1 SELECCIÓN DEL RIESGO EN GASTOSMEDICOSMAYORES Dr Juan Carlos Muñoz AGOSTO 2010

2 El Seguro de Gastos Médicos Mayores juega un papel preponderante en la actividad aseguradora y se considera que será uno de los negocios más importantes en Latinoamérica. Por su, el ramo de Gastos Médicos es una de las coberturas más difíciles de abordar. Al mismo tiempo que por el crecimiento incontrolado de sus costos, es un negocio de alto riesgo. Por su complejidad y diversidad, el ramo de Gastos Médicos es una de las coberturas más difíciles de abordar. Al mismo tiempo que por el crecimiento incontrolado de sus costos, es un negocio de alto riesgo. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

3 La póliza de Gastos Médicos Mayores, está diseñada para amparar el pago por reembolso de enfermedades importantes que requieran de tratamientos costosos, por tal razón el asegurado participa con los conceptos de deducible y coaseguro El seguro privado de Gastos Médicos, es un sistema de protección financiera a la economía familiar cubriendo los perjuicios económicos a consecuencia de una enfermedad o accidente. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

4 La capacidad de asegurar el costo de la asistencia médica por enfermedad, es un concepto moderno, y ha surgido como consecuencia de los siguientes factores: 1.Mejor conocimiento de las enfermedades y de la forma de prevenirlas. 2.Consecuencia de lo anterior, disminución de la morbilidad y, con ello, la posibilidad de una vida más larga y saludable. 3.La obtención día a día, de recursos para combatir enfermedades consideradas como mortales, a través de un diagnóstico temprano, tratamientos médicos o quirúrgicos, ejemplo de esto es el trasplante de órganos, etc. 4. Insuficiencia de las instituciones públicas para atender a todos los que la necesitan. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

PRIMAS COMPARADAS CON EL PIB. Sector asegurador PRIMAS COMPARADAS CON EL PIB. Sector asegurador 1 * En 9 años Accidentes y Enfermedades ha incrementado su participación un 71%, Gastos Médicos y Salud representan el 91% de A y E Selección de Riesgos en Gastos Médicos

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES PARTICIPACION DE PRIMAS DENTRO DEL TOTAL DEL SECTOR ASEGURADOR Fuente: EstadisticAMIS Nota: Se considera el total general de Accidentes y Enfermedades 2 Ha aumentado su participación en casi 5 puntos porcentuales en 9 años PARTICIPACION DE PRIMAS DENTRO DEL SECTOR ASEGURADOR (cifras reales actualizadas a diciembre 2009) (cifras en miles) Crecimiento real A y E14,70216,56418,53020,19722,24324,94228,14332,37134,03734,946138% Acc. Personales1,0621,3001,6111,5351,9522,3542,8423,4363,3583,256207% GMM12,65214,17715,93918,03619,66521,91924,46628,05329,89230,861144% SALUD9881, %

7 La experiencia internacional muestra que el crecimiento económico va asociado al aumento y consumo de servicios médico asistenciales. En algunos países, el crecimiento del mercado de salud puede incluso ser superior al aumento del PIB. Se puede incluso afirmar que los servicios médico sanitarios son un motor importante de desarrollo económico de un país, no son solo gastos, también son inversión. Es como un circulo virtuoso: a mayor riqueza, mejores servicios médicos y óptimos servicios sanitarios que permiten conservar o recuperar la salud, personas sanas producen más. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES NUMERO DE ASEGURADOS Fuente: INEGI Indicadores AMIS Cifras en miles 10 68% 32% PORCENTAJE DE ASEGURADOS EN GASTOS MEDICOS CON RESPECTO A LA POBLACION TOTAL AÑO % En 9 años el incremento ha sido: GMM Total 128% GMM Individual 225% y GMM Gpo. y Col. 100% 842 son productos indemnizatorios o algunas enfermedades graves. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

GASTOS MEDICOS MAYORES Siniestros promedio y porcentaje de siniestros, complementos de años anteriores, con respecto al total Fuente: EstadisticAMIS e Indicadores Acc. y Enf. Individual Grupo y Colectivo Total 9 Selección de Riesgos en Gastos Médicos

10 Prevalencia de factores de riesgo en mujeres Fuentes: 1 ENCOPREVENIMSS 2006, 2 Encuesta de Salud Reproductiva con PD 2000, 3 DTIES EDAs IRAs EDAs IRAs Insuf. Renal Crónica Cáncer Accidentes Violencias Insuf. Renal Crónica Cáncer Accidentes Violencias Transición epidemiológica en los niños VIH/ SIDA VIH/ SIDA Adolescentes Diabetes mellitus, primera causa de muerte en ,981 casos nuevos de HTA y 24,050 defunciones por EVC y EIC Diagnóstico situacional Selección de Riesgos en Gastos Médicos

