“Asma de difícil control en la Provincia de Buenos Aires” Coordinador Beatriz Martínez Secretario Mario Macuso Disertantes Germán Bertolot  "Hospital Interzonal Abraham Piñeyro.” Junín Alicia Martinez Cortizas Hospital HIGA “Pedro Fiorito” Simposio Regional Nº 1 SABADO 12/10/2012 Salón Inca  11-12,30hs. Región Prov. de Bs. As. “Asma de difícil control en la Provincia de Buenos Aires”

Objetivos La prevalencia real del ADC no es conocida, sin embargo se estima que puede representar entre 5% al 10% de los pacientes asmáticos. Patología subdiagnosticada que consume casi el 80% de recursos destinados al manejo de la enfermedad, por lo que su impacto en salud pública es considerable. OBJETIVOS Presentación de caso clínico en la Provincia de Buenos Aires, confirmación diagnóstica de ADC, su manejo terapéutico con posterior evolución . Proponer la notificación de casos en la Prov. Bs As

Asma de Difícil Control. Caso Clínico Múltiples consultas no programadas con uso de corticoides v.o. con buena respuesta clínica y espirométrica Sin diagnóstico de enfermedades asociadas No consumía fármacos que puedan provocar o empeorar el asma Tto: CI a dosis alta asociados a LABA, Salbutamol, Tiotropio y Montelukast Evaluación funcional y auto-reporte de síntomas: FVC: 3,11 (76%) FEV1: 1,86 (56%) % ACT: 7 Masculino . 50 años Asma de 25 años de evolución Trabajador rural No TBQ No Vacunado Antecedentes de internaciones 4 en 3 años previos 1 UTI 4 años antes Se destaca que el paciente presentaba episodios de asma reagudizada, sin relación con su actividad laboral.

Conducta Interpretación No se realiza esputo inducido por falta de disponibilidad Se investigan y descartan patologías asociadas que dificulten el manejo del asma (ERGE, RS, bronquiectasias, etc) Se evalúa cumplimiento adecuado de la medicación Interpretación Se considera ADC fenotipo “dependiente de corticoides” de acuerdo a los criterios mayores y menores IgE: 576 UI/L No tenía diagnóstico de enfermedad, pero se buscaron igual. Fenotipo dependiente de coticoides ya que respondia a los CS vo pero empeoraba al suspenderlos.

Diagnóstico de ADC Criterios mayores Criterios menores CS VO continuo o por mas de 6 meses durante el año en curso Uso continuo de CSI en dosis altas con un agonista Beta 2 de acción prolongada Criterios menores FEV1 menor de 80% o variabilidad del FEM mayor del 80% Uso diario de Beta 2 de acción corta Uso de CS orales mas de 3 ciclos el año anterior Una o mas consultas al servicio de urgencias el año anterior Haber presentado un episodio de asma con riesgo de muerte Deterioro rápido de la función pulmonar al disminuir el tratamiento con corticoides El paciente reunía 1 criterio mayor y 3 criterios menores Consenso ALAT ADC. 2008 Vol XX Sup X

Estable 6 meses y consulta sintomático Tratamiento Inicio tratamiento con Omalizumab según peso y nivel de IgE sérica, cada 2 semanas.Buena tolerancia Mejoría clínica y espirométrica Nueva evaluación funcional y auto-reporte de síntomas: FVC: 3,20 (79%) FEV1: 2,16 (65%) FEV1/FVC: 67% ACT: 21 Estable 6 meses y consulta sintomático Motivo: mayor disnea y tos 15 días antes.Subfebril (37,5°c) en las últimas 72 horas Se descartan factores desencadenates de reagudización TAC Tx: LSD y ambos lóbulos inferiores: consolidaciones peribroncovasculares. Probable Neumonía organizativa. FVC: 2,23 (55%) FEV1: 1,04 (31%) FEV1/FVC:46%

