PRIMER CONGRESO BIENAL DE SALUD PUBLICA “LA COORDINACION INTERINSTITUCIONAL EN SALUD PUBLICA” Comisión de Evidencia y Manejo de Riesgos Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios 23 marzo 2007

VISION DE LA SALUD (SALUD AMBIENTAL) QUE ES COFEPRIS ABORDAJE DE RIESGOS POR EXPOSICION A CONTAMINACION ATMOSFERICA TRABAJO INTERINSTITUCIONAL

Salud Acción Biológico Social Individuo Comunidad Público Privado Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica Acción Biológico Social Salud Individuo Comunidad Público Privado Conocimiento

Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica Salud Ambiental Comprende los aspectos de la salud humana (incluyendo la calidad de vida) que son determinados por factores físicos, químicos, biológicos, sociales y psicológicos en el medio ambiente. La salud ambiental también se refiere a la teoría y práctica de valorar, corregir, y controlar aquellos factores del medio ambiente que potencialmente puedan perjudicar a la salud de generaciones actuales y futuras (OMS, 1993)    

Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica Investigación en salud ambiental Campo del conocimiento Campo de la acción Investigación por determinantes Investigación por Consecuencias Nivel poblacional Servicios no personales Colectivos Ambientales Planeacion de servicios personales y no personales Información y vigilancia sobre condiciones de salud Regulación sanitaria Coordinación intersectorial Adaptación, Frenk J. La salud de la población. La ciencia para todos 133. 2003    

Análisis de riegos ambientales Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica Análisis de riegos ambientales Toma de decisiones en Salud Pública Establecimiento de Regulación Ambiental Planeación de Investigación La evidencia epidemiológica existente, para determinar la asociación entre factores ambientales y la salud se utiliza para: Apoyar la evaluación del impacto a la salud que tienen diferentes exposiciones Se puede aplicar a una gama de acciones, políticas o proyectos sobre varios determinantes de la salud

COFEPRIS Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica Ejerce atribuciones en materia de regulación, control y fomento sanitarios Órgano administrativo desconcentrado de la Secretaría de Salud Autonomía técnica, administrativa y operativa

AREAS DE RESPONSABILIDAD Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica Equipo médico Medicamentos y estupefacientes Remedios herbolarios Transplante de tejidos Servicios médicos Producción, comercialización, importación, exportación y publicidad Plaguicidas Fertilizantes Precursores químicos Químicos esenciales Alimentos Bebidas Tabaco Cosméticos Medicina y tecnología en salud Substancias tóxicas y peligrosas Productos de consumo Salud Ocupacional Riesgos Ambientales Saneamiento básico AREAS DE RESPONSABILIDAD

SISTEMA FEDERAL SANITARIO ACUERDOS DE COORDINACION Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica Operación Inspección, control y Regulación SISTEMA FEDERAL SANITARIO ACUERDOS DE COORDINACION Regulación y Políticas Entidades federativas Estados

ÉNFASIS EN LA PROTECCIÓN DE GRUPOS VULNERABLES Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica     ÉNFASIS EN LA PROTECCIÓN DE GRUPOS VULNERABLES

Mujeres en edad reproductiva Población trabajadora Población abierta Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica GRUPOS PRIORITARIOS Salud infantil Población indígena Mujeres en edad reproductiva Población trabajadora Población abierta

Salud Infantil Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica Determinación de plomo en sangre en población menor de 15 años expuesta a metales pesados en Fresnillo, Zacatecas. Seguimiento de las concentraciones de plomo en población menor de 15 años en Torreón, Coahuila, por exposición industrial. Determinación de arsénico en orina en población menor de 15 años expuesta a metales pesados en San Luis Potosí, SLP    

Población Indígena Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica     ESTUFAS DE LEÑA EFICIENTES

Mujeres en edad reproductiva Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica Mujeres en edad reproductiva Concentraciones de Metales pesados en sangre (plomo, arsénico, etc.) Concentraciones de plaguicidas en el binomio madre/hijo en mujeres expuestas a plaguicidas en Morelos    

