Dr. Ricardo Obregón Instituto de Cardiología de Corrientes El valor de la Resonancia Magnética Nuclear en el diagnóstico de enfermedad coronaria Dr. Ricardo Obregón Instituto de Cardiología de Corrientes

Detección de enfermedad coronaria Sensible y específico Sin sustancias contaminantes Fácil de realizar Fácil de interpretar Reproducible En tiempo real Bajo costo Esté disponible masivamente

Diagnóstico de isquemia Detección de enfermedad coronaria Cuantificación de la isquemia Pronóstico clínico Pronóstico post-procedimiento

Parámetros para detectar isquemia RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia Captación de marcadores en las necrosis Alteración de la motilidad parietal Alteraciones en la perfusión miocárdica Alteraciones en la perfusión coronaria Visualización directa de las coronarias

Parámetros para detectar isquemia RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia Captación de marcadores en las necrosis Alteración de la motilidad parietal Alteraciones en la perfusión miocárdica Alteraciones en la perfusión coronaria Visualización directa de las coronarias

Captación de Gadolinio-DTPA

Segmentación en el IAM Evaluación Segmentaria Radial

Tamaño del IAM Holman ER.Am J Cardiol 1993;71:1036

Infarto Agudo de Miocardio Tiofravina RMN con Gd-2min Rochitte CE.Circulation. 1998;98:1006-1014

Infarto Agudo de Miocardio Rochitte CE.Circulation. 1998;98:1006-1014

CARDIORESONANCIA Gadofrin-2 Vivo: r2=0.98 p<0.0001 T1 TTC T1 POST-MORTEM T2 POST-MORTEM Pislaru SV.Circulation 99:690-696; 1999

Parámetros para detectar isquemia RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia Captación de marcadores en las necrosis Alteración de la motilidad parietal Alteraciones en la perfusión miocárdica Alteraciones en la perfusión coronaria Visualización directa de las coronarias

Isquemia y función ventricular

Motilidad segmentaria

Cardioresonancia Cine RMN Tagging

Necrosis intra miocárdica Cuantificación Tl Gado Sustracción

IAM DE VD

Aneurisma ventricular

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Evaluación de Isquemia PEG Basal PEG Pico stress

Perfusión miocárdica

Perfusión Miocárdica Ventrículo Derecho Perfusión 6 seg

Paciente con Insuf. Mitral IAM y perfusión Gadolinio IV (bolo) Paciente con Insuf. Mitral Intra-dolor

Parámetros para detectar isquemia RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia Captación de marcadores en las necrosis Alteración de la motilidad parietal Alteraciones en la perfusión miocárdica Alteraciones en la perfusión coronaria Visualización directa de las coronarias

Flujo coronario Basal Adenosina

Cardioresonancia evaluación del flujo coronario Comparación con Doppler intravascular Reserva de flujo con Adenosina Coeficiente de correlación : 0.81 Diagnóstico de lesión mayor 70% Sensibilidad : 100% Especificidad : 83% Hundley et al.Circulation 99:3248-3254, 1999

Comparación de flujos coronarios

Parámetros para detectar isquemia RMN diagnóstica Parámetros para detectar isquemia Captación de marcadores en las necrosis Alteración de la motilidad parietal Alteraciones en la perfusión miocárdica Alteraciones en la perfusión coronaria Visualización directa de las coronarias

Coronarias por Resonancia Magnética Nuclear Coronaria derecha Descendente anterior Instituto de Cardiología de Corrientes

Cardioresonancia Coronarias nativas CCG RMN

Isquemia inferior reversible Malignant Right Coronary Artery Anomaly Detected by Magnetic Resonance Coronary Angiography Isquemia inferior reversible Dirksen MS, Circulation 2002;106:1881

Three-Dimensional Black-Blood Cardiac Magnetic Resonance Coronary Vessel Wall Imaging Detects Positive Arterial Remodeling in Patients With Nonsignificant Coronary Artery Disease Kim WY y col. Circulation. 2002;106:296

