DRA. TERESA NAVA Anestesiólogo-Algiólogo Intervencionista y Cuidados Paliativos

NEURALGIA DEL TRIGEMINO La neuralgia del trigémino es un síndrome doloroso crónico severo, caracterizado por punzadas de corta duración, espontáneas, intermitentes y paroxísticas tipo descarga eléctrica en una o más divisiones de la distribución del trigémino, el paciente requiere una atención médica inmediata y un diagnóstico y tratamiento oportunos en la fase aguda y para su mantenimiento en la fase crónica.

CLASIFICACION

ETIOLOGIA La etiología de la neuralgia del trigémino es desconocida aunque se relaciona con problemas de des-mielinización a nivel ganglionar, Otra teoría fisiopatológica más reciente es la“Teoría epileptógena” que postula una irritación crónica de las terminaciones nerviosas del trigémino la cual induce la aparición de potenciales de acción ectópicos. Esto lleva a la producción de descargas paroxísticas en las interneuronas en respuesta a estímulos táctiles y consecutivamente a la provocación de las crisis dolorosas La teoría mas comúnmente aceptada es por daño o compresión vascular de la raíz del trigémino adyacente, resultando en irritación del nervio, que puede conllevar desmielinización de la raíz, lo cual predispone a un grupo focal de neuronas del ganglio del trigémino a actividad errática y ectópica. Este grupo focal del trigémino se vuelven hiperexcitables.

ETIOLOGIA Lesiones periféricas - Traumatismos: craneofaciales, fracturas de la base del cráneo, extracciones dentales - Patología infecciosa por proximidad: sinusitis, periodontitis - Tumores malignos primarios o metastásicos - Trombosis del seno cavernoso Lesiones en el ganglio de Gasser - Herpes simple, zoster - Neurinoma del ganglio de Gasser Lesiones a nivel de los núcleos centrales - Síndrome de Wallenberg - Tumor protuberancial o bulbar - Esclerosis múltiple

La incidencia anual es de 4/100.000 habitantes. EPIDEMIOLOGIA La incidencia anual es de 4/100.000 habitantes. Típicamente afecta a mayores de 50 años (más del 70%), especialmente de la 7ª década. Es 1.8-4.3 veces más común en mujeres que en hombres, según diferentes series. El lado derecho suele afectarse algo más frecuentemente (60%), siendo bilateral en sólo 1-6% de los casos. Las divisiones más involucradas son la 2ª y 3ª ramas juntas del trigémino (42%),siendo 1ª rama la menos afectada (2%). El 2% de los pacientes con esclerosis múltiple presentan una Neuralgia del trigémino. Estos sujetos presentan el comienzo de la neuralgia a una edad más precoz, a veces es bilateral y con frecuencia se acompaña de otros síntomas y signos, aunque también pueden ser asintomáticos.

DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis (localización del dolor, momento del comienzo, desencadenantes, intervalos libres de dolor, medicación) y en la exploración física (evaluación sensitiva facial, reflejo corneal, evaluación de músculos masticadores). Siempre se debe explorar al enfermo teniendo presente la distribución de las tres divisiones (oftálmica, maxilar y mandibular).

tratamiento farmacológico intervensionista (aplicación de bloqueos terapéuticos) terapia psicológica Las técnicas invasivas, clasificadas como quirúrgicas menores incluyen la gangliolisis química intra-gasseriana con alcohol, fenol o glicerol, gangliolisis retrogasseriana con glicerol, termocoagulación per-cutánea por radiofrecuencia, microcompresión gan-glionar percutánea y radiofrecuencia estereotáxica percutánea

Los analgésicos normales no suelen hacer efecto. TRATAMIENTO Se ha demostrado que los anticonvulsivantes carbamazepina reducen o controlan el dolor. Hay otras medicaciones como neuromoduladores (Pregabalina, Gabapectina, Topiramato) Los analgésicos normales no suelen hacer efecto. Los efectos anticonvulsivos se pueden potenciar con un adyuvante como el baclofeno o el clonazepam. También pueden ser eficaces en el tratamiento del dolor neuropático dosis bajas de algunos antidepresivos 1. Carbamazepina Provoca una mejoría completa o aceptable en 70% de los casos. Suele darse cada 8 horas hasta una dosis máxima de 1200-1800 mg/día. Puede causar somnolencia, afectación medular y hepática, por lo que es necesario hacer estudios periódicos. Si no consigue un alivio adecuado del dolor o presenta efectos secundarios significativos hay que intentar otro fármaco.

