RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE Dra. Adriana Alvarado Zermeño R2 Radio-Oncología Abril 2009

OBJETIVOS RT EN LARINGE Introducción RT en Ca Supraglótico RT en Ca Glótico Temprano Lesiones glóticas In Situ Lesiones glóticas T1 Lesiones glóticas T2 RT en Ca Laríngeo Avanzado RT EN HIPOFARINGE

Preservación de la función de órgano Introducción Cáncer más común de C y C Papel de la radioterapia Rol de la laringe en el habla y comunicación humana RT Tratamiento definitivo Lesiones Tempranas RT + Qx + QT Enfermedad Localmente Avanzada Preservación de la función de órgano Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740

RT en Ca Supraglótico Temprano 2º en incidencia después de Ca glótico Opciones de tratamiento Control local con RT del 80-100% Alta incidencia de involucro ganglionar, 20% subclínicos RT asociada con menores complicaciones Laringectomía total Laringectomía supraglótica RT definitiva Preservación de voz Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49 Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740

RT en Ca Supraglótico Initial Treatment of the Early Stages (I, II) of Supraglottic Squamous Cell Carcinoma: Partial Laryngectomía versus Radiotherapy C. Orús, et al (Barcelona, España) Estudio retrospectivo, comparativo Enero 1984 a diciembre 1996 Laringectomía parcial 25 pts RT 90 pts Seguimiento de 29 meses Co60 65-70Gy al tumor primario, 50Gy electiva a cuello LP RT p Edad media 58.1 ± 7 63.5 ± 8 0.003 Orús et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2000) 257 :512–516

Preservación de laringe RT en Ca Supraglótico Initial Treatment of the Early Stages (I, II) of Supraglottic Squamous Cell Carcinoma: Partial Laryngectomía versus Radiotherapy C. Orús et al Tratamiento CL Con Qx de salvamento Preservación de laringe RT 79% 90% 83% NS Laringectomía parcial 84% 88% 80% Orús et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2000) 257 :512–516

RT en Ca Supraglótico Initial Treatment of the Early Stages (I, II) of Supraglottic Squamous Cell Carcinoma: Partial Laryngectomía versus Radiotherapy C. Orús et al Conclusiones Ambas modalidades son efectivas Menos costos con RT RT más factible como opción de tratamiento Moderada morbilidad y secuelas Recurrencia local fue más fácil de rescatar Orús et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2000) 257 :512–516

Nakfoor, Bruce M et al (Boston, Massachusetts) 164 pts 1981 a 1992 RT en Ca Supraglótico Results of Accelerated Radiotherapy for Supraglottic Carcinoma: A Massachusetts General Hospital and Massachusetts Eye and Ear Infirmary Experience Nakfoor, Bruce M et al (Boston, Massachusetts) 164 pts 1981 a 1992 RT hiperfraccionada acelerada 67.2 – 72Gy/1.6Gy, bifraccionada, 6 semanas Seguimiento 56 meses Co60, fotones 4-MV Tumor primario y drenaje linfático CL a 5 años, SVG y SVLR, preservación de voz Head Neck 20:379–384, 1998

RT en Ca Supraglótico Results of Accelerated Radiotherapy for Supraglottic Carcinoma: A Massachusetts General Hospital and Massachusetts Eye and Ear Infirmary Experience Head Neck 20:379–384, 1998

La toxicidad fue aceptable (efectos tardíos del 7%) RT en Ca Supraglótico Results of Accelerated Radiotherapy for Supraglottic Carcinoma: A Massachusetts General Hospital and Massachusetts Eye and Ear Infirmary Experience Nakfoor, Bruce M et al Conclusiones RT acelerada hiperfraccionada mostró un excelente CLR (81%), SVLR (74%) y preservación laríngea (79%). La toxicidad fue aceptable (efectos tardíos del 7%) T y N fueron predictores significativos, con peor pronóstico para T4 y N+ Head Neck 20:379–384, 1998

RT en Ca Supraglótico Radiotherapy for the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer Alpert T E, et al (New York, USA) 150 pts 1971 a 1998 52 pts con gg ipsilaterales 98 pts con cuello clínicamente negativo Sitio primario tratado con: RT (91 pts) Qx + RT (59 pts) Disección de cuello en 36/52 pts con gg múltiples o >3cm 50Gy Fx estándar Seguimiento de 48 meses Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8

RT en Ca Supraglótico Radiotherapy ofr the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer Alpert T E, et al (New York, USA) Resultados Cuello clínicamente negativo fue el primer sitio de recaída en 3.3% de los pts Cuello contralateral permaneció negativo El CLR, SVCE y SVG fue de 69%, 74% y 61% respectivamente. Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8

