Cáncer de Mama Retos y Respuestas Durango, Durango. 22 de enero, 2009 Cáncer de Mama Retos y Respuestas Felicia Marie Knaul Héctor Arreola-Ornelas, Héctor Gómez Dantés, Gustavo Nigenda, Rafael Lozano, Oscar Méndez, Javier Dorantes, Enrique Velázquez y Julio Frenk 1

Guión 1. De la anécdota a la evidencia 2. Prioridad para América Latina y el Caribe y países en vías de desarrollo 3. El caso de México: mortalidad, detección tardía, costos y uso de servicios 4. Conclusiones

Guión De la anécdota a la evidencia: Cáncer de mama: Tómatelo a Pecho Prioridad: países en vías de desarrollo México: Tendencias en la mortalidad Detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad Conclusiones Octubre del 2007

Guión De la anécdota a la evidencia: México: Conclusiones Cáncer de mama: Tómatelo a Pecho México: Tendencias en la mortalidad Detección, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad Conclusiones

Cáncer de mama ALyC: mitos y realidades Es una enfermedad de países desarrollados Es una enfermedad de las mujeres de altos ingresos Es una enfermedad de las mujeres de edad avanzada En los países en vías de desarrollo el cáncer más común entre mujeres es de cérvix. Es una prioridad en países en vías de desarrollo Afecta a mujeres adultas de todos los niveles. Es la segunda causa de muerte entre mujeres de 30-54 en México A partir de 2006, más mujeres mexicanas mueren de cáncer de mama que cualquier otro cáncer.

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Guión 1. De la anécdota a la evidencia 2. Prioridad para América Latina y el Caribe (ALyC) y los países en vías de desarrollo 3. El caso de México: mortalidad, detección tardía, costos y uso de servicios 4. Conclusiones

La epidemia del CaMa: Reto emergente para la salud en países en desarrollo “Cada año, alrededor de 45% de los más de un millón de casos nuevos de cáncer de mama diagnosticados, y más de 55% de las muertes por esta causa, ocurren en países de recursos bajos y medios.* El desafío para estos países es detectar y tratar con efectividad una enfermedad que antes se consideraba tan poco común que no merecía la asignación de recursos financieros para el cuidado de la salud.” “Some 45% of the more than 1 million new cases of breast cancer diagnosed each year, and more than 55% of breast-cancer–related deaths, occur in low- and middle-income countries.* Such countries now face the challenge of effectively detecting and treating a disease that previously was considered too uncommon to merit the allocation of precious health care dollars.” Fuente: Porter, P. (2007). "Westernizing” Women’s Risks? Breast Cancer in Lower-Income Countries." New England Journal of Medicine 358(3):4 Curado MP, Edwards B, Shin HR, et al., eds. Cancer incidence in five continents. France: International Agency for Research on Cancer, 2007.

Comparación del número de muertes y AVISAs perdidos por cáncer de mama y cérvico-uterino 9.7% 10% 8% 7.5% 7.4% 6.4% 6% 5.1% 4.4% 4% 2% 1.2% 0.8% 0% Países de ingresos medios y bajos Países de ingresos altos Países de ingresos medios y bajos Países de ingresos altos Defunciones AVISAs perdidos Cáncer de mama Cáncer cérvico - uterino Fuente: Estimaciones de Brown, M. L., S. J. Goldie, et al. (2006). Chapter 29. Health service interventions for cancer control in developing countries. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Edition. D. T. Jamison, J. G. Bremen, A. R. Meashanet al. New York, Oxford University Press/The World Bank.

África del norte y medio oeste África Sub-Saharariana % de AVISAS perdidos por cáncer de mama, cérvix, y próstata, de todos los cánceres 2 4 6 8 10 Este asiático y el pacífico Europa y Asia Central América Latina y el Caribe África del norte y medio oeste Asia del sur África Sub-Saharariana Cáncer de Mama Cáncer de Cervix Cáncer de Próstata Fuente: Estimaciones de Brown, M. L., S. J. Goldie, et al. (2006). Chapter 29. Health service interventions for cancer control in developing countries. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd Edition. D. T. Jamison, J. G. Bremen, A. R. Meashanet al. New York, Oxford University Press/The World Bank.

Edad de la detección de cáncer de mama según grupo de edad en ALyC, 2002 45-54 15-44 50% 25% NIC HAI CR HON PAR GUA VEN ECU SAL GUY BRA COL BOL BEL SUR PAN CHIL CUB ARG PERU URU RDOM MEXICO Fuente: Con base en datos de GLOBOCAN 2002.

