Género Mycobacterium

Género Mycobacterium M. tuberculosis M. bovis Complejo M. microti Bacilo de Koch M. bovis Complejo M. microti M. tuberculosis M. africanum M. canetti M. kansasii M. scrofulaceum MNT o MOTT M. intracellulare-avium M. fortuitum M. smegmatis M. leprae Bacilo de Hansen

TUBERCULOSIS: adquisición de la primoinfección M. tuber-culosis Establecimiento en pulmones Inhalación Reproducción sin impedimentos Primoin-fección Lesión granulomatosa Lesión exudativa con PMNs ineficaces

La lesión granulomatosa 3. Linfocitos T 1. Céls epitelioides y Mɸ BAAR 2. Céls gigantes y Mɸ 4. Fibroblastos

Principales factores de defensa contra la TB CMI (Cellular Mediated Immunity) + DTH (Delayed-Type Hypersensitibity)

Principales factores de defensa contra la TB: PPD CMI (Cellular Mediated Immunity) DTH (Delayed-Type Hypersensitibity) CMI (Cellular Mediated Immunity)

¿Cómo inició la infección? Th1 Mɸ alveolares IL-12 Tc IL-12 Th1 Th1 PULMONES Tc Tc IL-12 Th1 Th1 Mɸ alveolares Tc Tc Tc Tc

Principales factores de defensa contra la TB: NK

Papel de los macrófagos en la TB (macrophage) El µo crece El µo no crece normalmente y buena parte es destruida ¿?

La primoinfección No es detectable con rayos X Se sabe que existe porque el individuo se convierte en tuberculina + Se considera que, con ella, el individuo podría estar protegido contra infecciones posteriores El o y las defensas del hospedero están en equilibrio Si el equilibrio se rompe  TB

Fibrosis: los fibroblastos liberan colágena Primoin-fección Fibrosis: los fibroblastos liberan colágena El tejido se desprende dejando cavernas Inmunodeficiencia El tejido sufre necrosis caseosa Los capilares se erosionan: hemorragia y diseminación hematógena del o Reactivación

Evolución La fibrosis (calcificación según el médico) es detectable por rayos X Las clásicas “cavernas” de la TB son detectables por rayos X La hemorragia origina hemóptisis La diseminación del o da lugar a TB en diversas regiones anatómicas, ya que el agente causal no es organotrópico: TB miliar Los principales síntomas de la TB pulmonar: fiebre, pérdida de peso, astenia y hemóptisis

EN INMUNODEPRIMIDOS: Fibrosis: los fibroblastos liberan colágena M. tuber-culosis El tejido se desprende dejando cavernas El tejido sufre necrosis caseosa Inhalación Establecimiento en pulmones GRANULOMA SI N Vasos y capila-res se erosio-nan: hemorragia y diseminación hematógena del o Reproducción sin impedimentos

Fenómeno de Koch Inoculación intradérmica de M. tuberculosis 10-14 días después: induración-ulceración de la zona y los nódulos linfáticos cercanos manifiestan necrosis caseosa 6 semanas después: una segunda inoculación intradérmica del bacilo de Koch 2 días después: induración-ulceración de la zona, pero la cicatrización es rápida y los nódulos linfáticos no son afectados

La vacuna BCG (Bacilo de Calmette y Guerin) Atenuación M. bovis BCG 231 pases, 13 años Se aplica intradérmicamente o por multipuntura cutánea 4 semanas después: ulceración en el sitio de inoculación y, después de 8 semanas totales, el proceso se resuelve dejando una cicatriz queloide en la zona

Prueba de la tuberculina a) Obtención del antígeno (PPD) Varias colonias de M. tuberculosis se colocan en un recipiente con SSI estéril y se les destruye con calor (en autoclave) El contenido se filtra y, al filtrado, se le agrega una solución de (NH4)2SO4 para precipitar las tuberculino-proteínas remanentes (PPD)

Prueba de la tuberculina b) Realización Se inoculan 2 U de PPD por vía intradérmica (en un antebrazo) La prueba se considera positiva si, 48 h después, aparece un eritema de por lo menos 5 mm de diámetro en el sitio de inoculación

Prueba de la tuberculina c) Utilidad Para establecer si una vacunación (de 8 semanas antes) cumplió induciendo la respuesta inmune; la positividad no garantiza niveles protectores Para detectar si un individuo no vacunado ha adquirido la primoinfección No es útil para establecer el Dx de TB, excepto cuando se trata de niños pequeños