RT en Ca Supraglótico Radiotherapy for the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer Alpert T E, et al (New York, USA) Conclusiones Uso de RT como tratamiento profiláctico para cuello clínicamente negativo El control tumoral es comparable con series Qx, sugiriendo que la disección de cuello puede no ser necesaria Son necesarios estudios prospectivos Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8

RT en Ca Supraglótico Management of the clinically negative neck (N0) of supraglotticLaryngeal carcinoma: A systematic review J.K. Goudakos, et al (Grecia) Revisión de MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y CENTRAL databases 6 estudios retrospectivos 792 pts EJSO 35 (2009) 223-229

RT en Ca Supraglótico Management of the clinically negative neck (N0) of supraglottic Laryngeal carcinoma: A systematic review Estudio Diseño Periodo Nº pts RT/Nº de pts Sessions et al, 2005 Laryngoscope R 1955-1999 385 70Gy tumor + cuello bi/66 Orus et al, 2000 Eur Ach Otorhinolaryngol 1984-1996 115 65-70Gy tumor + cuello bi 50Gy/90 Spriano et al, 1997 Am J Otolarynfol 1983-1992 166 67Gy tumor + cuello bi/90 Hicks et al , 1999 Otolaryngol Head Neck Surg 1971-1991 57 NA Baredes et al, 1985 1965- 1979 38 Gregor et al, 1996 Am J Otolaryngol 1979-1988 40 NR EJSO 35 (2009) 223-229

75% de los casos fueron T1 y T2 Management of the clinically negative neck (N0) of supraglottic Laryngeal carcinoma: A systematic review Resultados 75% de los casos fueron T1 y T2 3 estudios mencionan el sitio del primario (epiglotis más común) Disección de cuello 259 pts RT 272 pts Tx combinado 142 pts Vigilancia 119 pts EJSO 35 (2009) 223-229

Eur Ach Otorhinolaryngol Otolaryngol Head Neck Surg Management of the clinically negative neck (N0) of supraglottic Laryngeal carcinoma: A systematic review Qx Vs RT Qx Vs Qx+RT Qx Vs vigilancia Estudio SVEE Diferencia % SVG Sessions et al, 2005 Laryngoscope 75.5% Vs 66.1% 9.4% 75.5% Vs 66.9% 8.6% 75.5% Vs 79.9% 4.4% - Orus et al, 2000 Eur Ach Otorhinolaryngol 78% Vs 87% 10.8% Hicks et al , 1999 Otolaryngol Head Neck Surg 64 %Vs 50% Baredes et al, 1985 46.4% Vs 50% EJSO 35 (2009) 223-229

RT en Ca Supraglótico Management of the clinically negative neck (N0) of supraglotticLaryngeal carcinoma: A systematic review J.K. Goudakos, et al (Grecia) Conclusiones La presente revisión sistemática sugiere que la disección no proporciona una ventaja en la SV cuando se compara con RT, terapia combinada o vigilancia Estos hallazgos persisten a pesar del tipo de medida de SV que se utilice EJSO 35 (2009) 223-229

Control local posterior a Radioterapia RT en Ca Supraglótico Control local posterior a Radioterapia Serie Insitutición Nº pts T1% T2% T3% T4% Fletcher et al, 1974 MD Anderson 173 88 79 62 47 Ghossein et al, 1974 Fundación Curie 203 94 73 46 52 Wang et al 1991 Hosp Gral de Massachusetts 229qd 209 bid 89 60 54 71 26 91 Nakfoor et al, 1998 164 96 81 67 Sykes et al, 2000 Hospital Christie 331 92 Hinerman et al, 2002 Universidad de Florida 274 100 86 Control local posterior a Laringectomía supraglótica Series Institución # pts T1 T2 T3 T4 Ogura et al, 1975 Washington Univ 177 94% Bocca 1991 Milan University 299 82% Lee et al 1990 M.D. Anderson 60 100 De Santo 1990 Mayo Clinic 70 Hinerman et al. Head and Neck. 24:456-467, 2002

Conclusiones RT en Ca Supraglótico Lesiones tempranas tratadas con RT, excelente CL y preservación de voz En lesiones infiltrativas N0 o N+, la terapia combinada con RT PO ofrece mejores resultados funcionales y terapéuticos Pacientes médicamente inoperables Se recomiendan esquemas de fraccionamientos alterados Uso de RT como tratamiento profiláctico en cuello clínicamente negativo Disección de cuello post RT no es recomendada T1 dosis de 66Gy a 68Gy T2 dosis de 70Gy Cuello 50Gy Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740

RT para Ca Glótico Temprano Radioterapia Cirugía preservadora de voz (excisión, cordectomía o hemilaringectomía) Porcentajes comparables de control local No ha habido una directa comparación entre estas dos modalidades Otorryngol Clin N Am 41 (2008)715-740