11 Tasa de crecimiento anual 65 años y más: 3.8% menores de 5 años: -1.3% Población 0 a 15 años 33.5 millones 21.7 millones 4.7 millones 27.8 millones Decremento del 35 % Crecimiento del 591 % Población 65 años o mas La transición demográfica pondrá bajo gran presión a todos lo planes de salud en México Selección de Riesgos en Gastos Médicos

GASTOS MEDICOS MAYORES 2009 GASTOS MEDICOS MAYORES 2009 Siniestros mas frecuentes 16 Selección de Riesgos en Gastos Médicos

GASTOS MEDICOS MAYORES 2009 GASTOS MEDICOS MAYORES 2009 Siniestros mayor monto promedio 17 Selección de Riesgos en Gastos Médicos

Que es la selección de riesgos? La selección del riesgo es poner el precio justo a cada individuo, basado en la evaluación y criterio del seleccionador Selección de Riesgos en Gastos Médicos

15 La Selección de Riesgos: Evalúa y clasifica el nivel de riesgo con el propósito de mantener el equilibrio entre las primas cobradas y los siniestros a pagar, tomando como base el aseguramiento de individuos sin patología o manifestaciones previas Selección de Riesgos en Gastos Médicos

16 Para manejar la selección del riesgo en gastos médicos, es necesario conocer a la perfección toda su compleja estructura. El riesgo de que un individuo incurra en gastos importantes, que se hagan necesarios para la recuperación de la salud, reúne las siguientes características: 1.Es incierto, pues en general bajo condiciones normales de prevención de salud se desconoce si un individuo adquirirá o no determinado padecimiento, o bien se verá afectado por un accidente. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

17 2. Es posible, no obstante las medidas de higiene y prevención de la salud que se deben tomar. 3. Es concreto, por cuanto que existe la posibilidad de medir su frecuencia y severidad durante un período de observación, en poblaciones típicas. 4. Es lícito, pues todo individuo tiene derecho de procurar el cuidado, conservación, y recuperación de su propia salud, así como de las personas de su familia que dependan de él. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

18 5.Es fortuito, siempre que el padecimiento no provenga de actividades que el asegurado decida realizar y resulten en agravación del riesgo. 6. Finalmente, es de contenido económico, ya que la realización de un gasto médico importante necesariamente produce deterioro del patrimonio familiar. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

Edad Sexo Lugar de residencia Estado civil Ocupación Aficiones Hábitos Actividades deportivas Entre los aspectos más importantes para la Suscripción, se encuentran: Selección de Riesgos en Gastos Médicos

Historial médico a través de: Antecedentes personales patológicos Antecedentes heredo-familiares Padecimiento actual o estado de salud actual Peso y estatura, Índice de Masa Corporal Selección de Riesgos en Gastos Médicos

21 En la Suscripción o selección del riesgo se procede en dos etapas: En la primera se seleccionan los riesgos normales de los agravados (llamados también subnormales) En la segunda, los riesgos subnormales son tarificados, para determinar si son asegurables y bajo que condiciones. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

Rechazo definitivo Aplazamiento del caso Extraprima Endoso de exclusión temporal o definitiva Incremento en la aplicación de deducibles y coaseguros. o limitación de la suma asegurada Las posibilidades que tiene el suscriptor para tarificar a los riesgos subnormales son fundamentalmente 5: Selección de Riesgos en Gastos Médicos

23 La opción más frecuentemente utilizada es la aplicación de exclusiones. Ejemplo: 1.Un antecedente de enfermedad, aunque ya no la padezca, puede ser motivo de exclusión; por ejemplo, una úlcera péptica padecida menos de cinco años atrás, debe ser excluida por escrito y hacerlo saber al asegurado. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

24 2. Si el solicitante padece o ha padecido de hipertensión arterial, las opciones más frecuentemente utilizadas son la exclusión de todos los padecimientos del Aparato Cardiovascular, porque la hipertensión arterial tiene múltiples complicaciones y es factor de riesgo del Infarto del miocardio y del accidente vascular cerebral? Si fuera así le deberíamos de cobrar la misma prima por menos riesgo? La prima como se debería de calcular sobre personas sanas y extraprimar a las enfermas o sobre las poblaciones considerando aquellas que tiene una patología? Selección de Riesgos en Gastos Médicos