Población Trabajadora Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica Población Trabajadora Exposición industrial a fibras de asbesto y crisotilo en industria Residuos Hospitalarios    

Población Abierta Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica AGUA: Calidad microbiológica y fisicoquímica para consumo humano Uso recreativo: playas Residuales    

Población Abierta Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica CONTAMINACION ATMOSFERICA: Programa de Contingencias Ambientales en ciudades prioritarias: Salamanca, Ciudad Juárez, Villahermosa Exposición personal a contaminantes atmosféricos    

Población Abierta Coordinación-Interinstitucional y Salud Publica PLAGUICIDAS: Exposición de recién nacidos a plaguicidas órgano fosforados en el Municipio de Zacualpan, Morelos Centros de Información Toxicológica y Centros de Atención Toxicológica    

SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA PARA PERIODO DE PRE-CONTINGENCIAS Y CONTINGENCIAS AMBIENTALES

Antecedentes SVEPCA Problemas de contaminación en los últimos años Evidencia experimental y epidemiológica de los efectos en la salud pública Reporte de excedencias de niveles de contaminantes en periodos invernales Sistema de encuestas para la vigilancia de efectos en salud

Efectos y Riesgos a la Salud por Contaminantes atmosféricos Atmósfera Riesgos Sanitarios y Epidemiología Efectos y Riesgos a la Salud por Contaminantes atmosféricos

INTERVENCION NUTRICIONAL Atmósfera Riesgos Sanitarios y Epidemiología EMISIONES FIJAS MOVILES EXPOSICION AMBIENTAL AREA PERSONAL EFECTOS SALUD MORTALIDAD MORBILIDAD FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD PREVENCION: PROMOCION DE LA SALUD INTERVENCION NUTRICIONAL

Fluido pulmonar Extracelular Atmósfera Riesgos Sanitarios y Epidemiología Vías aéreas Ozono Fluido pulmonar Extracelular Epitelio Instersticio PMN GSH UA Productos 2°/3° ROS Proteínas Lípidos Ascorbato H2O2 OH- O2- Componentes plasmáticos (albúmina, complemento, Factores de coagulación, activador del plasminogeno ) CHO α-T

Inhalación de partículas ambientales Estimulación de los receptores en los pulmones Incremento de las especies de oxigeno reactivas Respuestas del sistema nervioso central Inducción de mediadores Pro-Inflamatorios Hiperventilación/ obstrucción de la vía aérea Incremento en la inflamación pulmonar Efectos Sistémicos Respuesta autonómica, Hipoxia, Cito quinas (TNF, IL-I, IL-8) Toxicidad directa efectos directos en las células cardiacas Cambios en sistema eléctrico cardiaco Con detección de precursores Fibrilación Ventricular Muerte Morbilidad Mortalidad

Atmósfera Riesgos Sanitarios y Epidemiología Efecto de diesel en el proceso inflamatorio del asma PAH, Nitro PAH Metales, y elementos trazas Carbón elemental (EC) DEP Fracción respirable con una gran superficie El diesel es una mezcla de partículas y gases, tales como: NO, SO2,CO2,CO, y partículas finas y ultrafinas macrófago Célula epitelial bronquial ROS Activador de proteína-1 Factor kB nuclear Cito quinas, quimocinas (incluyendo RANTES) Inflamación de la vía aérea Cinasa MAP Pandya et al. Diesel exhaust and asthma: hypotheses and molecular mechanisms of action. 2002. Environ Health Perspert 110(supl 1):103-112

Atmósfera Riesgos Sanitarios y Epidemiología Los efectos de la contaminación ambiental se asocian con molestias respiratorias, también pueden ocasionar mayor demanda de servicios ambulatorios, hospitalarios y de urgencia. Además, pueden contribuir a disminuir la esperanza de vida, ocasionando muertes prematuras. Todos estas molestias y daños son evidentes a nivel de la comunidad, afectan a un sector amplio de la población y tienen un costo económico muy alto.