Carcinoma in Situ Manejo controversial RT radical Cirugía RT para Ca Glótico Temprano Carcinoma in Situ Manejo controversial RT radical Cirugía Observación posterior a biopsia 2/3 partes de los pacientes desarrollaron cáncer invasivo. No fue posible tratamiento con preservación de voz Hintz BL, Achives of Otolayngology 1981; 107:746-51 Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740

RT para Ca Glótico Temprano Resultados de RT para Carcinoma in Situ de las Cuerdas Vocales Verdaderas Autor, año Nº de pts CL Qx Salvamento Pene, 1976 86 85% 92% Sung, 1979 21 90% 100% Harwood, 1979 45 ND Kalter, 1987 62 Fernberg, 1989 40 Smitt, 1993 29 93% Small Jr, 1993 95% 0% Wang, 1996 60 98% Spayne, 2001 67 García-Serra, 2002 30 88% Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49

RT para Ca Glótico Temprano Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation Therapy Spayne, Jacqueline A. et al Enero 1980 a diciembre de 1994 64 pts Edad media de 65 años RT 51Gy en 20 Fx Seguimiento de 6.5 años Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 49, No. 5, pp. 1235–1238, 2001

RT para Ca Glótico Temprano Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation Therapy Spayne, Jacqueline A. et al Resultados 98% libre de recurrencia local Ningún paciente con recurrencia de CIS glótico SV causa específica 100% Radiodermitis y radiomucositis leve No se requirió traqueostomía o gastrostomía Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 49, No. 5, pp. 1235–1238, 2001

Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation Therapy Spayne, Jacqueline A. et al Conclusiones Dosis moderada de RT es un tratamiento efectivo para CIS glótico Sin efectos secundarios serios a largo plazo Excelente porcentaje de curación Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 49, No. 5, pp. 1235–1238, 2001

Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords RT para Ca Glótico Temprano Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords García-Serra, A. et al 30 pts Julio 1967 a Mayo1998 Co60 campos de 5 x 5cm Dosis media de RT 56.25Gy, Fx de 2.25Gy 2/3 partes referidos a RT por recurrencia posterior a al menos un procedimiento endoscópico Seguimiento 7.1años Head Neck 24:390-394, 2002

Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords RT para Ca Glótico Temprano Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords García-Serra, A. et al Resultados CL con preservación de laringe 88% CL a 5 años 100% Los pacientes que conservaron su laringe tuvieron una voz funcional Ningún paciente experimentó complicaciones relacionadas con el tratamiento o efectos tardíos de la RT Head Neck 24:390-394, 2002

Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords García-Serra, A. et al Conclusiones RT 60Gy en Fx de 2.25Gy Campo pequeño de 5 x 5cm Co60 o fotones de 6 MV Produce excelentes resultados Es el mismo tratamiento que utilizan en T1, por la alta probabilidad de enfermedad invasiva Head Neck 24:390-394, 2002

RT para Ca Glótico Temprano Treatment Results of Carcinoma in Situ of the Glottic Larynx: 61 Patients Treated with Radiotherapy Charbonneau N, et al Enero 1990 y junio 2002 61 pts tratados con RT radical Seguimiento 3.2 años 2 años 5 años CL 96% 94% SVG 100% 90% J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;37(4):572-6

Treatment Results of Carcinoma in Situ of the Glottic Larynx: 61 Patients Treated with Radiotherapy Charbonneau N, et al Conclusiones RT ofrece excelentes resultados de tratamiento, con pocas complicaciones. Resultados comparables con los publicados en la literatura, lo cual justifica la elección de la RT como tratamiento radical. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;37(4):572-6

Conclusiones de RT en Carcinoma in Situ RT para Ca Glótico Temprano Conclusiones de RT en Carcinoma in Situ RT confiere excelente CL, 85% a 100% Es el tratamiento inicial de elección para lesiones in situ recurrentes Preservación de excelente calidad de voz Mínima morbilidad Dosis de 66Gy a 70Gy en Fx de 2Gy Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49

Lesiones Glóticas T1 RT es el tratamiento inicial de elección RT para Ca Glótico Temprano Lesiones Glóticas T1 RT es el tratamiento inicial de elección CL con RT 83% a 95% Preservación de laringe 89% a 95% de los pacientes radiados Recomendaciones de tratamiento basadas en diversos criterios Tamaño Localización Involucro de la comisura anterior Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:1009–13.

