD Combinaciones más eficaces en la práctica clínica Tiazidas + ahorradores de potasio IECA/ARA II + Tiazidas IECA/ARA II + AC Otras combinaciones BB + Tiazidas BB + AC DHP AC + Tiazidas IR + Tiazidas IECA/ARA II + BB Ingaramo R, Alfie J, Bendersky M y col. Guías de la SAHA

Situaciones Clínicas de Emergencias

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Algoritmo de manejo de la HTA severa en servicios de emergencias Ingaramo R, Alfie J, Bendersky M y col. Guías de la SAHA

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Poblaciones Especiales

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial HTA en Niños y Adolescentes HTA Sistólica Juvenil HTA en Ancianos HTA y Embarazo HTA en la Mujer y Menopausia HTA Resistente al Tratamiento HTA en los Deportistas HTA y Cirugía. Valoración Pre-Quirúrgica HTA en Hombres con Patología Prostática

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Clasificación de la PA en niños y adolescentes Clasificación Percentilo de PAS y/o PAD mmHg. Normal < 90 PA Limítrofe ≥ 90 y < 95 o ≥ 120/80 aun si < 90 en adolescentes HTA estadio 1 ≥ 95 a 99 + 5 mmHg HTA estadio 2 ≥ 99 + 5 mmHg

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Hipertensión en el anciano El tratamiento estaría indicado cuando la PAS > 140 mmHg. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no existe hasta el momento ningún estudio que haya probado la reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular en ancianos con cifras de PA iniciales < 160 mmHg y que el beneficio del descenso de la PA no ha sido comprobado con PAS < 140 mmHg El descenso de la PAS a < 140 mmHg debe ser controlado rigurosamente para evitar la hipotensión arterial No está aun definida la meta terapéutica en la HTA sistólica aislada. Una disminución inicial de 20 mmHg resulta prudente. La PAD no debe ser < 65 mmHg. Si bien casi la mitad de los hipertensos añosos van a necesitar al menos dos drogas, se puede iniciar el tratamiento con monodrogas.

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Recomendaciones en deportistas HT Deportistas con PA limítrofe: pueden participar en todos los deportes Deportistas con HTA GI sin DOB: pueden participar en todos los deportes si la PA está controlada. Deportistas con HTA GII aún sin DOB: deberían evitar deportes con alta intensidad estática (isométricos) Seguimiento anual con exámenes complementarios y registros

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Seguimiento

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Algoritmo de seguimiento del paciente hipertenso La educación en el seguimiento del paciente hipertenso Adherencia al tratamiento antihipertensivo

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Temas presentes solo en SAHA Enfermedades malignas Enfermedades inflamatorias crónicas HTA en el deportista HTA sistólica juvenil Epidemiología Mención de métodos terapéuticos nuevos (DSR)

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Temas compartidos con algunas de las otras Guías HTA oculta (sí en SEH) Disfunción eréctil (Sí en JNC VII) HTA en pediatría (Sí en JNC VII) HTA en obstrucciones urinarias (Sí JNC VII) HTA perioperatoria (Sí JNC VII) Hipotensión Ortostática (Sí en JNC VII)

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Temas ausentes en Guías SAHA HTA 2ª. Coartación de Aorta Enf. de Cushing Disfunción tiroidea HTA y ojos Genética Ergometría y estudios provocadores de EM Arritmias Prevención Etnias minoritarias

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Análisis General de las Guías SAHA Recomendación-normatización actualizada, útil y clara Simple Fácil de comprender para toda la comunidad médica Extensión adecuada Diferentes en algunos aspectos y original en otros Práctica Toma de posición

Contenido de las nuevas Guías Contenido de las nuevas Guías *NHLBI Guidelines Users and Developers Meeting 2006 Simplicidad Mejorar la integración de los conocimientos clínicos con las recomendaciones Integrar las Guías al mundo real (medicina basada en la evidencia) Valorar e integrar el riesgo cardiovascular. Unificar las recomendaciones de cambio de estilo de vida Enfatizar en la adherencia al tratamiento Mejorar la traslación, distribución e implementación Cambiar políticas en salud Integrar riesgo cardiovascular en pediatría

Futuro

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Publicación en revista científica Seguimiento y actualización permanente “Up-date” parcial cada dos años “Up-date” total cada cuatro años

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Coordinador General Dr. Roberto A Ingaramo, Trelew, Chubut Comité Ejecutivo Dr. José Alfie, Buenos Aires Dr. Claudio Bellido, Buenos Aires Dr. Mario Bendersky, Córdoba Dr. Horacio Carbajal, La Plata, Bs.As Dr. Luis Colonna, Buenos Aires † Dr. Fernando Filippini, Rosario, Santa Fe Dr. Felipe Inserra, Buenos Aires Dr. Luis Juncos, Córdoba Dra. Carol Kotliar, Buenos Aires Dr. Raúl Perret, Resistencia, Chaco Dra. Rosa Simsolo, Buenos Aires Dr. Gabriel Waisman, Buenos Aires

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Comité de Redacción Dr. Sebastián Ameriso, Bs.As Dr. Lucas Aparicio, Bs.As Dr. Miguel Arnolt, Rosario Dra. Jessica Barochiner, Bs.As Dra. Marta Barontini, Bs.As Dr. Hugo Baglivo, Bs.As † Dr. Gustavo Blanco, Mar del Plata Dr. Patricio Cantarelli, Bs.As Dr. Jorge Carbó, Rosario Dra. Paula Cuffaro, Bs.As Dra. Mildren Del Sueldo, Bs.As Dra. Mónica Díaz, Bs.As Dr. Raúl Echeverría, La Plata Dra. Irene Ennis, La Plata Dr. Guillermo Fábregues, Bs.As Dr. Carlos Galarza, Bs.As Dr. Roberto Gallo, Rosario Dr. Néstor García, Córdoba

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Comité de Redacción Dr. Alcides Greca, Rosario Dr. Arnoldo Kalbermister, Bs.As Dr. Claudio Majul, BsAs Dr. Marcos Marín, BsAs Dra. Margarita Morales, Bs.As Dr. Diego Nannini, Rosario Dr. Marcelo Orías, Córdoba Dr. Simón Palatnik, Rosario† Dr. Roberto Peidró, Bs.As Dr. Daniel Piskorz, Rosario Dra. Beatriz Riondet, La Plata Dr. Pablo Rodríguez, Bs.As Dr. Eduardo Rusak, Bs.As Dr. Martín Salazar, La Plata Dr. Daniel Suárez, Bs.As Dr. Carlos Ujeda, Bs.As Dr. Gustavo Vampa, Bs.As Dra. Liliana Voto, Bs.As Dra. Judith Ziberman, Bs.As

Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Comité de Revisión Dr. Hernán Gómez Llambí, Buenos Aires Dr. Alberto Ré, La Plata, Bs.As. Dr. Alberto Villamil, Buenos Aires Correctores de Estilo Dr. Pablo Rodríguez, Buenos Aires Dr. Leandro Schiro, Trelew, Chubut

Muchas Gracias

Proyecto del NHLBI para las futuras Guías Usar en forma sistemática los grados de evidencias Utilizar solo los estudios de relevancia Integrar el riesgo cardiovascular Estandarizar los diferentes procedimientos Integrar el riesgo cardiovascular en conjunto con las Guías para el Colesterol y Obesidad

Niveles de Evidencias en las Actuales Guías. Trivrossi y col Niveles de Evidencias en las Actuales Guías* *Trivrossi y col. JAMA 2009;301:831 Evidencias A 11% Evidencias B 41% Evidencias C 48 % Solo el 19% a clase I