SVEPCA Los contaminantes atmosféricos están relacionados con: Contaminación Atmosférica y Efectos a la Salud Los contaminantes atmosféricos están relacionados con: Muerte prematura Cáncer Bronquitis crónica Exacerbación de asma Tos crónica y otras enfermedades respiratorias Cambio en la función pulmonar Los efectos a la salud se asocian con la exposición aguda a ozono, monóxido de carbono, dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre, y otros contaminantes han sido bien caracterizados Los efectos a la salud por exposición de contaminantes atmosféricos a largo plazo, asi como los debidos a la exposición de particular de partículas aún no ha sido bien estudiada

PRINCIPALES CONTAMINANTES DEL AIRE SVEPCA Contaminación Atmosférica y Efectos a la Salud PRINCIPALES CONTAMINANTES DEL AIRE - Material particulado: PM10, PM2.5, TSP - Ozono - Compuestos orgánicos volátiles (VOC) - Dióxido de azufre - Monóxido de carbono - Óxidos de nitrógeno: NO, NO2 (NOx) - Tóxicos del aire: benceno, tolueno, 1,3 butadieno - Compuestos orgánicos persistentes y metales pesados: DDT, PCBs, plomo, mercurio, dioxinas y otros

SVEPCA Contaminación Atmosférica y Efectos a la Salud Estudios de mortalidad (general, cardio-vascular y respiratoria) • Desastres Atmosféricos • Estudios de series de tiempo • Estudios transversales Estudios sobre morbilidad respiratoria y de grupos susceptibles • Demanda de servicios hospitalarios • Demanda de servicios de urgencia • Incidencia y prevalencia de síntomas respiratorios • Uso de medicamentos en población susceptible • Ausentismo escolar y laboral por enfermedades respiratorias Efectos sobre la función respiratoria • Transversales y longitudinales (curvas de crecimiento) Estudios en animales Estudios de intervención

Información del sistema de encuestas Sistema de vigilancia, efectos por contaminantes atmosféricos Información del sistema de encuestas Se desarrollo en la Dirección General de Salud Ambiental Periodo de 1995 – 2000 en ZMCM Tiempos variables pero consistente con cada contingencia ambiental

Sistema de vigilancia, efectos por contaminantes atmosféricos 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0 20.0 Tos Con flema Disnea Resequedad De nariz XAL TLA MER CES PED PLA Sin flema Odinofagia Sibilancia Afonía Cefalea % Prevalencia de síntomas por estación de monitoreo, SVECA, México 1995-2000

Sistema de vigilancia, efectos por contaminantes atmosféricos 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 Fiebre Ardor ojos rojos Otalgia Diarrea XAL TLA MER CES PED PLA Prevalencia de síntomas por estación de monitoreo, SVECA, México 1995-2000 % Catarro Ojos Llorosos Infección Sueño

Sistema de vigilancia, efectos por contaminantes atmosféricos 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 Dx Asma Hosp. X bronq Dx. Bronquitis Dx conj XAL TLA MER CES PED PLA Hosp. X asma Dx Enfisema Medico por conjuntivitis Cx. IRA Diagnostico Médico de enfermedades % Prevalencia de síntomas por estación de monitoreo, SVECA, México 1995-2000

Antecedentes SVEPCA Fuente: Presentación de SMA del DF . http://www.sma.df.gob.mx/sitios/institucion/invierno2005/temporada_invernal_2005-2006_archivos/

Antecedentes SVEPCA Fuente: Presentación de SMA del DF . http://www.sma.df.gob.mx/sitios/institucion/invierno2005/temporada_invernal_2005-2006_archivos/

