PROGRAMA DE ACCION : PROTECCION FINANCIERA EN SALUD 5 Octubre de 2002

¿En dónde estamos? Se estima que alrededor de 2.5 millones de hogares gastan 30% o más de su ingreso disponible al año en salud. Aproximadamente 1.2 millones de familias cruzan la línea de pobreza Gasto público Prepago privado Pagos de bolsillo

Las familias no aseguradas son más vulnerables a los gastos en salud QUINTILES DE GASTO PER CÁPITA *Fuente: ENIGH, 2000. INEGI 0% 1% 2% 3% 4% 5% I III V TOTAL % de hogares con gastos catastróficos II IV No asegurados Asegurados 85% 15%

¿A dónde queremos llegar? VISION Todas las familias mexicanas cuentan con algún esquema de protección financiera que garantiza el acceso a servicios de salud de calidad y elimina la posibilidad de que, al requerir atención médica, enfrenten dificultades financieras como resultado de los altos costos.

¿Qué camino vamos a seguir?

Estrategia: Brindar protección financiera en materia de salud a toda la población Líneas de acción Consolidar la protección básica y promover la creación de un tercer seguro público Promover y ampliar la afiliación a la seguridad social Ordenar y regular el prepago privado Desarrollar otros esquemas de protección financiera Articular el marco de aseguramiento en salud

Objetivos comunes en las acciones de protección financiera Fomentar la cultura del pago anticipado por salud Crear incentivos para darle mayor peso a la atención preventiva Reducir el gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total en salud Disminuir el número de familias que enfrentan gastos catastróficos en salud

El Seguro Popular Beneficios para asegurados Afiliación a un esquema solidario Paquete explícito de beneficios Aportación según capacidad de pago Eliminación del riesgo de gastos catastróficos Eliminación de incertidumbre y discrecionalidad en cuotas de recuperación Garantía de medicamentos asociados al paquete de intervenciones Mejores condiciones de acceso a los servicios

El Seguro Popular Impacto en servicios Disminución de familias con dificultades financieras a causa de gastos en salud Reducción de necesidades insatisfechas por barreras económicas Ingresos por asegurado anticipados y definidos en calendario y monto Flexibilidad en la administración de ingresos por concepto de aseguramiento Base para el registro de transacciones Mayor fortaleza financiera y certidumbre en flujo de efectivo

Ordenar y regular el prepago privado Modalidades de protección financiera dirigidas a familias con capacidad de pago que buscan atención con prestadores privados Salud administrada Aseguradoras (ISES) Administradoras de Servicios de Salud Vinculación entre protección financiera y política fiscal saludable

Diferencia entre GMM e ISES GASTOS MEDICOS Brinda protección financiera Curativo 11% de la población lo usa Frecuencia baja, severidad alta. Contacto post-padecimiento. Orientado a indemnizar Tecnología actuarial Pago por servicio SALUD Brinda protec. fin. y ofrece servs. de atención a la salud Preventivo y curativo 95% de la población lo usa Frecuencia alta, severidad baja. Contacto pre-padecimiento Promover la Salud Modelo de atención a la salud Esquemas flexibles de pago

ESQUEMA ISES ENFERMOS CON PADECIMIENTOS AGUDOS DE CORTA EVOLUCIÓN POBLACIÓN RIESGOS Y PROBLEMAS DE SALUD LARGA SANOS CON FACTORES DE RIESGO CRÓNICOS EN ETAPAS INICIALES SANOS ETAPAS AVANZADAS PADECIMEINTOS TERMINALES ETAPAS AGUDAS PROGRAMAS EDUCATIVOS PROGRAMAS EDUCATIVOS PARA LA SALUD PROGRAMAS DE DETECCIÓN TEMPRANA PROGRAMAS DE TRATAMIENTO OPORTUNO CONSULTAS PROGRAMAS EDUCATIVOS CONSULTA EXTERNA ATENCIÓN DE URGENCIAS ATENCIÓN HOSPITALARIA REHABILITACIÓN ATENCIÓN DOMICILIARIA PROGRAMAS DE MONITOREO DE FACTORES DE RIESGO PROGRAMAS DE DETECCIÓN TRATAMIENTO OPORTUNO PROGRAMAS DE PROTECCIÓN ESPECIFICA

Espíritu de la Supervisión Médica La supervisión de la Secretaría de Salud busca: Proteger a médicos, hospitales y pacientes Garantizar niveles mínimos de calidad en la administración/articulación de servicios de salud. Ser flexible para permitir la innovación de planes y modalidades de salud administrada. Promover acciones que agregan valor a la salud de los asegurados. Orientar el desarrollo del mercado sin imponer obligaciones específicas.

Supervisión Médica Organización y procedimientos. Planes de salud. Capacidad y suficiencia. Control de la utilización (protocolos y guías clínicas). Mejora continua en la prestación de servicios (satisfacción del usuario). Sistema de información. Atención de quejas. Derechos del paciente. Contratos con prestadores. Certificación de prestadores.

Otros esquemas de protección financiera Modalidades específicas de protección financiera para mexicanos en el extranjero y sus familias en México

Articular el marco de aseguramiento en salud Vinculación de los diferentes esquemas de protección financiera para que: Las familias transiten del sector informal al formal manteniendo su incorporación a un sistema solidario Existan incentivos para que las familias transiten de la cobertura básica a la integral Se promueva la prestación plural entre instituciones públicas Se facilite el flujo recursos entre instituciones públicas Monitoreo más eficiente del estado de salud de las personas a través de la CURP Se promueva la utilización optima de la infraestructura en salud