Manuales de selección del riesgo de GMM Manuales de selección de vida (invalidez) Experiencia personal Asesoría de una persona mas experimentada Políticas de la propia empresa Instrumentos de ayuda para realizar la selección del riesgo Oficina de información de impedimentos Exámenes clínicos al solicitante Selección de Riesgos en Gastos Médicos

Reflexiones Influye la función del seleccionador en la rentabilidad del negocio? Como se evalúa el desempeño del seleccionador….Hay índices de evaluación? ¿Hemos cambiado nuestra forma de seleccionar ? ¿Hemos estado atentos a los cambios demográficos …a las nuevas enfermedades y a la necesidad de cambiar en la forma de seleccionar? ¿Hay nuevas formas de seleccionar un riesgo subnormal? ¿Hay nuevas herramientas en la selección de riesgos? Se integra el seleccionador con otras áreas…..técnicas, medicas, nuevos productos…etc Selección de Riesgos en Gastos Médicos

28 Dentro de la variedad de Pólizas de Gastos Médicos también tenemos la Póliza de Grupo, en la cual un patrón asegura a sus trabajadores siendo el pagador de la prima. A través del tiempo y por supuestas razones comerciales, las Pólizas de Gastos Médicos, comenzaron a manejarse como pólizas de servicio y desvirtuaron su objeto al anular los límites de costos de hospitalización, dejar abierto el pago de honorarios quirúrgicos, permitiendo así que tanto los asegurados como los médicos tratantes, cometieran verdaderos abusos, con pérdidas muy importantes para el ramo, que sobrepasaron con mucho las primas recaudadas. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

29 Se ha visto en las Pólizas de Grupo, que los desfases han sido mayores, ya que con el señuelo de obtener los contratos de seguros de daños de las industrias importantes, se consiguen: - La anulación de numerosas exclusiones, que son las que frenan el dispendio en los gastos por atención médica; Aduciendo el concepto de que asegurar grandes grupos diluye el riesgo. - Se han hecho contratos de pólizas de grupo con Primas muy reducidas lo cual ha convertido la póliza de gastos médicos en un negocio improductivo. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

30 Para el Seguro de Grupo no hay una definición universal, sino unas características esenciales que es fundamental tenerlas presentes: Varios asegurados bajo un solo contrato, No se han reunido para asegurarse, La prestación se determina mediante una regla objetiva, Costos generalmente reducidos, en función de un manejo racional y simple. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

31 La Selección de Riesgos de las Pólizas de Grupo en Gastos Médicos, debe considerar los siguientes aspectos: Selección previa del grupo en su conjunto, Predeterminación de las prestaciones aseguradas, Homogeneidad del grupo, Inclusión automática de los elegibles. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

32 La Suscripción de las Pólizas de Grupo en Gastos Médicos, es compleja por la interacción de factores de grupo con factores individuales que deben tenerse en cuenta. Es muy importante considerar, la edad promedio del grupo y su siniestralidad, cuando menos de los últimos tres años. Uno de los factores más importantes es el tamaño del grupo, mientras mayor sea el grupo, más repartido será el riesgo. Por ese motivo, para grupos grandes (más de 500 miembros) se podrán hacer las consideraciones siguientes: Selección de Riesgos en Gastos Médicos

33 Reciben condiciones más ventajosas que las otorgadas a grupos pequeños o a pólizas individuales, Pagan Tasas más bajas, Se Benefician con coberturas más amplias, Reducen a un mínimo las formalidades de suscripción, Gozan de una administración simplificada, Pueden llegar a cubrir incluso padecimientos preexistentes. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

34 Para finalizar me gustaría mencionar los siguiente: El Seguro de Gastos Médicos, cumple una misión social y económica muy importante. Para que pueda sobrevivir, es necesario convertirlo en un producto redituable para las compañías de seguros. Se están ideando métodos para el pago de los siniestros y de los prestadores de servicios que mejoren la siniestralidad de los Seguros de Gastos Médicos. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

35 Hay signos indudables de que está aumentando su solicitud y en un futuro se convertirá junto con el ramo de Salud, en uno de los más importantes. Estamos encaminados hacia una creciente privatización y liberalización del mercado de salud, lo cual representa una importante fuente de potenciales negocios para las aseguradoras. Selección de Riesgos en Gastos Médicos

MUCHAS GRACIAS Dr Juan Carlos Muñoz