Antecedentes SVEPCA CONCENTRACIONES DE PM10 Y SO2 REPORTADOS DURANTE NOVIEMBRE 2005 a MARZO 2006 Niveles de PM10 por zonas del área metropolitana del valle de México, Nov 2005 - Mar 2006 Niveles de SO2 por zonas de área metropolitana del valle de México, Nov 2005 - Mar 2006

Objetivo SVEPCA Desarrollar e implementar un sistema de vigilancia epidemiológica activa con unidades centinelas para identificar los daños a la salud producidos por la exposición a niveles altos de contaminantes ambientales en la zona metropolitana del valle de México durante el periodo invernal (de diciembre de 2005 a marzo de 2006), y adicionalmente establecer los determinantes de dichos daños a la salud.

Metodología SVEPCA SVEPCA 2005-2006 NE NO CSCH CSJI CSPX Zonas: HPA Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo 2005 2006 SVEPCA 2005-2006 Zonas: NE NO HPA CSBJ HVC CSCH CSJI CSPX Efectos en salud Consulta externa diaria Consulta de urgencias EVRS - Conjuntivitis EVRI - Cefalea CA - Otitis IAM Exposición Información de contingencias o pre-contingencias Concentraciones horarias (RAMA) PM10 SO2 Ozono Niveles de Variables climatológicas Temp. Mínima HR máxima EVRS=enfermedad de vías respiratorias superiores EVRI=enfermedad de vías respiratorias inferiores CA=crisis asmática IAM=infarto agudo al miocardio

HOSPITALES Y CENTROS DE SALUD Metodología SVEPCA HOSPITAL PEDIATRICO DE AZCAPOTZALCO CENTRO DE SALUD DE SAN JUAN IXHUATEPEC CENTRO DE SALUD URBANO BENITO JUAREZ HOSPITAL GRAL. DE TLALNEPANTLA, VALLE CEYLAN 1 2 3 4 5 6 7 8 VILLA DE LAS FLORES ATIZAPAN TLALNEPANTLA AZCAPOTZALCO VALLEJO LA PRESA XALOSTOC ARAGON ESTACIONES DE MONITOREO B V A I X CH HOSPITALES Y CENTROS DE SALUD CENTRO DE SALUD URBANO DE SAN PEDRO XALOSTOC CENTRO DE SALUD EL CHAMIZAL

Metodología SVEPCA Evaluación de exposición: Información generada durante periodos de pre-contingencias y contingencias PM10 y SO2 (máximos y promedios) Información diaria de contaminantes (RAMA y REDMET) PM10, O3, NO2, SO2 (máximos, promedios y promedios móviles, lag1-lag5) Temp. HR (máximos, mínimos y promedios)

Metodología SVEPCA Evaluación de efectos a la salud: Información generada durante el periodo de implementación del sistema de vigilancia (diciembre 2005 a marzo 2006): Servicio de consulta externa (hoja diaria del médico) Servicio de urgencias (hoja diaria de consulta en urgencias) Se incluirá: causa básica de consulta (agrupada por EVRI, EVRS, CA, IAM, Conjuntivitis, Cefalea, Otitis) Edad Género Zona de localizaciòn de Unidad de Salud

Análisis SVEPCA Se comparará el comportamiento de los padecimientos de acuerdo a cada una de las zonas a las que pertenecen las unidades de salud Se elaborarán gráficas de series de tiempo para cada uno de los contaminantes y variables climatológicas Se elaborarán gráficas de series de tiempo para cada uno de las causas de consultas en los servicios de consulta externa y de urgencias por separado Se desarrollarán modelos para asociar las concentraciones de los contaminantes con la incidencia de las consultas en las unidades de salud

Resultados Preliminares SVEPCA Resultados Preliminares Número de consultas por causa durante periodo de seguimiento, Noviembre 2005 – Marzo 2006 Consultas n % EVR 4887 32.05 ERI 184 1.21 Asma 157 1.03 EIM 21 0.14 Conjuntivitis 118 0.77 Cefalea 66 0.43 Otitis 206 1.35 Otros 9622 63.05 Total 15261 100.00

