Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC) Dra Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC) Dra. Claudia Pensotti Centros Médicos Dr. Stamboulian Jefa de Infectología Clínica Monte Grande Dr. Francisco Nacinovich Centros Médicos Dr. Stamboulian Jefe de Infectología Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) y Sanatorio Sagrado Corazón

Neumonía Aguda de la Comunidad - Concepto Infección aguda del parénquima pulmonar Signos y síntomas de infección respiratoria baja Infiltrado radiológico nuevo En pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos

Neumonía Aguda de la Comunidad – Epidemiología 6ª causa de muerte en Argentina. 5ª causa en >60 años. 80% manejo ambulatorio. 20% manejo hospitalario; 10-35% requieren UTI. 270/100.000 tasa de internación anual por NAC Mayor morbilidad, mortalidad y costo del tratamiento Mortalidad media: 4% Ambulatorios: < 1% Ancianos: 18% Provenientes de geriátricos: 30% Internados en UTI: 37%

Neumonía Aguda de la Comunidad - Microbiología

Neumonía Aguda de la Comunidad Microbiología según enfermedad subyacente Factor condicionante Microbiología Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias, fibrosis quística) Pseudomonas aeruginosa, S. aureus EPOC y/ o tabaquismo S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma catarrhalis, Legionella pneumophila Residentes de geriátricos S. pneumoniae, BGN, H. influenzae, S. aureus, anaerobios, Chlamidia pneumoniae Diabetes Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae, Staphylococcus aureus Broncoaspiracióa masiva Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos, neumonitis química Mala higiene dental Anaerobios Infección por VIH temprana S. pneumoniae, TBC, Pseudomonas aeruginosa Infección por VIH tardía Igual que el anterior más + P. jirovecci, Cryptococcus spp. Histoplasma spp

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC) Factor condicionante Microbiología Pacientes alcohólicos Streptococcus pneumoniae, anaerobios, BGNA, Mycobacterium tuberculosis Epidemia de Influenza Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Contacto con aguas estancadas, bañados Leptospira interrogans Exposición a roedores contaminados Hantavirus Exposición a aves C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum; Influenza H5 N1 Tratamiento ATB reciente S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa Según medio epidemiológico Variable Absceso pulmonar CA-SAMR, anaerobios, hongos endémicos, M. tuberculosis, micobacterias atípicas

ES NECESARIO MEJORAR EL MANEJO DE LA NAC Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC) Alto impacto: morbimortalidad ES NECESARIO MEJORAR EL MANEJO DE LA NAC GUIAS DE MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO INTERSOCIEDADES

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Definir la necesidad de hospitalización Manejo apropiado de los métodos diagnósticos Tratamiento de la NAC

Importancia de los scores pronósticos en NAC Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Definir la necesidad de hospitalización “La decisión de internar a un paciente o manejarlo en forma ambulatoria es probablemente la conducta más importante en el manejo de la NAC” John Bartlett, IDSA 2003 Importancia de los scores pronósticos en NAC

Por qué scores pronósticos en NAC??? Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Definir la necesidad de hospitalización Por qué scores pronósticos en NAC??? El juicio clínico como única herramienta para decidir el lugar de cuidado de pacientes con NAC ha demostrado subestimar la severidad. Capelastegui A. et al. Eur Respir J 2006;27:151-157 El juicio clínico sobreestima la severidad de los pacientes con NAC. Fine M.J. et al. Arch Intern Med 1997;157:36-44

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Scores pronósticos Ayudan a definir el sitio de cuidado: Determina la solicitud de estudios de laboratorio Determina la intensidad de la evaluación microbiológica Determina la internación en sala general o en UTI Permite elegir el esquema antibiótico y la vía de administración Modifican sustancialmente los costos del tratamiento Hospitalización incrementa 8 a 20 veces los costos (Zakari Y.A. et al. BMC Infectious Diseases 2003;3:11-18; Arnold F.W. et al. Chest, 2003;124:121-124) Definen RIESGO DE MORIR POR NAC

