SEGUROS LA VITALICIA, C.A. COMPAÑÍA ANÓNIMA, INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA – MINISTERIO DE PLANIFICACION Y FINANZAS BAJO EL N° 119 R.I.F. J-31020536-1 AV. BLANDIN CON CALLE SANTA TERESA DE JESUS, CENTRO SAN IGNACIO, TORRE KEPLER, PISO 8. URB. LA CASTELLANA MUNICIPIO CHACAO, OFICINA A, LOS DOS CAMINOS, CARACAS, VENEZUELA. INSCRITA ANTE EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL DISTRITO CAPITAL Y ESTADO MIRANDA, EN FECHA 13 DE JUNIO DE 2001, BAJO EL Nº 30, TOMO 106.A-PRO. SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES Fecha Solicitud: N° Póliza: Vigencia: Desde: Hasta: I. DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL 1er Apellido 2do Apellido o de Casada 1er Nombre 2do Nombre C.I. N°/Pasaporte: Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil: Profesión / Actividad u Oficio: Ejercicio Indep. Empleado Socio Sexo: F M Dirección de Habitación: Dirección de Oficina: Cobro: Hab Ofc Telf. Hab. Ingreso Anual Bs. 0 a 6.000,00 6.001,00 a 12.000,00 12.001,00 a 18.000,00 Más de 18.000,00 Telf. Ofc. E-Mail: PERSONA JURÍDICA Nombre o Razón Social Fecha de Constitución Registro Mercantil:_______________________ Tomo: _____________ N°: _______ N° R.I.F. / R.F.P. Actividad Económica Promedio de Ventas Mensuales Representante Actual: Dirección de Cobro Teléfonos: Ofc. Celular: Fax: País Estado Ciudad Municipio Zona Postal E-Mail Dirección del Riesgo (Interés Asegurable)

ASEGURADO PROPUESTO (llenar en caso de ser diferente al SOLICITANTE) PERSONA NATURAL 1er Apellido 2do Apellido o de Casada 1er Nombre 2do Nombre C.I. N°/Pasaporte: Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil: Profesión / Actividad u Oficio: Ejercicio Indep. Empleado Socio Sexo: F M Dirección de Habitación: Dirección de Oficina: Cobro: Hab Ofc Telf. Hab. Ingreso Anual Bs. 0 a 6.000,00 6.001,00 a 12.000,00 12.001,00 a 18.000,00 Más de 18.000,00 Telf. Ofc. E-Mail: PERSONA JURÍDICA Nombre o Razón Social Fecha de Constitución Registro Mercantil:_______________________ Tomo: _____________ N°: _______ N° R.I.F. / R.F.P. Actividad Económica Promedio de Ventas Mensuales Representante Actual: Dirección de Cobro Teléfonos: Ofc. Celular: Fax: País Estado Ciudad Municipio Zona Postal E-Mail SI LA PÓLIZA ES COLECTIVA INDIQUE Razón Social R.I.F. Teléfono Fax Dirección Ciudad Estado Índole Comercial Vigencia de la Póliza Desde Hasta 12M 12M

COBERTURAS SOLICITADAS Suma Asegurada Prima Anual Prima Anual BENEFICIARIO EN CASO DE FALLECIMIENTO Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Parentesco Cédula de Identidad % de Distribución FAVOR CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: Estatura Peso en Kg ¿Se considera actualmente sano? Si No ¿Ha sufrido accidentes y/o heridas? Si No ¿Cómo ocurrieron? ¿Piensa viajar al exterior o cambiar de residencia u ocupación? (Dar detalles) ¿Posee Póliza (s) de accidentes personales en vigor? (Indicar compañía, planes y montos) ¿Alguna compañía le ha rechazado solicitud de seguros de accidentes personales? (Indicar motivos) ¿Que deportes, hobbies u otras actividades practica en su tiempo libre? ¿Algunas de las personas solicitantes han sufrido algún accidente? Si No En caso de ser afirmativo especifique: ¿Algunas de las personas solicitantes adolece de defecto de la vista u oído? Si No En caso de ser afirmativo especifique: ¿El solicitante maneja avión, avioneta particular, helicóptero, yates o lanchas particulares, motocicleta, motoneta o veículo similar? Si No En caso de ser afirmativo especifique:

¿Realiza trabajos manuales? Si No En caso de ser afirmativo especifique: ¿A su leal saber y entender se encuentran usted y todos los miembros de su familia gozando de buena salud y libre de toda mutilación o deformación física? Si No En caso de ser afirmativo especifique: Observaciones del área técnica El solicitante garantiza, mediante la firma contenida en la presente solicitud que toda información declarada libremente aquí, es completa y verídica, que no ha suprimido información alguna que pudiera cambiar el concepto de gravedad del riesgo e influenciar erróneamente la decisión de la compañía respecto de dicho riesgo y que se encarga de ejercer toda la precaución razonable para salvaguardar los bienes del seguro aquí solicitado. Conviene asimismo que esta solicitud y declaraciones contenidas formarán la base de la póliza a ser emitida por la compañía y cualquier omisión, falsedad o falta en las declaraciones será la causa suficiente para que el seguro concedido de ésta solicitud, quede nulo en su solicitud desde su comienzo o otra fecha elegida por la compañía. “Yo, ________________________, C.I. _________________, El Tomador de la Póliza, expresamente declaro: Que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Póliza a suscribir, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de actividades o acciones a que se refiere la Ley Orgánica contra el Tráfico Ilícito de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas y la Ley contra la Delincuencia Organizada. Ciudad y Fecha Firma del Solicitante Firma del Productor de Seguros Código