Mortalidad por cáncer de mama por grupo de edad en América Latina y el Caribe, 2002 65+ 55-64 Honduras Haití Guatemala Nicaragua Paraguay México Venezuela Ecuador Perú Panamá Bolivia Colombia El Salvador Rep. Dom. Brasil Costa R. Guyana Belice Surinam Chile Cuba Argentina Uruguay 45-54 15-44 50% 20% Fuente: GLOBOCAN, 2002

Mortalidad por Cáncer de Mama y de Cérvix en ALyC, 2002 Uruguay Argentina Brasil Chile Cuba Costa Rica R. Dominicana Surinam Panamá Venezuela México TM CAMA / TM CACU Guatemala Hondura Colombia Perú Ecuador Paraguay Guyana Belice Nicaragua Bolivia El Salvador -2.0 -1.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Fuente: Con base en datos de GLOBOCAN 2002.

Guión 1. De la anécdota a la evidencia 2. Prioridad para ALyC 3. El caso de México: mortalidad, detección tardía, costos y uso de servicios 4. Conclusiones

Posición del CaMa en la mortalidad de las mujeres entre 30 y 59 años Posición en la mortalidad Posición en la Mortalidad IMSS /2 2a. 30 – 59/1 3a. Inst. ISSSTE /2 2a. 30 – 54/1 2a. Grupo de edad Sin derech. 6a. 30 – 49/1 2a. 30 – 44/1 2a. Jalisco /2 2a. 30 – 39/1 2a. Edo. N. León /2 2a. D.F. /2 2a. Durango 3a. Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud. /1 La 1ª. Diabetes Mellitus y 2ª. Cardiopatías isquémicas. /2 La 1ª. Diabetes Mellitus.

Mortalidad por cáncer de mama y cérvix en México 1955-2007 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2007 Tasa por 100,000 mujeres Ajustadas por edad Edad promedio (años) 50 52 54 56 58 60 62 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2007 CACU CAMA A partir del 2006 y por primera vez desde la mitad de los cincuenta, la mortalidad por cáncer de mama excede a la de cérvix. Desde principios de los años ochenta, la edad promedio de las mujeres que mueren por cáncer de mama es menor que las que mueren por cáncer de cérvix. Hoy la brecha es casi de dos años. Fuente:Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Méndez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de mama en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud, con base en datos de la OMS y la Secretaría de Salud de México. 24

Cáncer Cervicouterino 12 Cáncer de Mama 75+ 10 Mortalidad por Cáncer de Mama y Cervicouterino según grupos de edad en México, 1955-2006 60-75 Tasa por 100,000 mujeres 8 6 45-59 4 2 30-44 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 25 El incremento en el riesgo de morir por Cáncer de Mama se observa en todos los grupos de edad, en contraste con el importante descenso en el riesgo de morir por cáncer de cérvix. Cáncer Cervicouterino Tasa por 100,000 mujeres 20 15 10 5 Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud. 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 30-44 45-59 60-75 75+

Mortalidad por Cáncer de Mama y Cérvix, (México 1980 y 2006) TM CACU / TM CAMA, 1980 y 2006 70 1980 3.0 60 2.5 2006 2.0 50 1.5 40 Tasa por 100,000 mujeres 1.0 30 0.5 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 10 En 1980 el riesgo de morir por CACU era dos veces mayor que por CAMA en todas las edades. En 2006 las mujeres menores de 65 años presentan un riesgo mayor de morir por CAMA que por CACU. 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 edad en años La mortalidad por cáncer de mama en México en los últimos 30 años se incrementó en todas las edades. Los aumentos más notorios se observan entre los 40 y los 59 años y después de los 70 años Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008. Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2006. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.

Mortalidad por CaCu y CaMa en cuatro Entidades Federativas, 1979-2006 5 10 15 20 25 30 Oaxaca Tabasco TM x 100,000 mujeres 1979 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006 4 8 12 16 cérvix mama Nuevo León Distrito Federal Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.

Mortalidad por CaCu y CaMa en Durango, 1979-2006 25 CACU 20 CAMA 15 TM x 100,000 mujeres 10 5 1979 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006 Fuente: Lozano, Knaul, Gómez-Dantés, Arreola-Ornelas y Mendez, 2008, Tendencias en la mortalidad por cáncer de Mama en México, 1979-2007. FUNSALUD, Documento de trabajo. Observatorio de la Salud.