TAC de tórax

Se consideran diagnósticos diferenciales Estado actual Vasculitis Anca P y Anca C: negativos Sedimento en fresco de orina: normal Neumonía Eosinófila Hemograma sin eosinofilia Neumonía Organizativa Criptogénica Imágenes y cuadro clínico compatibles Conducta Inicia curso de corticoides VO Buena respuesta al tratamiento, con disminución de la dosis de esteroides hasta retirarla. FVC: 3,64 (89%) FEV1: 2,23 (74%) FEV1/FVC: 61% ACT: 25 Actividad laboral: Conservada

Evolución por espirometrías y ACT FVC FEV1 FEV1/FVC ACT Previa (Pre-Ac IgE) 3,11 (76%) 1,86 (56%) 60% 7 Omalizumab (Post- Ac IgE) 3,20 (79%) 2,16 (65%) 67% NE Reagudizado (COP) 2,23 (55%) 1,04 (31%) 46% Actual (Estable) 3,64 (89%) 2,23 (74%) 61% 25

ASMA DE DIFICIL CONTROL “ASMA inadecuadamente controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada con CSI+Broncodilatadores+Anti-Leucotrienos, ajustada al nivel de gravedad clínica (> Nivel 4 de GINA), indicada por un especialista y de al menos seis meses de duración” Síntomas persistentes Exacerbaciones frecuentes FEV1 patológico

ADC: DIFERENTES FENOTIPOS Asma Lábil Tipo I Asma Lábil Tipo II Asma Resistente a Corticoides Asma Corticoideo-dependiente Asma Casi Fatal

ADC: 5 a 10% en USA, Inglaterra, Francia PREVALENCIA DE A.D.C. PREVALENCIA DEL ASMA Asma en América Latina: 6 % (AIRLA) Argentina: 4 % - Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC fase III) (Thorax-2007, 62: 758-66) ENFUMOSA: Predomina en mujeres (4,4 : 1) C/ Menores manifestaciones de atopía C/ Mayor inflamación neutrofílica C/ Mayor sensibildad a AAS y AINEs EXISTIRIAN 300.000.000 ASMATICOS EN EL MUNDO ASMA NO CONTROLADA: 74% DE LOS ADULTOS 73% DE LOS NIÑOS Carlton y col. Journal of Asthma- 2005 ADC: 5 a 10% en USA, Inglaterra, Francia

DIAGNOSTICO ADC USO CONSTANTE DE GCS CRITERIOS USO DE GCS MAS MAYORES de ADC USO DE GCS MAS DE 6 MESES/AÑO USO DE DOSIS MAXIMAS DE: LABA/CSI/Anti LT

VARIABILIDAD PEF > 20% REQUERIMIENTO DIARIO DE SABA DIAGNOSTICO ADC VEF1 < 80% VARIABILIDAD PEF > 20% CRITERIOS MENORES VISITAS ≥ 1 A URGENCIA / AÑO ASMA C/ RIESGO VITAL EN ULTIMO AÑO CAIDA DE FUNCION PULMONAR AL REDUCIR CSI =/< 25% SEPAR- 2005

1 CRITERIO MAYOR Y 2 CRITERIOS MENORES = A. D. C.

RASGOS FUNCIONALES DEL ADC FEV1 < 79% PERSISTENTE FEV1/CVF < 75% Amplias variaciones del PEF Pérdida de la retracción elástica con hiperinsuflación Falta de broncodilatación ante la inspiración profunda Aumento del V.C.

INDICACIONES OMALIZUMAB Ac. Monoclonal Recombinante Humanizado Anti- IgE (Aprobado por ANMAT en 2009) Forma complejos con IgE circulante Bloquea interacción de IgE c/receptores de basófilos y mastocitos Impide liberación de mediadores Disminuye nivel de IgE hasta en un 90% Sin activación de Complemento Asma Severa Persistente NO CONTROLADA Valores de IgE sérica entre 30 y 1500 UI/ml. Pacientes cuyo peso oscile entre 30 y 200 kg. Aprobado para su uso en niños > 6 años y adultos

CONCLUSIONES El ADC es una patología grave, de diagnóstico y manejo complejo. No hay datos estadísticos recientes en la Argentina, para dimensionar su verdadera frecuencia en la población. PROPUESTA Proponer la notificación de casos en la Prov. Bs As