Resultados Preliminares SVEPCA Resultados Preliminares Número de consultas de urgencia por causa durante periodo de seguimiento, Noviembre 2005 – Marzo 2006 Consultas n % EVR 2040 34.10 ERI 305 5.10 Asma 457 7.64 EIM 10 0.17 Conjuntivitis 32 0.53 Cefalea 14 0.23 Otitis 110 1.84 Otros 3014 50.38 Total 5982 100.00

Resultados Preliminares SVEPCA Resultados Preliminares Niveles de contaminantes por región durante periodo de contingencias, Noviembre 2005 – Marzo 2006 Contaminante SO2 (ppm) PM10 (µg/m3) NE NO Total Promedio* 0.228 0.224 0.225 457.4 473.2 449.1 DS 0.025 0.034 0.028 218.8 120.6 182.7 Mínimo 0.201 0.200 303.0 318.0 301.0 Máximo§ 0.297 0.369 1570 664.0 *Promedio de los máximos § Máximo de los máximos

Resultados Preliminares SVEPCA Resultados Preliminares Incidencia de enfermedades durante el periodo de seguimiento 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 < 1 1-5 6-15 16-45 46-65 > 65 Grupos de edad Incidencia por cada 100 consultas EVRS EVRI Asma EIC Conjuntivitis Cefalea Otitits Otras

Resultados Preliminares SVEPCA Resultados Preliminares Incidencia de enfermedades en zona NE durante el periodo de seguimiento 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 < 1 1-5 6-15 16-45 46-65 > 65 Grupos de edad Incidencia por cada 100 consultas Incidencia de enfermedades en zona NO durante el periodo de seguimiento 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 < 1 1-5 6-15 16-45 46-65 > 65 Grupos de edad Incidencia por cada 100 consultas EVRS EVRI Asma EIC Conjuntivitis Cefalea Otitits Otras

Resultados Preliminares SVEPCA Resultados Preliminares Incidencia de enfermedades en urgencias durante el periodo de seguimiento 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 < 1 1-5 6-15 16-45 46-65 > 65 Grupos de edad Incidencia por cada 100 consultas EVRS EVRI Asma EIC Conjuntivitis Cefalea Otitits Otras

Resultados Preliminares SVEPCA Resultados Preliminares Incidencia de enfermedades en HVC durante el periodo de seguimiento 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 < 1 1-5 6-15 16-45 46-65 > 65 Grupos de edad Incidencia por cada 100 consultas Incidencia de enfermedades en HPA durante el periodo de seguimiento 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 < 1 1-5 6-15 16-45 46-65 > 65 Grupos de edad Incidencia por cada 100 consultas EVRS EVRI Asma EIC Conjuntivitis Cefalea Otitits Otras

Ambiente, Salud Infantil y Políticas NORMAS OFICIALES MEXICANAS APLICADAS PARA LA PROTECCION DE LA POBLACION CONTRA RIESGOS AMBIENTALES    

Ambiente, Salud Infantil y Políticas NORMA Oficial Mexicana NOM-127-SSA1-1994, Salud ambiental, agua para uso y consumo humano-Límites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilización. NORMA Oficial Mexicana NOM-022-SSA1-1993, Salud ambiental. Criterio para evaluar la calidad del aire ambiente con respecto al bióxido de azufre (SO2). Valor normado para la concentración de bióxido de azufre (SO2) en el aire ambiente como medida de protección a la salud de la población. NORMA Oficial Mexicana NOM-025-SSA1-1993, Salud ambiental. Criterio para evaluar la calidad del aire ambiente con respecto a partículas menores de 10 micras (PM 10). Valor permisible para la concentración de partículas menores de 10 micras (PM 10) en el aire ambiente como medida de protección a la salud de la población.    

Dra. Matiana Ramirez Aguilar ¡ M U C H A S G R A C I A S ! Dra. Matiana Ramirez Aguilar mramireza@salud.gob.mx