RT para Ca Glótico Temprano T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Mendenhall, et al (Florida, USA) 519 pts Octubre 1964 a Julio 1998 Edad media de 63 años Co60 (478 pts) Fraccionamiento convencional (452 pts) Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036

RT para Ca Glótico Temprano T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Control local posterior a la RT a 5 años Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036

RT para Ca Glótico Temprano T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Control local con preservación de voz a 5 años Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036

RT para Ca Glótico Temprano T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036

RT para Ca Glótico Temprano T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Sobrevida libre de metástasis a distancia a 5 años Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036

RT para Ca Glótico Temprano T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy Mendenhall, et al (Florida, USA) Conclusiones RT cura un alto porcentaje de Ca glótico T1, T2 Bajo porcentaje de complicaciones severas El tiempo total de tratamiento es el parámetro relacionado con el tratamiento que más influencia en la cura Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036

RT para Ca Glótico Temprano Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology centers. I. The case of T1N0disease. Cellai, E. et al 831 pts Enero 1970 a diciembre de 1999 Ca glótico T1N0 T1a 660 T1b 171 Extensión de tumor 1 cuerda 476 pts 2 cuerdas 73 pts 1 cuerda + CA 184 pts 2 cuerdas + CA 98 pts Involucro de CA Sí 282 pts No 549 pts Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005

RT para Ca Glótico Temprano Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology centers. I. The case of T1N0disease. Variable BS (%) FLO (%) Total (%) Dosis total > 65Gy 331(77) 66 (17) 397 (48) Energía Co60 265 (61) 43 (11) 308 (37) Tamaño de campo 36 a 49cm2 231 (54) 243 (61) 474 (57) Fraccionamiento 2Gy 115 (27) 388 (97) 503 (60) Tiempo de Tx <45 días 205 (47) 126 (32) 331 (40) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005

Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology centers. I. The case of T1N0disease Probabilidad de CL de acuerdo a características del tumor y paciente Variable 3 años % 5 años % 10 años % p Género H M 85 94 83 93 82 92 0.03 Tamaño T1a T1b 86 84 81 79 0.1 Extensión 1 cuerda 2 cuerdas 1 cda + CA 2 cdas + CA 89 77 87 88 76 78 74 0.005 Involucro de CA Si No 0.001 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005

RT para Ca Glótico Temprano Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology centers. I. The case of T1N0disease Resultados acumulados a 3, 5 y 10 años 3 años 5 años 10 años SVG 86% 77% 57% CL 84% 83% SVEE 96% 95% 93% Segundo primario 4.6% 8.4% 13% Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005

Mejores resultados en enfermedad pequeña y con utilización de 4-6MV RT para Ca Glótico Temprano Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology centers. I. The case of T1N0disease Cellai, E. et al Conclusiones Resultados acorde a guías internacionales, RT tratamiento de elección en lesiones glóticas T1 Mejores resultados en enfermedad pequeña y con utilización de 4-6MV La mejor técnica disponible es dosis >65Gy y campos de 36-49cm2 Daño tardío es infrecuente Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1378–1386, 2005

Yamazaki H, et al (Japón) Prospectivo, aleatorizado 180 pts RT para Ca Glótico Temprano Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation Fraction Size and Overall Treatment Time Yamazaki H, et al (Japón) Prospectivo, aleatorizado 180 pts Diciembre 1993 a diciembre 2001 Brazo A: 89 pts 2Gy/Fx Brazo B: 91 pts 2.25Gy/Fx Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006

RT para Ca Glótico Temprano Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation Fraction Size and Overall Treatment Time Porcentajes de control local entre brazos A y B Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006

RT para Ca Glótico Temprano Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation Fraction Size and Overall Treatment Time Reacciones adversas Reacción adversa Brazo A (88 pts) Brazo B (92 pts) Piel agudas Ninguna Eritema Descamación seca Descamación húmeda Descamación confluente 19 43 6 13 76 3 Mucosa agudas Hiperemia Ulceración Edema 29 46 8 2 25 56 7 Reacciones crónicas No Sí 79 9 86 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006

Yamazaki H, et al (Japón) RT para Ca Glótico Temprano Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation Fraction Size and Overall Treatment Time Yamazaki H, et al (Japón) Conclusiones El esquema con Fx de 2.25Gy con un tiempo total de tratamiento más corto, es superior al esquema de 2Gy por Fx en Ca glótico T1 en cuanto a control local Los porcentajes de complicaciones entre brazo A y B no fueron estadísticamente significativos Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 1, pp. 77–82, 2006

RT para Ca Glótico Temprano Voice-related Quality of Life in T1 Glottic Cancer: Irradiation Versus Endoscopic Excision Cohen, SM et al Meta-análisis 1966 a 2005 6 estudios con el “Voice Handicap Index” 208 pts tratados con excisión láser 91 pts tratados con RT externa Conclusión La excisión láser y la RT proveen niveles comparables de calidad de voz para pts con Ca glótico T1 Resultado Los puntajes postratamiento de VHI fueron similares para ambos grupos (p=0.1) Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006 Aug;115(8):581-6