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Scores pronósticos - ¿Qué parámetros tienen en cuenta? Edad Presencia de comorbilidades: enfermedad pulmonar, cardiopatía, neoplasias, enfermedad hepática, enfermedad renal. Signos clínicos: taquipnea, taquicardia, hipotensión, confusión , hipo/hipertermia. Alteraciones del laboratorio: anemia, hipoxemia, acidosis. Rx tórax: compromiso (bilateralidad)

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Scores pronósticos: Pneumonia Severity Index (PSI) Correlaciona con el riesgo de muerte (inicialmente validado para definir mortalidad a 30 días) Frecuencia respiratoria inicial > 30/min, Tensión arterial diastólica < 60 mmHg, Urea > 42 mg/dL y Score mental definido por respuesta a 10 preguntas. A >nº de factores pronósticos: >mortalidad Fine M.et al. NEJM 1997; 336:243-250

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Scores pronósticos: Pneumonia Severity Index (PSI) Permite estratificar a los pacientes según riesgo de mortalidad; mejor validado para pacientes de bajo riesgo Disminuye la proporción de pacientes hospitalizados con bajo riesgo (31%) Es complicado de utilizar, analiza 20 variables, difícil para la práctica diaria No considera variables tales como diabetes, EPOC, enfermedad psiquiátrica, factores sociales Excesivo impacto de la edad en la construcción del score Todos los adultos mayores al hospital Todos los jóvenes a casa

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Scores pronósticos: CURB, CURB-65 y CRB-65 Características CURB CURB-65 CRB-65 Confusión 1 Urea > 42 mg% - Fr. respiratoria  30 minuto TAD  60 ó TAS  90 mmHg Edad  65 Aujesky D et al. Am J Med 2005;118:384-392

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC) Scores pronósticos: CURB, CURB-65 y CRB-65 Son fáciles de realizar Puede ser evaluado fuera del ámbito hospitalario (CRB-65) Estratifican a los pacientes en 3 grupos: Pacientes ambulatorios Pacientes hospitalizados NAC severas

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Evaluación de severidad/mortalidad (CURB 65) Es facil de realizar puede hacerse en la casa del paciente (el CRB 65 QUE NO REQUIERE HACER LAB). ESTRATIFICA EN TRS GRUPOS Lim WS et al. Thorax, 2003;58:377-382

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Mortalidad según CURB 65 Es facil de realizar puede hacerse en la casa del paciente (el CRB 65 QUE NO REQUIERE HACER LAB). ESTRATIFICA EN TRS GRUPOS Barlow G.D. Et al. Thorax 2006

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Evaluación de severidad CRB 65 Es facil de realizar puede hacerse en la casa del paciente (el CRB 65 QUE NO REQUIERE HACER LAB). ESTRATIFICA EN TRS GRUPOS Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-382

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Scores pronósticos: Comparación Evaluación de 3181 pacientes con NAC en 32 hospitales. Se comparó la predicción de mortalidad de cada score. Los 3 scores alta predicción PSI mejor para identificar pacientes de bajo riesgo Aujesky D et al. Am J Med 2005;118:384-392

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Scores pronósticos Guías de manejo/Sociedades Score recomendado IDSA 2003 Enf. preexistentes + PSI BTS 2004 CURB-65 Europea 2005 PSI + CURB-65 Canadiense 2000 PSI SADI - Argentina Intersociedades Consensur 2002 Sueca 2005 CURB ATS 2001 “Arte de la medicina” IDSA 2007 CURB-65 y PSI, propios Jui cio clí ni co

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Scores pronósticos: Conclusión Permiten estratificar a los pacientes según riesgo de muerte Su empleo ha demostrado disminuir hospitalizaciones; no ha demostrado disminuir la mortalidad La mayoría de las recomendaciones sugieren su uso: IDSA, BTS, Canadiense, SADI, Consensur, Consenso Intersociedades. PSI: extensamente validado, identifica mejor pacientes de bajo riesgo, sobreestima el impacto de la edad, difícil de realizar. CURB, CRB-65 y CURB-65: identifican mejor pacientes de alto riesgo, fáciles de realizar El juicio clínico debe estar por encima de los scores.