Patogenia asociada a la TB El o es un parásito intracelular facultativo El o se transmite por las vías: Inhalatoria (++++++) Oral (++), por ingesta de leche de bovinos infectados Cutánea (+) Oftálmica (+)

Patogenia asociada a la TB Principales factores de virulencia del μo: El factor cordón 6,6´-dimicoliltrehalosa, es leucotóxico: Inhibe a la succinato-DH Provoca el hinchamiento de las mitocondrias Separa a los ribosomas del RER Los sulfolípidos, actúan como fagolisosomasa El complejo SOD-catalasa, neutraliza el poder oxidante de los iones O2 y O2=

Epidemiología Hay dos mil millones de individuos infectados en el mundo 14 millones de casos activos crónicos + 9.3 millones de casos nuevos anuales = 23.3 millones totales 2 millones fallecen anualmente (incluidos 400,000 con SIDA y 70,000 niños) Se han detectado 650,000 casos de TB multidrogorresistente (MDR-TB)

7,600 en el mundo China 1,395 India 1,375 Estados Unidos 329 Indonesia 266 Pakistán  217 Nigeria  211 Brasil  210 Bangladés 176 Rusia 147 Japón  126 México 125 Filipinas  107 Egipto  99 Etiopía 98 Repúb Democ del Congo Vietnam 95 Alemania 83 7,600 en el mundo

Epidemiología Edades más afectadas: 0 a 3 años; 13 a 27 años con predominio en la mujer; de los 73 años en adelante Principales factores predisponentes: La desnutrición y el sobre-esfuerzo El tratamiento con corticoesteroides La silicosis y otras afecciones asociadas a la contaminación ambiental Las enfermedades debilitantes

Epidemiología En México, son menos afectados los menores de 15 años y la frecuencia en el sexo masculino es mayor (1.3 vs. 1) En México, también existe relación entre la TB y el SIDA; los enfermos con VIH son afectados por C. albicans (37.6%), Pneumocystis carinii (12.2%) o TB pulmonar y diseminada (11.5%) En México, ocurre el 9% de los casos mundiales: 85% de TB pulmonar y 1.2% de TB meníngea, con 18,000 casos anuales y 2,300 decesos en el mismo lapso

Tratamiento (drogas antituberculosas) De primera elección De segunda elección Isoniazida (INH) Capreomicina Rifamicina (RIF) Cicloserina Etambutol (Emb) Etionamida Pirazinamida (PIR) Ácido p-amino-salicílico (PAS) Estreptomicina (Sm) Los regímenes terapéuticos contemplan combinaciones de ellas (2 meses de 4 medicamentos y 4 meses más de 2 medicamentos) TAES (Tx acortado estrictamente supervisado) o DOTS (Sistema de Tx por observación directa) Nueva: bedaquilina (Sirturo, diarilquinolina); inhibe a la ATP sintasa del µo

Resistencia a las drogas antituberculosas MDR-TB (TB multidrogorresistente): cuando la bacteria es resistente a INH y RIF, las más eficaces para tratar a la mayoría de los enfermos XDR-TB (TB extensivamente resistente): cuando, además, hay resistencia a fluoroquinolonas y a por lo menos uno entre amikacina, kanamicina o capreomicina

Diagnóstico de laboratorio Obtención y procesamiento de la expectoración Descontaminación NaOH al 4% Fluidificación N-acetil L-cisteína Concentración Centrifugación a 5,000g Sedimento (SED)

Diagnóstico de laboratorio Principales metodologías Baciloscopía1 Cultivo clásico y diferenciación BQ SED Radiometría PCR 1 = La tinción de Ziehl Neelsen o sus equivalentes también suele(n) realizarse directamente a partir de muestras no procesadas

Diagnóstico de laboratorio Tinción de Ziehl Neelsen Fucsina fenicada (12 mins) en caliente Decoloración con alcohol-ácido Tinción simple con colorante de contraste SED

Diagnóstico de laboratorio Cultivo y diferenciación bioquímica Incubación 15 a 25 días a 35°C en 10% de CO2 Colonias amarillo claro mate, duras, con aspecto granular Acumulación de niacina SED Reducción de nitratos Hidrólisis del Tween 80 Arilsulfatasa Desarrollo en T2H Termocatalasa a 68°C Ureasa

Diagnóstico de laboratorio Método radiométrico Emplea frascos con medio líquido Cohen Middlebrook 7H12a (o 12B) que contiene 4 Ci de ácido palmítico marcado con 14C El o cataboliza dicho ácido graso, liberando 14CO2, el cual es detectado por el instrumento BACTEC 460 Éste procesa la información y la transforma en un índice de crecimiento (IC) de 1 a 999: a mayor número de o, mayores serán el 14CO2 y el IC.