Lesiones glóticas T2 Más díficiles de tratar tanto con Qx como con RT RT para Ca Glótico Temprano Lesiones glóticas T2 Más díficiles de tratar tanto con Qx como con RT CL con RT sóla del 65% al 80% Salvamento Qx alcanza 70% a 90% en CL RT sola brinda mejores resultados funcionales Mejores porcentajes de control de la enfermedad y preservación de voz con QT/RT (recomendación no estándar) Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740

RT para Ca Glótico Temprano Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the “2” Stand for Twice-Daily Treatment? Garden, Adam S. et al (MDACC) 230 pts 1970 a 1998 Seguimiento a 82 meses Edad media 60 años 81 pts (36%) 74-80Gy Bifraccionado 89 pts (38%) 32-75Gy 2Gy/Fx 57 pts (25%) 66-70Gy 2.06-2.26Gy/Fx Media de tamaño de campo fue 30cm2 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003

RT para Ca Glótico Temprano Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the “2” Stand for Twice-Daily Treatment? CL, SVG y SVEE a 5 años 72% 73% 92% Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003

RT para Ca Glótico Temprano Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the “2” Stand for Twice-Daily Treatment? CL de acuerdo a la presencia o ausencia de extensión subglótica (p 0.04) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003

RT para Ca Glótico Temprano Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the “2” Stand for Twice-Daily Treatment? CL de acuerdo al fraccionamiento (p 0.01) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003

RT para Ca Glótico Temprano Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the “2” Stand for Twice-Daily Treatment? Garden, Adam S. et al (MDACC) Conclusiones RT hiperfraccionada, mejora significativamente el CL comparada con 70Gy en 35Fx Los resultados de pts tratados con dosis >2Gy también fueron superiores La presencia o ausencia de extensión subglótica fue un Fx pronóstico en cuanto a CL Bajo porcentaje de complicaciones severa (4%) Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 55, No. 2, pp. 322–328, 2003

Tiempo de tratamiento 45-49 días RT para Ca Glótico Temprano Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease Frata, P. et al (Italia) 256 pts Enero 1970 a Diciembre 1999 Edad promedio 66 años Dosis mayores a 65Gy Co60 Tamaño de campo >49cm Fracción 2Gy Tiempo de tratamiento 45-49 días Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005

RT para Ca Glótico Temprano Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease Resultados acumulados a 3, 5 y 10 años 3 años 5 años 10 años SVG 73% 59% 37% CL 70% SVEE 89% 86% 85% Segundo primario 5% 8.3% 13.3% Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005

RT para Ca Glótico Temprano Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease Probabilidad de CL a 3, 5 y 10 años de acuerdo a las variables del tumor y del paciente Variable 3 años % 5 años % 10 años % p No de subsitios <2 >2 81 68 79 64 0.01 Involucro de CA No Si 78 69 77 65 0.1 Movilidad dañada 63 73 0.09 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005

Se obtienen mejores resultados con enfermedad menos extensas RT para Ca Glótico Temprano Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease Frata, P. et al (Italia) Conclusiones RT radical puede ser considerada como tratamiento estándar para Ca glótico T2 Se obtienen mejores resultados con enfermedad menos extensas Las complicaciones tardías son infrecuentes Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1387–1394, 2005

RT para Ca Glótico Temprano Radiation Therapy for T2N0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of Concurrent Chemotherapy on Local Control Akimoto, T. et al (Japón) 63 pts Enero 1988 a Octubre 2003 RT 67Gy (61-71.4Gy) Energías de 4-6MV y rayos γ QT Bajas dosis de CDDP (6mg/m2) diariamente/3s CDDP diario/3s+Docetaxel (10mg/m2) semanal/4c Docetaxel semanal/4s Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006

RT para Ca Glótico Temprano Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of Concurrent Chemotherapy on Local Control SV causa específica, global y libre de enfermedad posterior al Tx con RT 94% 90% 76% Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006

RT para Ca Glótico Temprano Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer: a Retrospective Analysis for the Impact of Concurrent Chemotherapy on Local Control SVCE a 5 años posterior al Tx con RT y QT/RT 93% 96% SVLE a 5 años (p 0.05) 68% 89% Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006

RT para Ca Glótico Temprano Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of Concurrent Chemotherapy on Local Control Akimoto, T. et al (Japón) Conclusión El factor de riesgo más significativo que predijo la recurrencia fue el método de tratamiento QT/RT concomitante tiene un impacto positivo sobre el CL de Ca laríngeo T2N0 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 64, No. 4, pp. 995–1001, 2006