65% de los muertes por cáncer de mama se consideran evitables Muertes evitables 65% de los muertes por cáncer de mama se consideran evitables Equivale a >11,000 vidas Fuente: Secretaría de Salud.2006. Dirección General de Información en Salud, Franco Marina F., Lozano R., Villa B., Soliz P., La Mortalidad en México, 2000-2004”Muertes Evitables :magnitud, Distribución y tendencias”. México D.F.,

Detección tardía en México La detección en estadios 0 – 1: En los Estados Unidos el ~60% (ACS) En México ~ 5-10% Durango, mujeres en tratamiento ~ 15% en I o II (Serv Salud SSA, Durango 2006) Fuente: American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures, 2007-2008. Atlanta, GA. : American Cancer Society, Inc., y Secretaría de Salud. Programa de Acción: Cáncer de mama. México, D.F.

Detección y sobrevida: los EEUU Detección por Estadío Sobrevida en EEUU según ACS 0 - 1 98% 2 - 3 84% 4 27% Fuente: American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures, 2007-2008. Atlanta, GA. : American Cancer Society, Inc., y Secretaría de Salud. Programa de Acción: Cáncer de mama. México, D.F.

Detección y sobrevida: Matriz de transición a 5 años IMSS, México 2006 % de pacientes I II III IV Muerte Inicio en 2002 0.52 0.30 .02 0.02 0.09 14 0.61 0.15 0.17 .07 40 0.22 0.70 0.08 34 0.11 0.89 13 Nota: La cohorte consistió de 1904 pacientes diagnosticadas en el IMSS en 2002 seguidas hasta 2006. En 2006 se pierden 729 pacientes, es decir se identificó a 1,175. Fuente: Knaul, Arreola-Ornelas, Dorantes, Velázquez, Méndez, Avila. A. El costo del Cáncer de máma en México. Documento de trabajo, 2008.

Costo por estadio, CaMa (IMSS, 2005; pesos mexicanos) Costo por año paciente Total Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 $71,863 $81,019 $79,605 $68,710 $74,521 -- $105,989 $108,717 $86,216 $102,042 $158,067 $150,940 $154,018 $199,273 Costo medio $187,008 $346,391 $505,141 $110,459 Fuente: estimaciones propias de los autores con base en datos del IMSS: SIMO: SUI-7 y 13.

Detección tardía= más gasto + menos AVISA Costo-efectividad por avisa ($US) Estadío África Asia EEUU I 78 62 1960 II 324 236 8187 III 389 262 6,549 IV 4,986 3,510 70,380 Fuente: Groot et al, 2006. TheBreastJournal

Evolución de los egresos hospitalarios en el IMSS (Mujeres de 15 o más años 1986-2003) 3.4% 2% 4% 14% 16% 18% -40.0% - -20% 20% 40% 60% 80% 100% CaCu CaMa Enfermedad isquémica Diabetes mellitus Enfermedades de las Vías respiratorias superiores En el IMSS, los egresos hospitalarios relacionados con CaMa representan el 3.4% del total. La tasa de crecimiento de1986 y 2003 fue superior al 80% entre las mujeres adultas, por encima de otras enfermedades Fuente: Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México: Cifras para la toma de decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y Salud-FUNSALUD. *Estimaciones con base en datos del Sistema de Información Médico Operativa del IMSS, SUI-13, 2006.

Evolución de la detección según etapa (IMSS:1992, 2002, 2006) 50 40 30 20 10 1992 2002 2006 Etapa 1 Etapa 2 Etapas 3 y 4

Cobertura de la detección del CaMa en México por grupos de edad 25 2000 Preguntas: ENSA, 2000 Durante los últimos 12 meses acudió al módulo de medicina preventiva para: detección de cáncer de mama (exploración clínica) ENSANUT, 2006 Durante los últimos 12 meses acudió al módulo de medicina preventiva para: detección de cáncer de mama (mastografía) 20 2006 19% 15 % 13% 10 5 - - - - - - 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 y + 30-69 Grupo de edad Fuente: Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México: Cifras para la toma de decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y Salud-FUNSALUD.

