Dra. L. Sandoval Chaves Servicio de Obstetricia Hospital México EMBARAZO MULTIPLE Dra. L. Sandoval Chaves Servicio de Obstetricia Hospital México

GENERALIDADES Embarazo en humanos es típi-camente de un producto. Todo embarazo múltiple debe ser considerado de alto riesgo. Las complicaciones y riesgos son directamente proporcionales al número de fetos. Pueden ser:espontáneos o induci-dos médicamente.

EMB. MULTIPLE

INCIDENCIA Variable de acuerdo al proceso de división con una amplia diferencia entre poblaciones. Embarazo gemelar monocigótico: Incidencia relativamente constante de 4-5 /1000 embarazos en todas las razas.

INCIDENCIA Resultan de la división de un único óvulo fecundado que se divide posteriormente. Los embarazos monocigóticos no dependen de la edad materna, o factores genéticos.

INCIDENCIA A pesar de que son cromosómicamente idénticos, si la división celular es muy temprana, se pueden dar errores cromosómicos heterocariotípicos. Pueden haber trillizos o cuádruples monocigóticos al liberarse y fertilizarse más óvulos.

INCIDENCIA Los embarazos bicigóticos se asocian a ovulaciones múltiples con la fertilización de óvulos separados, y su frecuencia varía entre razas. Nigeria tiene una frecuencia de 57/1000 nacimientos, mientras que China 3/1000.

INCIDENCIA Las diferencias genéticas, proba-blemente asociado a niveles de secreción de gonadotropinas, se ha señalado como principal causa. En Estados Unidos las concepciones bicigóticas son: Gemelos: 1:80 Trillizos: 1:6400 Cuádruples: 1:512000

INCIDENCIA Otros factores relacionados son: Edad materna (3/1000 mujeres menores de 20 años, y 14/1000 en mujeres entre 35-40 años) Paridad. Factores ambientales. Factores nutricionales. Uso de terapias en infertilidad: induc-tores de ovulación, fertilización in vitro, transferencia de gametos, etc.(25-30%) o embarazos posterior a suspensión de gestágenos orales.

CLASIFICACION EMB. GEMELAR Se dividen en: Monocigóticos: También llamados idénticos, o uniovulares. 30% Dicigóticos: Fraternos, biovulares o no idénticos. 70%

GEMELARES MONOCIGOTICOS Se produce por la división temprana de un único huevo fecundado, con-teniendo ambos el mismo genotipo, y por ende el mismo sexo. El patrón de corionicidad (placentación) depende del tiempo de clivaje del huevo fertilizado.

GEM. MONOCIGOTICOS División en primeros tres días: las células se alinean en forma separada para producir dos corion separados: Bicoriónicos y biamnióticos (30% de los casos) Entre el día 4-8( antes de la formación del amnios):Biamniótico- monocoriónico, por la imposibilidad de separación coriónica (65%)

GEM. MONOCIGOTICOS Entre el día 8-13 : Amnios ya formado: Monocoriónicos- monoamnióticos. (4-5%) Posterior al día 13: Casos raros, división embrionaria incompleta (acardios, siameses etc)Incidencia:1/100,000-150,000.

GEM. MONOCIGOTICOS Gemelo acardio: Malformaciones más severas, en que un gemelo normal mantiene la circulación del segundo gemelo por anastomosis veno-venosas o arterio-arteriales con una circulación reversa.

EMBARAZO SIAMESES

EMBARAZO SIAMESES

GEMELAR MONOCORIONICO-MONOCIGOTICO

Gem. monocigóticos Placentación: factor pronóstico im-portante. Los embarazos monocoriónicos pre-sentan anastomosis vasculares entre la circulación de los 2 fetos, usualmente de tipo veno-venoso, arterio-arterial, veno-arterial o una combinación. Resultado: aumento de morbi-mortalidad fetal por alteración vascular.

Gem. monocigóticos Cuando los gemelos son bico-riónicos, la implantación y el de-sarrollo placentario es inde-pendiente, únicamente en algunos casos en que se implanten en el mismo lecho endometrial podrían provocarse anastomosis vasculares (sumamente raro)

GEM. DICIGOTICOS Corresponden al 70% de todos los embarazos gemelares. Producidos por la fertilización de dos óvulos separados, cada uno de ellos con material genético inde-pendiente, por lo tanto todos son bicoriónicos-biamnióticos.

DIAGNOSTICO Pronóstico del embarazo depende de la detección temprana de embarazo gemelar. Las pérdidas perinatales son significativamente mayores cuando el dx se hace después de las 28 semanas. Importante antecedente de uso de inductores de ovulación, o técnicas de fertilización asistida.

DIAGNOSTICO Clínica: -Discordancia del tamaño uterino con respecto a la edad gestacional por FUR. Exacerbación de síntomas neuro-vegetativos como: hiperemesis gra-vídica. Auscultación de dos focos cardiacos fetales.

DIAGNOSTICO Palpación de dos polos fetales. Ultrasonido: Importante el diagnós-tico temprano para definir placen-tación. Dx puede ser tan temprano como a las 6-7 semanas por US endovaginal. Determinación de la presencia de membrana amniótica.

DIAGNOSTICO Presencia de dos placentas y membrana: embarazo bicoriónico biamniótico. Una sola placenta: identificar sexo de los fetos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Polihidramnios Embarazo único con edad gestacional mayor que la proyectada Tumor abdominal

MORBIMORTALIDAD La mortalidad perinatal es de 3 a 4 veces mayor que un embarazo único. La morbilidad aumenta conforme el número de fetos.