Conclusiones de RT en Lesiones Glóticas Tempranas RT para Ca Glótico Temprano Conclusiones de RT en Lesiones Glóticas Tempranas Modalidad de tratamiento aceptada para estadios tempranos de Ca glótico No hay estudios prospectivos que comparen RT Vs Qx Elección de la terapia dictada por necesidad de control tumoral y deseo de preservar fonación Postoperatorio 60Gy sin evidencia de enfermedad residual T1 66Gy Fx convencional, 63Gy con Fx de 2.25Gy T2 70Gy Fx convencional, 65.25Gy con Fx de 2.25Gy

RT en Ca Laríngeo Avanzado T3-T4 y/o N+, tienen peor pronóstico SVG de 30-60% Metástasis ganglionar 30-60% IV hasta 30% metástasis a distancia Manejo tradicional con cirugía y RT post-operatoria Nuevos avances en tratamiento con QT y RT Preservación de órgano Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740 Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49

Estudio prospectivo, aleatorizado 332 pts EC III y IV RT en Ca Laríngeo Avanzado Induction Chemotherapy Plus Radiation Compared with Surgery Plus Radiation in Patients With Advanced Laryngeal Cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group Estudio prospectivo, aleatorizado 332 pts EC III y IV Cirugía – RT (50 a 74Gy) 166 pts CDDP/5FU (2c) 166 pts RC o RP Sin respuesta o Recurrencia 3er ciclo Cirugía de salvamento + RT RT 66 a 76Gy N Engl J Med. 1991 Jun 13;324(24):1685-90

Induction Chemotherapy Plus Radiation Compared with Surgery Plus Radiation in Patients With Advanced Laryngeal Cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group Resultados SV a 2 años 68% para ambos grupos >RL (p= 0.005) y <MD en el grupo de QT (p=0.016) 59 pts (36%) en QT, requirió Laringectomía total Preservación de laringe 64% en general, y en 64% de los que sobrevivieron y estuvieron libre de MD Qx + RT Qx + RT QT + RT QT + RT N Engl J Med. 1991 Jun 13;324(24):1685-90

Preservación de órgano mejoró calidad de vida Induction Chemotherapy Plus Radiation Compared with Surgery Plus Radiation in Patients With Advanced Laryngeal Cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group Conclusiones RT/QT disminuyó recurrencia a distancia aunque mayor falla local (12 Vs 2%) Preservación de órgano mejoró calidad de vida No diferencia en SV global N Engl J Med. 1991 Jun 13;324(24):1685-90

Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11 Forastiere, Arlene A. et al Prospectivo, aleatorizado 574 pts EC III y IV Seguimiento de 3.8 años 3 brazos de tratamiento basados en RT 1. CDDP+5FU de RT 2. RT/QT (CDDP) 3. RT N Engl J Med 2003;349:2091-8

Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11 85% 75% p=0.005 70% p=0.001 N Engl J Med 2003;349:2091-8

Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11 78% p=0.001 61% 56% N Engl J Med 2003;349:2091-8

Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11 Efectos tóxicos G3 o 4, de acuerdo al grupo de Tx Efecto tóxico QT seguido de RT QT/RT % RT % QT % Hematológico 52 15 47 3 Estomatitis 20 24 43 Dermatológico - 10 7 9 Náusea/vómito 14 Total 66 51 77 N Engl J Med 2003;349:2091-8

Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11 Resultados Habla y Deglución RT/QT 78% Inducción + RT 74% RT sola 80% No diferencia significativa SV 2a (%) 5a RT/QT 74 54 Inducción + RT 76 55 RT sola 75 56 N Engl J Med 2003;349:2091-8

Concurrent Chemotherapy and Radiotherapy for Organ Preservation in Advanced Laryngeal Cancer Conclusiones Mejor preservación de laringe con tratamiento concomitante Concomitancia superior a QT de inducción seguido de RT Mejor control local Mayor toxicidad en el grupo de QT/RT QT mejora periodo libre de enfermedad y disminuye metástasis a distancia, no significativo en SVG N Engl J Med 2003;349:2091-8

SV libre de laringectomía Preservación de laringe Long-term results of Intergroup RTOG 91–11: A phase III trial to preserve the larynx—Induction cisplatin/5-FU and radiation therapy versus concurrent cisplatin and radiation therapy versus radiation therapy I + RT QT/RT RT SV libre de laringectomía 44.6% 46.6% 33.9% Preservación de laringe 70.5% 83.6% 65.7% CLR 54.9% 68.8% 51% MD 14.3% 13.2% 22.3% SVG 59.2% 54.6% 53.5% Journal of Clinical Oncology, 2006 Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 5517

Resultados que difieren del análisis a 2 años Long-term results of Intergroup RTOG 91–11: A phase III trial to preserve the larynx—Induction cisplatin/5-FU and radiation therapy versus concurrent cisplatin and radiation therapy versus radiation therapy Conclusiones Resultados que difieren del análisis a 2 años Mejoría significativa en SV libre de laringectomía en los grupos con QT Vs RT Para preservación de larínge y CLR, QT/RT es superior No hay diferencia significativa en SVG Journal of Clinical Oncology, 2006 Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 5517