Diagnóstico de laboratorio Método radiométrico Se adiciona a los frascos la mezcla PANTA (polimixina B, anfotericina B, ácido nalidíxico, trimetoprim y azlocilina), para inhibir μos de la flora habitual Alta sensibilidad. Detecta el crecimiento micobacteriano en 9 a 14 días La detección presuntiva del μo se puede efectuar al mismo tiempo que las pruebas de susceptibilidad, lo que reduce a aproximadamente 15 días la obtención de los resultados (Dx + Tx)

Diagnóstico de laboratorio: PCR Requerimientos: SED (¿DNA de M. tuberculosis?) Tubo de reacción Primers Taq polimerasa I dNTPs (ATP, TTP, CTP y GTP) MgCl2 Termociclador

Diagnóstico de laboratorio: PCR Cada ciclo de PCR se constituye por 3 etapas: Desnaturalización 1-3 min a 94°C Alineamiento de los primers 1-3 min a 42-62°C Elongación de los primers 1-3 min a 72°C

PCR 94°C 45°C 72°C

Diagnóstico de laboratorio: PCR En general, el tiempo destinado a la amplificación varía entre 1 y 7 h Una vez finalizado el lapso destinado a la supuesta amplificación, se procede a detectar si está presente el segmento de DNA correspondiente: corriendo una electroforesis

Mycobacterium leprae (el bacilo de Hansen) Es un parásito intracelular obligado Crece dentro de diversas células, pero lo hace mejor dentro de los macrófagos, incluidos los del SN Muestra mayor afinidad por los tejidos fríos del cuerpo: nariz, lóbulos de las orejas, nuca, cejas, testículos y espinillas No desarrolla in vitro: sólo se le ha podido cultivar en el armadillo y el cojinete plantar del ratón.

La lepra Sólo el 10 a 15 % de la población mundial es susceptible Se transmite a través de emisiones nasales de los enfermos; éstas son inhaladas, o bien, se depositan en escoriaciones de la piel de los individuos en riesgo Es crónica, mutilante, de evolución lenta Su período de incubación varía entre los 8 meses y los 30 años Afecta principalmente a los tejidos cutáneo, subcutáneo y cartilaginoso

La lepra Inicia con una mácula hipopigmentada en la piel, la cual después es sustituida por numerosos lepromas Signos y síntomas: Anestesia local, por la afectación del tejido nervioso El tabique nasal suele desaparecer Lo anterior y la presencia de lepromas en la cara, provocan que el enfermo evidencie la clásica fascies leonina

La lepra Los extremos en gravedad de la afección hacen referencia a la citología de la zona afectada y a la prueba de la lepromina: La lepra tuberculoide es la menos grave y se caracteriza por la presencia de algunos linfocitos y macrófagos, así como por la escasés de “células lepra”. La prueba de la lepromina resulta positiva La lepra lepromatosa es la de mayor gravedad, no se evidencian linfocitos y las “células lepra” son abundantes; la prueba de la lepromina es negativa

La lepra El Dx se realiza con base en: a) la detección de los signos clínicos; b) el estudio de biopsias del tejido afectado teñidas por Ziehl Neelsen; c) PCR Fármacos adecuados para su Tx: Rifamicina + … Diamino-difenil-sulfona (dapsona o DDS), administrados durante: 3-5 años para la forma tuberculoide y, Toda la vida para la forma lepromatosa

Mycobacterium INH inhibe la síntesis de ácidos micólicos Emb inhibe la producción de arabinogalactanas Por lo tanto, ambas drogas actúan a nivel de inhibición de síntesis de la pared celular micobacteriana El TNF-α también juega un gran papel en el control de la TB; si se le neutraliza con Acs anti-TNF, lo cual se usa para tratar de controlar algunas enfermedades autoinmu-nes, cuando hay infección pulmonar latente por bacilos tuberculosos, ocurre la reactivación y, por lo tanto, la TB En la lepra falla la inmunidad celular de las personas susceptibles Sin embargo, sí existe una respuesta Th2 de anticuerpos, aunque resulta ineficaz