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Métodos diagnósticos – Niveles de evidencia Estudios de rutina para definir etiología (B III) Hemocultivos y esputo (B I): en pacientes que se internan o con comorbilidades. Gram del esputo: con muestra adecuada y si se puede procesar en el momento (B II) Pacientes con NAC severa: hemocultivos, AG urinario para S. pneumoniae; en ARM: aspirado endotraqueal. (B II) RX de torax (A I) IDSA/ATS 2007

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Métodos diagnósticos microbiológicos “Deben investigarse patógenos específicos que lleven a modificar el tratamiento estándar de la neumonía, siempre que estos patógenos sean sospechados en base a la clínica y la epidemiología” “Un diagnóstico etiológico ampliado para todos los pacientes con NAC es costoso” Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44(S27-72)

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Métodos diagnósticos microbiológicos Esputo Muestras respiratoria por métodos NO broncoscópicos Muestras respiratoria por métodos broncoscópicos Hemocultivos Serología Antígenos Panel de virus respiratorios PCR y otras nuevas técnicas

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Métodos diagnósticos microbiológicos La principal razón para establecer un diagnóstico etiológico es dirigir la terapia al patógeno aislado, disminuyendo el espectro o ampliándolo según el caso. El tratamiento empírico apropiado raramente requiere ampliar el mismo. La necesidad de búsqueda de diagnóstico etiológico está en estrecha relación con el tratamiento empírico de la NAC elegido. Ningún estudio ha demostrado que el diagnóstico microbiológico afecte la evolución. Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44(S27-72)

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Esputo El rol de la tinción de Gram es controvertido debido a la variabilidad en sus resultados que dependen de la experiencia del operador y de la calidad de la muestra. Streptococcus pneumoniae Sensibilidad 57 a 70% Especificidad 79 a 100% Patógenos en conjunto, metanálisis: Sensibilidad 15 a 100% Especificidad 11 a 100% Bartlett JG. Infect Dis Clin N Am 2004; 809-827 Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44(S27-72)

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Celularidad : Criterios de Murray (esputo, LB y AT) Grupo Nº células/cpo 100X Leucocitos CEE 1 <10 >25 2 10-25 3 4 5 Las muestras del grupo 5 son las que se consideran representativas, y las del grupo 4 se deben evaluar según el morfotipo bacteriano predominante en la coloración de Gram.

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Esputo En la práctica 40-60% de los esputos son rechazados por mala calidad e inadecuada celularidad. Edad >75 años y antibióticos previos son 2 factores relacionados con baja producción de esputo. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son patógenos frágiles. La concentración de bacterias es un factor de importancia. Los patógenos jerarquizables en el cultivo de esputo son: S. pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae, Enterobacterias, Moraxella catarrhalis, Legionella spp; el único hongo jerarquizable es Cryptococcus neoformans. Ewig S et al. CHEST 2002;121:1486-1492

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Esputo: Conclusión Dificultades en obtención Baja sensibilidad Riesgo de contaminación Escaso impacto en el manejo del paciente Demora en inicio del tratamiento Cultivo confiable si concuerda con examen directo

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Hemocultivos Positivos en 5-18% de los casos. Pacientes que se internan debido al mayor rédito, y la mayor posibilidad de aislar patógenos no cubiertos por el esquema empírico. Huéspedes inmunocomprometidos. Pacientes con comorbilidades. El médico tratante lo considere apropiado Siempre previo al inicio del tratamiento antibiótico, sin demorarlo! Mountain D et al European J Emerg Med 2006;13:76-79 Días A et al Rev Med Chile 2002;130:993-1000

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Rol de la serología: Anticuerpos Chlamydophila pneumoniae IgM > 1:16 o cuadruplicación del título Baja reproducibilidad  procesamiento pareado de muestras Mycoplasma pneumoniae Cuadruplicación del título. IgM puede no positivizarse en reinfecciones Diagnóstico con un único título de IgG elevado NO recomendado Resultados tardíos