Evolución de la prevalencia en la detección del CaMama en México por estado y marginación DISTRITO FEDERAL + marginación CHIAPAS 25 NUEVO LEON GUERRERO BC OAXACA COAHUILA 20 VERACRUZ AGUASCALIENTES HIDALGO 15 BCS SAN LUIS POTOSI 10 CHIHUAHUA PUEBLA 5 JALISCO SONORA CAMPECHE 2000 2006 TABASCO TAMAULIPAS MICHOACAN COLIMA YUCATAN MEXICO ZACATECAS QUINTANA ROO GUANAJUATO MORELOS NAYARIT TLAXCALA SINALOA QUERETARO DURANGO Fuente: Knaul, Lozano, Gómez-Dantes, Arreola-Ornelas, Mendez, 2008. El cáncer de mama en México: Cifras para la toma de decisiones. Observatorio de la Salud, Documento de Trabajo. Competitividad y Salud-FUNSALUD.

Protección financiera Barreras equidad calidad Protección financiera

Barrera 1: falta de equidad en acceso y aseguramiento Porcentaje de mujeres que en los últimos 12 meses acudieron a un módulo de medicina preventiva para detección del cáncer de mama por quintil de ingresos 28.1% 30% 23.6% 22.2% 21.6% 21.3% 20% 16.2% 10% 0% + Pobre Quintil I Quintil II Quintil III Quintil IV Pobre Quintil V Total Fuente: ENSANUT, 2006

Barrera 2: Calidad. Trato del personal de salud Una de cada 2 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama señaló problemas en la atención médica en el proceso de detección de la patología. No les realizan exploración mamaria en su examen anual de rutina de papanicolao El médico le resta importancia a los signos y síntomas manifestados por la mujer y la envía a casa sin diagnóstico Tanto prestadores del primer nivel como especialistas reconocieron la poca sensibilidad del personal de salud ante las demandas de las mujeres RESULTADOS DE UN ESTUDIO NACIONAL CUALITATIVO Nigenda et al

Barrera 2: Calidad. Capacitación y entrenamiento del personal de salud El médico de primer contacto (general/pasante o ginecólogo) no cuenta con el entrenamiento clínico para la detección temprana del cáncer de mama El médico con mucha frecuencia diagnostica patología benigna: “bolas de grasa” o de “leche”. No se envían a estudio y se prescriben anti-inflamatorios por períodos prolongados RESULTADOS DE UN ESTUDIO NACIONAL CUALITATIVO Nigenda et al

Barrera 3: falta de Protección Financiera Costos de la detección, sistema publico (nivel 1 y 3): Nivel 1 Nivel 3 Mamografía $ 7 usd $26 usd Biopsia $ 5 usd $16 usd Est. Patología $11 usd $17 usd Total $23 usd $59 usd Salario mínimo mensual: $144 usd La detección del cáncer de mama equivale al 16% (nivel 1) a 41% (nivel 3) del salario mínimo

Guión 4. Conclusiones De la anécdota a la evidencia 2. Prioridad para ALyC 3. El caso de México: mortalidad, costos y uso de servicios 4. Conclusiones

Recomendaciones: evidencia Registro de cáncer – casos y etapa Identificación de barreras de oferta y demanda Factores causales: genómica, nutrición Monitorear la utilización de servicios Evaluación de todos los programas tanto de detección como de tratamiento incluyendo seguimiento de casos (estudios longitudinales)

Consideraciones: políticas y programas Tamizaje y detección temprana Marco amplio: ´salud del seno´ Enfoques para todas las mexicanas Involucrar a la familia y especialmente la pareja Aprovechar la red de Oportunidades y ONGs Aprovechar la red de proveedores de la salud nivel básico Ampliar la capacidad de leer mamografía Avanzar en fases: modelo del BHGI Evidencia: registro de cáncer; evaluación de programas Normatividad – NOM Tratamiento y detección: derecho por el Seguro Popular Respuesta social articulada Prioridad en salud materno-infantil y reproductiva

INVERTIR EN LA PREVENCIÓN. SALUD DE LA MUJER: PRIORIDAD. INVERTIR EN LA PREVENCIÓN. ESPECIALMENTE EN MOMENTOS DE CRISIS ECONÓMICA.

Sociedad Mexicana de Salud Pública Reunión anual Tampico, Tamaulipas 20 de noviembre, 2008 Cáncer de Mama Retos y Respuestas Felicia Marie Knaul Héctor Arreola Ornelas, Héctor GómezDantésGustavoNigenda, Rafael Lozano,, Oscar Méndez, Javier Dorantes, Enrique Velázquez y Julio Frenk 48