MORBIMORTALIDAD Principales causas de morbimortalidad perinatal: Prematuridad y sus complicaciones:26 series diferentes reportan que los pesos fetales en el 55.8% de los emb. gemelares son menores de 2500 gramos.

MORBIMORTALIDAD Principales causas de morbimortalidad perinatal: Aborto Anomalías en el desarrollo Restricción del crecimiento intrauterino Accidentes de cordón umbilical

MORBIMORTALIDAD Rango de mayor mortalidad perinatal: antes de 30 semanas de gestación (período crítico entre las 25-30 semanas). A pesar de la disminución en la mortalidad perinatal, el riesgo asociado a prematuridad ha permanecido invariable

MORBIMORTALIDAD Indicador Gemelos Trillizos Labor pret. Parto pret. 40% 80% Parto pret. 26% 87% Peso prom. al nacer 2475 1720 RCIU 7% 53.3% EG al nacer 36.5 semanas 33 semanas Discord. Tamaño fetal 14% 66.7%

COMPLICACIONES MATERNAS: Morbilidad se incrementa 3 a 7 veces. Hipertensión inducida por el embarazo(14-20%) Sepsis asociada a RPM. Sangrado post parto (83%) Aumento de operación cesárea.

COMPLIC. MATERNAS HIPERTENSION: Característicamente de aparición más temprana, y más severa. ANEMIA: Complicación frecuente. Resultado de la expansión exage-rada de volumen intravascular plas-mático.

COMPLIC. MATERNAS SANGRADO POST PARTO: Usualmente resultado de atonía uterina por la sobredistensión de la fibra miometrial. Más común en partos cerca del término.

COMPLIC. MATERNAS Relacionado con la sobredistensión uterina. Riesgo aumentado en embarazos complicados con polihidramnios. Asociado a ruptura prematura de membranas.

COMPLIC. FETALES CRECIMIENTO DISCORDANTE: Afecta el 15-29% de todos los emb. gemelares. Se considera anormal una discre-pancia de un 20% o más de los pesos fetales. Causas de discordancia: masas pla-centarias diferentes, síndromes genéticos, y síndrome de transfu-sión feto-feto.

COMPLIC. FETALES RCIU: Causado por un defecto en la trans-ferencia de sustratos de la madre al feto. US: asimetría en la valoración antro-pométrica de ambos productos, con rangos elevados en la relación cabe-za/abdomen, y fémur/abdomen. Más frecuentemente en emb. mono-coriónicos.

COMPLIC. FETALES Causas de RCIU: Anomalías genéticas: defectos de tubo neural, anomalías cardiacas,defectos cromosómicos (más frecuente en emb. monocoriónicos, de mismo sexo) Síndrome de transfusión feto-feto. Complicación que afecta el 5-17% de los gemelos monocoriónicos.

SINDROME TRANSF. FETO-FETO

SINDROME TRANSFUSION FETO-FETO CRITERIOS DX: Observación por US de una placenta única. Gemelos del mismo sexo. 20% o más de discordancia entre los pesos fetales. Hidrops fetal en uno de los productos. Alteración en la velocimetría doppler. Discrepancia en el L.A. de ambos productos.

COMPLIC. FETALES MALPRESENTACIONES: Cefálico-cefálico 40% Cefálico-pélvico 28% Cefálico-transverso 7% Pélvico-pélvico 9% Otras 16%

MANEJO ANTEPARTO Medidas para disminuir el parto pretérmino. Reposo en cama: Reposo en decúbito lateral reduce la presión sobre el cérvix e incrementa el flujo sanguíneo utero-placentario. Tocólisis profiláctica: No evidencia clínica de prolongación del embarazo.

MANEJO ANTEPARTO Prevención y tratamiento de infe-cciones vulvo-vaginales y/o urina-ria. Monitoreo del crecimiento fetal con controles ultrasonográficos cada 4-6 semanas. Inducción de la maduración pulmo-nar .

MANEJO DE LABOR Y PARTO Decisión más importante: vía de parto más apropiada, depende de la presentación fetal. Primer producto transverso o pélvi-co → cesárea Primer producto cefálico, con se-gundo producto no cefálico → prue-ba de parto vaginal.

MANEJO DE LABOR Y PARTO Versión externa del segundo pro-ducto. Requisitos para parto vaginal de se-gundo producto pélvico: peso fetal entre 2000-3000 gramos, flexión de la cabeza.

MANEJO DE LABOR Y PARTO Principal complicación con presen-tación pélvica del segundo producto es el accidente de cordón (prolap-so). Importante evitar la amniorrexis del segundo producto. Monitoreo continuo de la labor.

MANEJO DE LABOR Y PARTO Anestesia ideal para parto por cesá-rea: bloqueo epidural, para evitar la depresión respiratoria por el paso transplacentario de anestésicos ge-nerales. Incisión abdominal recomendada de acuerdo a presentaciones fetales

EMBARAZO MULTIPLE

REFERENCIAS Arias, Fernando. Practical guide to high-risk pregnancy and delivery. Callen, Peter. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 1998 De Cherney, Alan. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 11 Edición. 2013 Gabbe, S and Niebyl, J. Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies.

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