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Rol de antígenos S. pneumoniae Antígeno en orina (Binax NOW®). Inmunocromatografía (detecta polisacárido C capsular común a todos los serotipos). Sensibilidad 80%, especificidad > 90%. Concentrar la orina  sensibilidad. A > severidad y con hemocultivos + > sensibilidad Falsos positivos niños ( colonización) y HIV + Simple, rápido, útil aún con tratamiento antibiótico

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Rol de antígenos Puede ser positivo hasta 3 meses después del episodio Costoso La colonización (ej. EPOC) raramente positiviza el test Reagudización de EPOC raramente resultado positivo Legionella pneumophila Antígeno en orina. Radioinmunoensayo. Sensibilidad 70 a 90% para serogrupo 1 representa 80-95% en USA. En Argentina??? Especificidad 99%. Simple, rápido, útil con tratamiento antibiótico. Costoso.

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC) Virus respiratorios Cultivo Serología Inmunofluorescencia PCR El diagnóstico de infecciones virales en pacientes hospitalizados ha demostrado reducir la duración de estadía y el uso de antibióticos INEI- Malbrán , Argentina

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Virus respiratorios El cultivo es tardío y complejo, no se realiza en la práctica diaria, sólo en excepciones. La detección de Antígeno es la técnica más utilizada (sensibilidad 60 a >90%, dependiendo del virus y el tipo de muestra). La detección de anticuerpos es de escasa utilidad, excepto en los niños (primoinfección); la IgM tiene escaso valor. Las técnicas moleculares presentan sensibilidades superiores, pero son más complejas y costosas. Influenza A y B, parainfluenza 1, 2 y 3, adenovirus, virus sincicial respiratorio. En hisopado o aspirado nasofaríngeo (sensibilidad >80%; especificidad >90%). 4,5 días vs 0,9 cultivo vs IF

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Virus respiratorios: ¿cuando solicitarlos? Infecciones que requieren internación (especialmente en UTI) Infecciones respiratorias bajas moderadas a severas Fiebre + broncoespasmo (en niños) Disminuir exámenes diagnósticos innecesarios Definir epidemiología en una comunidad Brotes 4,5 días vs 0,9 cultivo vs IF Henrickson KJ. Pediatr Infect Dis J 2004;23:S6-10

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Rol de la PCR en tiempo real M. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp Influenza A, B, A H1N1 VSR Parainfluenza Rinovirus Metaneumovirus Adenovirus C. pneumoniae Coronavirus 4,5 días vs 0,9 cultivo vs IF PCR es rápido, sensible y específico para virus respiratorios Existen PCR monoespecíficas, para virus respiratorios Costos elevados. Templeton KE et al. Clin Infect Dis 2005;41:345-51

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Rol de la PCR en tiempo real Se evaluaron 105 pacientes con NAC por métodos convencionales y por Real-Time PCR. Los métodos convencionales determinaron el agente etiológico en 49.5% de los pacientes vs 76% con Real-Time PCR Tiempo de demora en el informe 6 horas PCR > sensibilidad para virus y patógenos atípicos Pacientes > 65 años > sensibilidad: 87% 4,5 días vs 0,9 cultivo vs IF Templeton KE et al. Clin Infect Dis 2005;41:345-51

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Consideraciones para la elección del tratamiento Edad del paciente Severidad del cuadro clínico Forma clínica de presentación Presencia de comorbilidades Entorno epidemiológico Datos de vigilancia de resistencia en patógenos respiratorios Drogas concomitantes Complacencia con el tratamiento Costo del ATB

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Recomendaciones de tratamiento ambulatorio Preferido Alternativa (comorbilidades) IDSA/ATS 2007 Macrólido o Doxiciclina FQ o macrólido más lactamico SADI 2003/ Amoxicilina Macrólido Británica 2001

Rol de nuevas flouroquinolonas Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Rol de nuevas flouroquinolonas El CDC recomienda reservar el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento de infecciones respiratorias: Fallo terapéutico con otras drogas. Alergia a otros antibióticos. Infección documentada por S. pneumoniae con altos niveles de resistencia a la penicilina (4 µg/ml). Resistencia a macrólidos?

