Anticoagulantes, antiagregantes y trombolíticos FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA Anticoagulantes, antiagregantes y trombolíticos Dr. GABRIEL TRIBIÑO ESPINOSA

ANTICOAGULANTES PARENTERALES: Heparina no fraccionada Heparinas de bajo peso molecular (HBPM / LMWH) Pentasacáridos: fondaparinux Inhibidores directos de trombina: lepirudina ORALES: Cumarínicos : warfarina Inhibidores Xa: rivaroxaban Inhibidores IIa: dabigatran

HEPARINA NO FRACCIONADA Obtención: bovinos y porcinos PD: Unión a AT III: ↑ efecto → inhibición Xa, IIa PK: administración iv, sc, nunca im ! Abs sc: limitada, 30% Eliminación: hepática, saturable → consecuencias? t ½ corta: iv: bolo → infusión continua

HEPARINA NO FRACCIONADA Usos: Profilaxis TV: cirugía general pacientes condiciones md agudas TVP, TEP SCA sin ↑ ST IAM con ↑ ST Angioplastia coronaria

Profilaxis Qx general Bajo riesgo: <40 a, Qx menor, sin fx riesgo Moderado: Qx menor con fx riesgo Qx no > 40-60 a sin fx riesgo Qx > < 40 a Alto: Qx no> > 60 a o con fx riesgo Qx > > 40 a o fx riesgo

Profilaxis medicina interna Cáncer ICC ACV isquémico Enf pulmonar Reposo

HEPARINA NO FRACCIONADA Presentación: vial 5000 UI / ml Profilaxis: sc 5000 UI c / 8-12h Anticoagulación: iv: bolo 60-80 UI / Kg; 12-18 UI / kg /h Control lab: PTT: 1,5-2,5 (50-70’’) RAMs: hemorragia antídoto: protamina Trombocitopenia inducida por heparina Rx hipersensibilidad Necrosis piel Osteoporosis

Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante Edad > 65 o > 75 Insuficiencia hepática Terapia antiagregante, AINEs Sangrado previo Trombocitopenia Pobre control de anticoagulantes Cáncer ACV previo Comorbilidad, capacidad funcional  Cáncer metastásico Diabetes Cirugía reciente Insuficiencia renal Anemia Abuso de alcohol C Bajo: 0; Moderado: 1; Alto: >=2

HBPM Dalteparina, enoxaparina, nadroparina, tinzaparina PD: Unión AT III → inhibición preferencial Xa PK: buena abs sc eliminación renal no saturable t ½ más larga → no necesidad infusión Usos: similares HNF. Consideradas superiores en Qx ortopédica

MECANISMO DE ACCIÓN HEPARINAS

HBPM RAMs: similares HNF, menos frecuentes Presentación: enoxaparina jeringas prellenadas 20, 40, 60, 80 mg Dosis: profilaxis 40 mg sc /d anticoagulación: 1 mg/kg sc c/12h Control lab: no requiere. IR: anti Xa

HEPARINAS

FONDAPARINUX Unión AT III → inhibición selectiva Xa PK: adm sc, eliminación renal, t ½ → dosis diaria Usos: similares HBPM. No requiere control lab RAMs: sangrado, poco probable trombocitopenia

WARFARINA

WARFARINA Efecto máximo: hacia 5º día PK: eliminación hepática dependiente CYP450. Unión 97% albúmina. Pasa placenta: contraindicada durante embarazo ! Control lab: PT – INR diario → 5º; luego bisemanal; luego mensual Tab 5mg; Do: 2,5-5mg/d

USOS CLÍNICOS

RAMs Hemorragia → Vitamina K Necrosis cutánea Diarrea, rx hipersensibilidad

Manejo sangrado

INTERACCIONES

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Dabigatran, rivaroxaban Ventajas: margen más amplio vs warfarina efecto predecible no monitorización de rutina no requieren AT III no potencial HIT menos interacciones vs warfarina Usos: prevención ACV en FA; profilaxis en OS; TVP

ANTIAGREGANTES ASA Tienopiridinas: clopidogrel, prasugrel Antagonistas GpIIbIIIa abciximab, eptifibatida, tirofiban

ACIDO ACETIL SALICILICO (ASA) Inhibición COX plaquetaria → ↓ TXA2 Inhibición irreversible → efecto prolongado Para recuperar la agregación: mín 7 días Usos: SCA: tto y prevención 2ª Angina estable E V P ACV isquémico: tto y prevención 2ª Do: 160 - 325mg; 81 - 162mg/d RAMs: G-I, sangrado

CLOPIDOGREL Antagonista irreversible receptores ADP Usos: SCA Prevención 2ª SCA si hay contraindicación ASA Prevención 2ª ACV isquémico E V P RAMs. G-I, hemorragias, citopenias Do: 75mg/d. SCA 1er día 300mg

INHIBIDORES GpIIb IIIa Abciximab, eptifibatida, tirofiban Antagonistas reversibles Evitan unión con fibrinógeno SCAICP; SCASET isquemia persistente RAMs: hemorragia, trombocitopenia

Trombolíticos Trombolítico STK t-PA Tenecteplasa Fibrino específico No 25 min 40 min 90 – 130 min Antigénico TEP 2000 U/kg en 10 min 1000U/kg/h 100 mg en 2h ACV isquémico 0,9mk/kg (máx 90mg) en 1 h

Trombolíticos SCAEST 1´5 U 30-60 min 15 mg bolo STK t-PA Tenecteplasa SCAEST 1´5 U 30-60 min 15 mg bolo 0,75mg/kg máx 50mg 30 min; 0,5mg/kg máx 35mg 60 min 0,5mg/kg (30-50 mg) bolo Terapia antitrombínica Si % 90 min 50% 75% 83% Mortalidad 7,3% 6,3% 7,11% Sangrado cerebral 0,4% 0,4-0,7% 0,9%

CONTRAINDICACIONES Absolutas Relativas ACV hemorrágico previo PA > 180/110 ACV isquémico 3 meses ACV previo, patología cerebral no descrita en absolutas Neoplasia intracraneana Anticoag dosis no terapéuticas Lesión vascular estructural cerebral Punciones vasc no compresibles TCE significativo 3 m Sangrado interno 2-4 ss, Cx > < 3 ss Sangrado interno activo SK: uso previo 5 d – 2 a Disección aórtica Embarazo Ulcera péptica activa RCP traumática o > 10 min Endocarditis infecciosa