Cardioresonancia Coronariografías Manning WJ Sensibilidad N Eng Med 328,1993 Sensibilidad Especificidad 90% 92% Duerinckx AJ 63% 37-84% Radiology 193:731,1997 Muller MF. 84% 94% Magn Reson Imaging 7:644,1997 Huber A. 73% 50% AJR 173:95, 1999 Post JC. 38% 95% AJR 166:1404,1996 2D 3D

Coronariografía por RMN Técnicas Referencias Técnica Supresión respiratoria Nº de pacientes Vasos visualizados % Edelman et al24 2D seg. GRE Breath-hold 22 100 (ostia) Manning et al180 25 76–100 Pennell et al182 26 76–95 Oshinski et al181 Prospective navigator gating 10 100 Hofman et al179 80–100   3D GRE Retrospective navigator gating None Paschal et al185 3D, TOF, MT 14 57–100 Li et al172 3D GRE, MT 78–100 Li et al184 13 Post et al186 20 96 Wielopolski and de Feyter178 3D seg. EPI Goldfarb et al183 3D, contrast 4 173 Circulation. 1999;100:2284

Estudios de coronariografía por RMNpara la detección de enfermedad coronaria significativa (>50% de estenosis) Referencias Tecnica Supresión respiratoria Nº de pacientes Nº de ptes.(%) con estenosis Sensibillidad % Espesificidad % Manning et al193 2D seg. GRE Breath-hold 39 52 (35) 90 (71–100) 92 (78–100) Duerinckx and Urman199 20 27 (34) 63 (0–73) (37–82) Post et al186 3D GRE Retrospective navigator gating 21 (27) 38 (0–57) 95 (85–100) Pennell et al194 55 (35) 85 (75–100)   Hu et al198 2D Interlea. 23 27 63 Post et al196 35 35 (28) 63 (0–100) 89 (73–96) Muller et al197 54 (31) 83 (50–100) 94 (85–100) 191 Circulation. 1999;100:2284

Berlin Leiden Boston Aarhus Zürich Leeds Texas Köln

3D Alta resolución TFE (Navegador Gated) Berlin Leiden Boston Aarhus Zürich Leeds Texas Köln Kim WY, Danias PG, Stuber M, Flamm SD, Plein S, Nagel E, Langerak SE, Weber OM, Pedersen EM, Schmidt M, Botnar RM, Manning WJ. Coronary magnetic resonance angiography for the detection of coronary stenoses. N Engl J Med. 2001 Dec 27;345(26):1863-9.

By Pass por RMN

Flujo en By pass Instituto de Cardiología de Corrientes

Tipificación de placa Toussaint JF. Circulation. 1996;94:932-938 Masson Tricloroacético

Tipificación de lesión coronaria Botnar RM. Circulation. 2000;102:2582

Tipificación de placa Zahi A. Fayad, PhD; Valentin Fuster, Circulation. 2000;102:506

Tipificación de lesión coronaria Conclusiones In vivo y respirando normalmente la pared del vaso como las placas de ateromas pueden ser evaluadas exitosamente con RMN El engrosamiento de la pared del vaso fue mayor en la enfermedad de la coronaria derecha (tipifica lesión) El estudio seriado con RMN puede ser utilizado para evaluar los resultados de intervenciones farmacológicas Botnar RM. Circulation. 2000;102:2582

Accuracy of Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging in Predicting Improvement of Regional Myocardial Function in Patients After Acute Myocardial Infarction Gerber BL y col. Circulation. 2002;106:1083

Viabilidad Miocárdica

Viabilidad post-IAM con Dobutamina y Tagging Cardioresonancia Viabilidad post-IAM con Dobutamina y Tagging 20 pacientes. Dobutamina 5 g/kg “El aumento de la motilidad con la Dobu de los segmentos medial y epicárdico tienen valor predictivo de viabilidad no así el sub-endocardio” Geskin G.Circulation 1998;98:217-223

