Agentes cardiovasculares

Los mayores cambios que ocurren en el individuo sometido a una anestesia, son los líquidos Estos líquidos se almacenan en un organismo con dos características 1. Es inmaduro 2. Tiene una patología agregada

El consumo normal diario de líquidos en un neonato o niño pequeño es del 10% vs un 2 al 4% del adulto. El 75-80% del peso corporal es agua Por lo tanto el mayor problema es como preservar los líquidos y sus componentes, en un procedimiento anestésico-quirúrgico cambiante.

Los mayores cambios fisiológicos en un neonato ocurren en el primer Los mayores cambios fisiológicos en un neonato ocurren en el primer meses de la vida En la composición de los líquidos. En la función renal En el sistema cardiovascular

Porque es necesario mantener un control adecuado de líquidos Adecuado volumen de líquidos intravascular es esencial Para mantener una estabilidad cardiovascular Una perfusión adecuada de oxígeno Un equilibrio de electrolitos indispensables para las funciones de la vida

Complicaciones por falta de volumen en el neonato Problemas por deshidratación e hipovolemia 2. Estado de choque irreversible 3. Isquemia cerebral y/o medular 4. Isquemia miocárdica, arritmias y paro cardiaco

intercambio de agua y electrolitos, principalmente del sodio. Composición corporal de los líquidos corporales, diferentes etapas de la vida Prematuro Termino 1 año 3 años 9 años adulto Peso corporal (kg) 1.5 3 10 15 30 70 Superficie corporal (m2) 0.15 0.2 0.5 0.6 1 1.7 Relación kg/s.c. 0.1 0.007 0.05 0.04 0.03 0.02 Agua corporal total (%) 80 78 65 60 Agua extracelular (%) 50 45 25 20 Agua intracelular (%) 33 40 El alto contenido de agua en el compartimento extracelular, causa un alto intercambio de agua y electrolitos, principalmente del sodio.

Función renal: La filtración glomerular aumenta rápidamente, hasta que la nefrona complete su madures La resistencia vascular renal a disminuido abruptamente después del nacimiento contrario a la resistencia vascular sistémica La función tubular es menos madura que la función glomerular, esto explica porque el umbral renal a la glucosa y el sodio es bajo principalmente en el prematuro La concentración de la orina es funcional al 50%

Cambios cardiovasculares Los ventrículos limitan su volumen de eyección, es decir mantienen un gasto cardiaco limitado El gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca mas que de la precarga o poscarga El oxigeno tiene una alta afinidad por la hemoglobina fetal

Requerimientos de líquidos diarios Holliday y Segar estimaron los requerimientos metabólicos para niños en reposo, el cual sigue vigente hasta hoy: El consumo de líquidos es paralelo al consumo de calorías, ya que por cada kcal se consume 1 ml de líquidos. 100 kcal kg, para niños entre 3 y 10 kg. 100 x 10=1000/24/10= 4.1 ml/kg/h. Esto incluye perdidas insensibles por la piel, la respiración, y el gasto urinario.

Lindahl en la década de los 80 estableció que en neonatos anestesiados, se requieren 166 ml para metabolizar 100 calorías. Que equivalen a 2.5 x kg + 10 (ml/h) También ha sido calculada para neonatos entre 60-80 ml/kg/día. Y al final de la primera semana puede llegar hasta 150 ml/kg/día Requerimientos de sodio 3 mEq/kg, y de1 a 2 mEq por día de potasio

Recomendaciones de ayuno Pero el manejo de líquidos incluye además de los requerimientos metabólicos El déficit previo de líquidos (el ayuno), puede ser una sol hipotónica Las perdidas del 3er. Espacio, son el resultado de varios procesos fisiológicos. Varían desde 1-2 ml/kg/h – 15-20 ml/kg/h en cirugía de tórax, o un neonato con EN, hasta la reparación de una HI. etc. (salina al 0.9 o RL) Recomendaciones de ayuno Líquidos claros 2 horas Leche materna 4 horas Leche de formula 6 horas (< 3/12) 4 horas ( >3/12)

Recordatorio fácil (mator sf) M = metabólico A = ayuno T = tercer espacio O = orina/diuresis R = respiratorio S = sangre F = fiebre

Soluciones isotónicas En el neonato las soluciones isotónicas son preferidas por varias razones. La mayoría de las perdidas del intraoperatorio son isotónicas al plasma En anestesia se requieren soluciones de reemplazo rápido, por cambios igualmente rápidos principalmente del sodio 3. La disminución de las resistencias vasculares periféricas, requiere una solución que expanda el volumen intravascular

Problemas con la administración de soluciones diversos tipos Tipo de solución Problemática Cloruro de sodio al 0.9% Anesth Analg 2003;96:919-922. Acidosis metabólica asociada a hipercloremia. (La infusión de 30 ml/kg/h de solución de cloruro de sodio al 0.9% durante la cirugía lleva inevitablemente a una AMH) Elevación de los niveles de creatinina, y disminución del gasto urinario. Fuga del espacio IV, produce una deshidratación intravascular. (80% pasa al intersticio y permanece ahí por varias horas) Ringer lactato Disminución de la perfusión capilar y de la oxigenación del tejido, en un 20-30%, (ocurre progresivamente en animales de experimentación diluidos con Ringer lactato) Promueve el proceso inflamatorio del endotelio vascular (insuficiente perfusión) El RL es rápidamente degradado por el hígado a bicarbonato y actúa como una sustancia búfer, (contrarresta el efecto de la acidosis metabólica)

La glucosa en necesaria o peligrosa en el neonato? Es un hecho que el neonato hace hipoglucemia relativamente fácil, las reservas de glucógeno hepático son escasos, la gluconeogénesis es limitada. La hipoglucemia esta asociado a daño neurológico en el neonato, por lo que es obligatorio prevenir un daño de este tipo

El otro extremo es peligroso, la hiperglucemia, induce diuresis osmótica, deshidratación y problemas con la perdida del sodio y el potasio. Por otra parte la presencia de hiperglucemia e isquemia o hipoxia cerebral,  falla el metabolismo oxidativo de la glucosa,  incrementando los niveles de lactato,  aumentando los niveles de lactato intracelular y disminuyendo el ph intracelular lo cual lleva a la muerte celular rápidamente.

Requerimientos de glucosa en neonatos Para evitar tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia es necesario mantener bajas concentraciones de glucosa en forma continua 120 -250mg/kg/h Solución de glucosa al 1% es suficiente para evitar hipoglucemia. Anesthesiology 1989;70:64-70 Ann Fr Anesth Reanim 1993;12:6-10 Pediatric Anesthesia 2010;20:977-981

Guías para la administración de sangre en un neonato. Anemia en las primeras 24 horas de vida con Hb menor de 12 g/dl Neonatos que se encuentran en UCIN Que dependen de oxigeno (intubados) Perdidas de sangre por alguna vía Perdidas en el transanestésico.

Albumina: Albumina al 5% es el coloide más usado en el periodo neonatal como expansor del plasma, (iso oncotica al plasma) principalmente en neonatos gravemente enfermos En neonatos hipotensos o con inestabilidad cardiovascular. (10-20 ml/kg) Evaluación constante del equilibrio acido base es fundamental en el manejo de los líquidos, especialmente en los pacientes con grandes movimientos de líquidos.

Gracias