Fu, Karen K, et al (multicéntrico) 1073 pts, 1991 a 1997 A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Phase III Randomized Study to Compare Hyperfractionation and Two Variants of Accelerated Fractionation to Standard Fractionation Radiotherapy for Head nd Neck Squamous Cell Carcinomas: First Report of RTOG 90-03 Fu, Karen K, et al (multicéntrico) 1073 pts, 1991 a 1997 Localmente avanzados de CyC Seguimiento de 23m para pts analizables, 41.2m para pts vivos 2 Gy / 70 Gy 1.2 Gy BID / 81.6Gy 1.6 BID / 67.2 Gy (2 sem. descanso) 1.8Gy + 1.5Gy como Boost en los últimos 12 días/72Gy Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Aug 1;48(1):7-16

A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Phase III Randomized Study to Compare Hyperfractionation and Two Variants of Accelerated Fractionation to Standard Fractionation Radiotherapy for Head nd Neck Squamous Cell Carcinomas: First Report of RTOG 90-03 Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Aug 1;48(1):7-16

Fu, Karen K, et al (multicéntrico) A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Phase III Randomized Study to Compare Hyperfractionation and Two Variants of Accelerated Fractionation to Standard Fractionation Radiotherapy for Head nd Neck Squamous Cell Carcinomas: First Report of RTOG 90-03 Fu, Karen K, et al (multicéntrico) Conclusiones Hiperfraccionamiento y Fraccionamiento Acelerado con boost concomitante, son más eficaces que el fraccionamiento estándar en cuanto a CL, no así en SVG Se incrementan los efectos agudos, no así los tardíos Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Aug 1;48(1):7-16

Lesiones T4 (invasión al cartílago tiroides) No candidatos para preservación de función Preferentemente enviar a Qx + RT PO Altos porcentajes de recurrencia Considerar QT/RT

Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck Cooper, JS. et al (RTOG 95-01) 459 pts 1995 a 2008 231 pts sólo RT (60-66Gy) 228 pts RT + CDDP (100mg/m2 1, 22, 43) Seguimiento 45.9m Sitio primario RT % QT/RT % Cavidad oral 30 24 Orofaringe 78 48 Hipofaringe 26 7 Supraglotis 32 14 Glotis 11 5 Subglotis 1 EEC Márgenes + > 2 gg N Engl J Med 2004;350:1937-44

Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck Control loco-regional 82% 72% N Engl J Med 2004;350:1937-44

Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck SVG Efectos agudos severos en el 34% de RT Vs 77% en RT/QT (p=0.001) N Engl J Med 2004;350:1937-44

Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck Cooper, JS. et al (RTOG 9501) Conclusiones Concurrente RT/QT mejoran significativamente los porcentajes de CL, LR y la SVLE La terapia combinada se asocia con incremento sustancial de efectos adversos N Engl J Med 2004;350:1937-44

Postoperative Irradiation with or without Concomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer Bernier, J et al (EORTC 22931) Prospectivo, aleatorizado 334 pts Febrero de 1994 a Octubre de 2000 167 pts RT 66Gy 167 pts RT + QT (100mg/m2 CDDP 1, 22 y 43) Seguimiento de 60m Sitio primario RT % QT/RT % Cavidad oral 28 25 Orofaringe 32 Hipofaringe 20 Laringe 23 22 Desconocido 1 EEC Márgenes + IPN N Engl J Med 2004;350:1945-52

Postoperative Irradiation with or without Concomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer SVG N Engl J Med 2004;350:1945-52

Postoperative Irradiation with or without Concomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer Recaída loco-regional N Engl J Med 2004;350:1945-52

Postoperative Irradiation with or without Concomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer Porcentaje de Efectos Adversos Severos N Engl J Med 2004;350:1945-52

Postoperative Irradiation with or without Concomitant Chemotherapy for Locally Advanced Head and Neck Cancer Conclusiones Posterior a Qx con intento curativo, la adyuvancia con terapia combinada es más eficaz que RT sola para Ca de CyC con factores clínicos y patológicos desfavorables La adición de QT a la RT incrementa significativamente los porcentajes de CL, SVEE y SVG N Engl J Med 2004;350:1945-52

Conclusiones RT en Ca Laríngeo Avanzado Dosis 70 Gy en 35 fracciones 72 Gy en 6 semanas (1.8 Gy) y 1.5 Gy en últimos 12 días boost como segunda fracción 79.2-81.6 Gy BID (1.2 Gy) RT post-operatoria +60 Gy a primario y cuello si N+ Sin involucro ganglionar 50 Gy Tratamiento con RT dosis estándar EEC Márgenes + IPN NCCN. Practice guidelines in oncology. 2008 Evidence based Radiation oncology. Springer 2007.