RESISTENCIA de STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (penicilina) Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad RESISTENCIA de STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (penicilina) Factores de riesgo Uso de  lactámicos en los 3 meses previos. Edad >65 años. Contactos con chicos que asisten a guardería. Inmunocompromiso. Alcoholismo. Comorbilidades. SIR, Boletín de AAM, marzo/abril 2006 45

RESISTENCIA de STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (penicilina) Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad (NAC) RESISTENCIA de STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (penicilina) En Argentina: 31% para los aislamientos pediátricos 26% para los aislamientos de adultos. Cuando se analizan sólo los aislamientos pulmonares la R es 20% La mayoría de los estudios no muestran incremento en la mortalidad ni en las complicaciones. Tratamiento: cefalosporinas 3º generación SIR, Boletín de AAM, marzo/abril 2006 46

Dificultades para disminuir el espectro Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Dificultades para disminuir el espectro Preocupación sobre la “etiología polimicrobiana de la NAC”: gérmenes comunes + M. pneumoniae o C. pneumoniae 5-38% Potencial beneficio del tratamiento combinado en pacientes con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae. Múltiples estudios documentan que los clínicos no lo hacen

NAC: ¿Cuándo sospechar SAMR de la comunidad (CA-SAMR)? Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad NAC: ¿Cuándo sospechar SAMR de la comunidad (CA-SAMR)? Microorganismo emergente (2%-5 % en NAC y en aumento) NAC severa con patrón necrotizante o absceso pulmonar (sin factores de riesgo para broncoaspiración). Falla respiratoria Hipotensión, shock Post influenza IDSA 2001: mejor indicador para cubrir el S. aureus en NAC es el hallazgo de cocos positivos en acúmulos en el directo en el aspirado traqueal o el esputo. CA-MRSA. Recently, an increasing incidence of pneumonia due to CA-MRSA has been observed [199, 200]. CA-MRSA appears in 2 patterns: the typical hospital-acquired strain [80] and, recently, strains that are epidemiologically, genotypically, and phenotypically distinct from hospital-acquired strains [201, 202]. Many of the former may represent HCAP, because these earlier studies did not differentiate this group from typical CAP. The latter are resistant to fewer antimicrobials than are hospitalacquired MRSA strains and often contain a novel type IV SCCmec gene. In addition, most contain the gene for Panton- Valentine leukocidin [200, 202], a toxin associated with clinical features of necrotizing pneumonia, shock, and respiratory failure, as well as formation of abscesses and empyemas.

Duración del tratamiento ATB Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Duración del tratamiento ATB Sugerido (no hay estudios controlados) NAC bacteriana no complicada  5 días NAC por M. pneumoniae 10-14 días NAC severas 14 días

Evaluación de respuesta al tratamiento ATB Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Evaluación de respuesta al tratamiento ATB Duración de la fiebre (promedio) Adultos jóvenes con neumonía neumocócica 2-3 días En presencia de bacteriemia 6-7 días Ancianos > 7 días Infección por M. pneumoniae 1-2 días

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Conclusiones Las Guias de Manejo definen pautas de diagnóstico y tratamiento basándose en la evidencia científica. Deben adecuarse a cada lugar (local y tipo de centro de atención). La NAC es una enfermedad grave que puede tratarse adecuadamente y presentar una evolución satisfactoria. Es fundamental categorizar a los pacientes con NAC según el riesgo y realizar el cuidado del paciente de acuerdo a esto (empleo de scores más juicio clínico) Debe realizarse un uso adecuado y racional de los métodos diagnósticos El TEI debe adecuarse a cada escenario.

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Preguntas Cuál es la duración sugerida del tratamiento de una NAC por Mycoplasma pneumoniae: 5 días 7 días 10-14 días © 21 días

Manejo de la Neumonía Aguda de la Comunidad Preguntas Uno de los siguientes NO es un factor de riesgo para la aparición de un Streptococcus pneumoniae resistente a Penicilina a) Uso de ATB beta lactámico en los tres meses previos b) Edad <65 años c) Alcoholismo d) Comorbilidades Ingrese aquí para responder