RMN Stress Basal Aumento de la motilidad ventricular Aumento del espesamiento parietal Disminución de los volúmenes ventriculares Aumento de la fracción de eyección Stress

Criterios de viabilidad Espesor parietal diastólico 5.5mm Dobu: Engrosamiento  1mm Baer FM. Circulation 1995;91:1006

Viabilidad 72% 89% 91% 81% 95% 96% Espesor diast  5.5 Dobu  1 Sensibilidad Especificidad VP(+) Baer FM. Circulation 1995;91:1006

Resonancia Stress Análisis de los segmentos hipocinéticos 61% 86% 72 51 10 20 30 40 50 60 70 80 ECO RMN Basal Stress 61% 86% 28 7 XXV Congreso Argentino de Cardiología de la S.A.C.1998

Dobutamina a 40 ug/Kg/min Cardioresonancia Dobutamina a 40 ug/Kg/min Eco stress Sensibilidad 74% Especificidad 70% Nagel E. Circulation.1999 89% 80% RMN Stress

Conclusiones En nuestra población de pacientes ambos métodos fueron adecuados para el estudio de la motilidad segmentaria bajo stress de Dobutamina. La RMN evaluó mejor que el Eco Stress los segmentos inferiores. ICC en SAC año 1998. “ La RMN pudo evaluar mejor los segmentos de la cara Inferior y Lateral basal del ventrículo izquierdo” Nagel et al.Circulation 1999;99:763-770.

Cardioresonancia Estimación de Miocardio Hibernado 30 pacientes. Dobutamina 5-10 g/Kg/min RMN Tl(t) Tl(s-r) Sensibilidad 50% 76% 68% Especificidad 81% 44% 49% Tl tardío2 Moti reposo 1 Tltardío>Tlreposo 18% 83% Gunning MG. Circulation 98:1869-1874,1998

¿Existen trabajos que avalen la utilidad de la RMN con Stress?

Actualización Estudio Tipo Sens Espe VP+ VP- VanRuge FP. JACC 1993;22:431 Dobu 20 g/Kg/min 81% 95% Dendale P Am J Cardiol 1998;82:375 Dobu 5 g/Kg/min, Viabilidad PTCA-Trombol. 80% 85% 68% Baer FM. Circulation 1995;91:1006: Dobu 10 g/Kg/min, Viabilidad 86% 90% 96% Zhao S. Magn Reson Imaging 1997;15:891 Dipiridamol, Diagnóstico Breth hold 75% Sayad DE. Am J Cardiol 1998;82:1149 Dobu g/Kg/min, Viabilidad Post-op 89% 93% 82% Geskin G. Circulation 1998;98:217 Tagging, capas Gunning MG. Circulation 1998;98:1869 Dobu 10 g/Kg/min, viabilidad SPECT, Post op 76% Nasguel E. Circulation 1999;99:763 Dobu 40 g/Kg/min, diagnóstico Vs..Eco stress Crosille P. Circulation 1999;99:284 Dobu 5 g/Kg/min, diagnóstico Perros Scott CH. Am J Cardiol 1999;83:412 Dobu 10 y 20 g/Kg/min Ac.circ. Tagging Hundley NG. Circulation 1999;100:1697 Dobu 10 g/Kg/min, motilidad Vs..TEE 83% Baer FM. JACC 1998;31:1040 Dobu 10 g/Kg/min,viabilidad 94% Trent RJ. Heart 2000;83:40 Dobu 15 g/Kg/min,Viabilidad Post op 71% 70% Baer FM.Eur Heart J 2000;21:981 Dobu 5 y 10 g/Kg/min,Viabilidad Post op vs. TEE

juntas se pueden realizar ¡Todas estas técnicas juntas se pueden realizar en el término de 1 hora!