RT en Hipofaringe 2500 casos por año 75 % con metástasis ganglionar Niveles II y III (II-V) Histología epidermoide Evidence Based Radiation Oncology. Springer. 2007 Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 2007

Multi-institutional Analysis of Early Squamous Cell Carcinoma of The Hypopharynx Treated with Radical Radiotherapy Nakamura, K. et al 115 pts. 1990 a 2001 EC I y II Edad media 67 años Seguimiento de 47m Dosis media de RT 63Gy para EC I y 66 para EC II Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 1045–1050, 2006

56.5% tuvieron 83 tumores síncronicos o metacrónicos Multi-institutional Analysis of Early Squamous Cell Carcinoma of The Hypopharynx Treated with Radical Radiotherapy 77.4% 66% 56.5% tuvieron 83 tumores síncronicos o metacrónicos Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 1045–1050, 2006

Multi-institutional Analysis of Early Squamous Cell Carcinoma of The Hypopharynx Treated with Radical Radiotherapy Nakamura, K. et al Conclusiones Paciente con Ca de Hipofaringe temprano tienden a tener un buen pronóstico posterior a RT radical Segundos primarios tienen un efecto adverso sobre los resultados globales Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 4, pp. 1045–1050, 2006

RT en Hipofaringe Autor Sitio T (No. pts) Control % Resultados con RT sola Autor Sitio T (No. pts) Control % Vandenbrouck-1987- IGR Seno Piriforme T1 – 19 T2 – 39 90 78 Garden- 1996- MDACC Todos hipofaringe T1 – 18 T2 – 46 89 77 Wang- 1997-MGH T1 – 24 T2 - 51 74 76 (A 5 a.) Amdur- 2001- UF T1 – 22 T2 – 79 80 (A 5 a.) Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 2007

EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. Larynx Preservation in Piriform Sinus Cancer: Preliminary Results of a EORTC Phase III trial Lafevbre, et al 202 pts, 194 fueron elegidos Aleatorizados en 2 brazos: 1. Qx + RT PO (50-70Gy) 94 pts 2. QT I (CDDP + 5FU) 2c 100 pts Si RC o RP 3er c Si RC recibieron RT 70Gy Si no hubo respuesta Qx + RT PO (50-70Gy) Qx de salvamento si recaída posterior a QT + RT Journal of the National Cancer Institute, Vol. 88, No. 13, July 3, 1996

No diferencia en falla regional y local EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. Larynx Preservation in Piriform Sinus Cancer: Preliminary Results of a EORTC Phase III trial Resultados 51-54% RC después de QT No diferencia en falla regional y local QT disminuyó MD 36% Vs 25% (p=0.41) SV de 25m en Qx+RT PO Vs 44m QT I (p= 0.006) A 3 y 5 años la preservación de laringe fue de 42 y 35% Journal of the National Cancer Institute, Vol. 88, No. 13, July 3, 1996

EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. Larynx Preservation in Piriform Sinus Cancer: Preliminary Results of a EORTC Phase III trial Conclusiones Se acepta como tratamiento estándar la QT de inducción seguida de RT para el Ca de hipofaringe Journal of the National Cancer Institute, Vol. 88, No. 13, July 3, 1996

Conclusiones RT en Hipofaringe Tratamiento en T1 N2-3, T2-3 y cualquier N QT inducción (2) y posterior RT Cirugía y posterior RT en no respondedores Laringectomía total + RT y QT T4a y cualquier N Cirugía y RT/QT RT + QT O tratamiento multimodal Evidence Based Radiation Oncology. Springer. 2007 Hinerman. Current Treatment Options in Oncology. 3: 41-49. 2002 NCCN. Practice guidelines in oncology. 2008

Conclusiones RT en Hipofaringe RT Post operatoria + QT Márgenes positivos Extensión extracapsular Permeación linfática o vascular Múltiples ganglios positivos (N2-N3) pT3 o pT4 Dosis Más de 60 Gy, 30 Fracciones Cuello 50 Gy en región gg no involucrada Evidence Based Radiation Oncology. Springer. 2007 Hinerman. Current Treatment Options in Oncology. 3: 41-49. 2002 NCCN. Practice guidelines in oncology. 2008

Conclusiones Finales RT y Qx preservadora de órgano ofrecen altos porcentajes de cura y morbilidad aceptable QT/RT actual estándar en Ca laríngeo avanzado con intentos de preservar órgano Qx + QT/RT para no candidatos a preservación Altos porcentajes de efectos tardíos, lo cuales pueden aminorarse con técnicas de IMRT