La rizotomía prepontina selectiva por vía suboccipital lateral CIRUGIA Se puede recomendar la cirugía, tanto para aliviar la presión sobre el nervio como para dañarlo selectivamente de modo que se interrumpan las señales que parten hacia el cerebro. En manos entrenadas, se ha publicado que las tasas de éxito quirúrgico superan el 90%. La descompresión microvascular es la única dirigida a eliminar la presunta causa del dolor Se explora el nervio en busca del vaso sanguíneo dañado y cuando se encuentra uno, el vaso y el nervio son separados o "descomprimidos" con una pequeña pieza interpuesta. compresión por balón inyecciones de glicerol inyección de una substancia irritante que baña el nervio cerca de su junta. Este líquido es corrosivo para las fibras nerviosas y pueden dañar ligeramente al nervio aunque lo suficiente para interrumpir las señales dolorosas errantes. La rizotomía prepontina selectiva por vía suboccipital lateral

Rizotomía de radiofrecuencia, el cirujano utiliza un electrodo para “calentar” las divisiones seleccionadas del nervio. Bien efectuado, este procedimiento puede marcar las regiones exactas desencadenantes del dolor errante y desactivarlas con mínimos efectos secundarios

Se lleva a cabo bajo anestesia local con sedación, ya que es fundamental la colaboración del paciente. Se inserta una aguja en un punto 2.5-3 cm lateral a la comisura bucal. Evitando penetrar la mucosa oral, se dirige la aguja, bajo control radiológico, hacia el agujero oval de la base del cráneo. Una vez que se penetra dicho agujero, se retira el estilete. A continuación se introduce el electrodo por la aguja. Entonces el paciente es despertado de la sedación y se procede a la estimulación hasta conseguir reproducir la distribución del dolor en la cara. Entonces se seda de nuevo al paciente para realizar varias veces una coagulación parcial del ganglio trigeminal con temperatura a 65-75 ºC.

En las otras dos variantes de esta técnica se introduce por la aguja ya colocada glicerol (0.1-0.5 ml)o bien un catéter-balón de Fogarty (4 F) que es inflado con 0.7-1 ml de contraste hidrosoluble durante 1 minuto.

1600 pacientes---2138 procedimientos entre 1974 y 1999 RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES. OBJETIVO: Evaluar la efectividad de la rizotomía percutánea por Radiofrecuencia del trigémino (RF-TR) Se le dió seguimiento a 1600 pac. con neuralgia del trigémino posterior a RF-TR durante un período de 1 a 25 años. METODOS: 1600 pacientes---2138 procedimientos entre 1974 y 1999 67 pac con neuralgia del trigémino bilateral, 36 RF-TR bilateral 1216 pac RF-TR unico resultado exitoso 317 pac RF-TR múltiples Benzodiacepinas y Narcóticos fueron utilizados para sedar al pac durante el procedimiento Kanoplat, Yucel M.D.; Savas,Ali M:D:; Beckar, Ahmet M.D.; Berk, Caglar M.D. Department of Neurosurgery (YK, AS, CB), Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey, and Departament of Neurosurgery (AB), Uludag University School of Medicine, Bursa, Turkey

METODOS Y SELECCION DE PACIENTES cont. 834 (hombres) 766 (mujeres) RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES. METODOS Y SELECCION DE PACIENTES cont. 834 (hombres) 766 (mujeres) 421 NT menos de 24 meses 36 NT durante mas de 20 años (media de 6.5 años) Carbamazepina fue la principal medicación usada como tratamiento antes del procedimiento 1366 pac. (de los 1600) reportaron la carbamazepina como inadecuada para el control del dolor. Aunq en los estadios tempranos del padecimiento habian respodido bien al mismo 214 fueron intolerantes al medicamento Kanoplat, Yucel M.D.; Savas,Ali M:D:; Beckar, Ahmet M.D.; Berk, Caglar M.D. Department of Neurosurgery (YK, AS, CB), Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey, and Departament of Neurosurgery (AB), Uludag University School of Medicine, Bursa, Turkey

METODOS Y SELECCION DE PACIENTES cont. RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES. METODOS Y SELECCION DE PACIENTES cont. NTI aquellos pac. Con dolor paroxístico, con sensación de “corriente eléctrica” sin hallazgos patológicos en MRI o TS La mayoria habían sido evaluados preoperatoriamente mediante MRI durante los 15 años previos para excluir cualquier lesión o tumor en el angulo pontocerebeloso, proceso petroso, seno cavernoso o la base del cráneo La mayoria de los pac diagnosticados con NTI no se les encontró hallazgos neurológicos anormales relacionados al nervio trigémino Kanoplat, Yucel M.D.; Savas,Ali M:D:; Beckar, Ahmet M.D.; Berk, Caglar M.D. Department of Neurosurgery (YK, AS, CB), Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey, and Departament of Neurosurgery (AB), Uludag University School of Medicine, Bursa, Turkey

Completo alivio del dolor (no dolor, no medicación) RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES. Se revisaron los expedientes retrospectivamente, de los cuales se extrajo información se procesó y almacenó en una base de datos diseñada especialmente para el estudio Se tomaron datos a partir de un cuestionario diseñado q mostraba información acerca de el grado y duración del alivio del dolor, la necesidad de tratamiento posterior, la presencia de secuelas quirúrgicas y la valoración subjetiva de los pacientes acerca del grado de mejoría: Completo alivio del dolor (no dolor, no medicación) Alivio del dolor parcial satisfactorio (dolor recurrente menos severo q el preoperatorio y controlable con medicación no necesidad de RF-TR Alivio del dolor parcial no satisfactorio, Sin cambio y Empeoramiento Kanoplat, Yucel M.D.; Savas,Ali M:D:; Beckar, Ahmet M.D.; Berk, Caglar M.D. Department of Neurosurgery (YK, AS, CB), Ankara University School of Medicine, Ankara, Turkey, and Departament of Neurosurgery (AB), Uludag University School of Medicine, Bursa, Turkey

RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES. Porcentaje * Media 68.1 meses 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 12 24 36 48 60 120 180 240 300 Tiempo (meses) Curva de Kaplan-Meier de sobrevivencia sin dolor de pacientes después de un unico procedimiento de RF-TR (1216 pac.)

RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES. TECNICA : La mayoria de los procedimientos fueron realizados por el titular del estudio (YK) Monitoreo: T/A, EKG, SpO2 Paciente sedado por un neuroanestesiólogo (Alfentanil y Midazolam) hasta un nivel confortable para el pac. Q experimentara mínima molestia y el neurocirujano pudiera llevar a cabo el test de estimullación eléctrica y durante la lesión. Se utilizó Atropina para tratar la bradicardia por reflejo vagal (penetración en el foramen oval) Se utilizó Nifedipina para tratar la hipertensión (pac. Con HTA crónica)

TECNICA cont… Se utilizó Nitroglicerina en parches en pacientes con HT aguda o predisposición a isquemia cardiaca Posición submentovertical del paciente, visión directa con fluoroscopía para localizar el foramen oval Se inserta la aguja de RF a través de la fosa temporal hasta el foramen Se obtiene entonces una vista lateral El punto a alcanzar es el area que se describe como las lineas q unen el clivus y el apix petroso Sin embargo la localización precisa se basa en un cuidadoso test de estimulación Confirmamos la localización del nervio por estimulación eléctrica de 0.2 a 1 V (50HZ, 0.2ms)

TECNICA cont… Confirmamos la localización del nervio por estimulación eléctrica de 0.2 a 1 V (50HZ, 0.2ms) Las lesiones fueron reañizadas a una temperatura de 55 a 70°C, los autores prefirieron 55° para la lesión inicial y nunca sobrepasaron los 70° durante el procedimiento Se observó “reflejo masetero” posterior al estímulo eléctrico Se daba por terminado el procedimiento si: se obtenía hypoalgesia en la rama a tratar y si el dolor no se desencadenaba como antes del procedimiento El promedio de lesiones por procedimiento fué de cuatro El paciente se daba de alta el mismo día y solo se ingresaron por una noche aquellos pacientes con dolor o edo. gral. Comprometido Se suspendieron todas las medicaciones para el control del dolor después de realizado RF-TR

Se realizaron 2138 RF-TR en 1600 pacientes RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES. RESULTADOS: Se realizaron 2138 RF-TR en 1600 pacientes 1216 pacientes (76%) se realizó un UNICO tratamiento 384 pacientes se les realizaron mas de un tratamiento: 275 pac. =2 veces, 79 pac. =3 veces, 19 pac. =4 veces, 8 pac. =5 veces y 3 pac. = 6 veces 1561 pacientes (97.6%) experimentaron alivio del dolor agudo posterior a RF-TR 123 pacientes (7.7%) se observó recurrencia del dolor en forma temprana (menos de 6 meses) 278 pacientes (17.4%) presentó recurrencia tardía (mayor a 6 meses)

Resultados a largo plazo en pacientes con completo alivio del dolor Tto. Unico RF-TR, Tt. Múltiple RF-TR o ambos Tto unico RF-TR Seguimiento en meses No. de pacientes No. % No. % 60 719 415 57.7 662 92.1 120 365 191 52.3 344 94.2 180 147 62 42.2 143 97.3 240 39 16 41.0 100 Total 1270 684 - 1188 Los resultados a largo plazo fueron definido como aquellos que tardaron mas de 60 meses con completo alivio del dolor posterior a rizotomía con RF-TR. Alivio del Dolor fué definido como completo si el paciente no tomaba medicación y no experi- mentaba dolor.

1er. procedimiento 2do. procedimiento 733 360 172 90 RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES. 1er. procedimiento 2do. procedimiento 733 360 172 90 (68.2%) (31.7%) (65.6%) (34.4%) Control del dolor Control del dolor Control del dolor Control del dolor Selectivo* no Selectivo** Selectivo* no Selectivo** *Hipoalgesia en rama afectada **Hipoalgesia en rama afectada y otras

EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES. EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES Reflejo corneal ausente o disminuido 91pac. (5.7%) Keratitis (0.6%) Disfunción masetero 66 pac. (4.1%) Dificultad para deglutir inicialmente 18 pac. (1.1%) mejoria durante el seguimiento Disestesia dolorosa 28 pac. (1.8%)) resultando en anestesia dolorosa en 12 pac. (0.8%) * El no. de procedimientos no está correlacionado con la incidencia de disestesia dolorosa o anestesia dolorosa y el 89.2% de estos pac. Tenian un único procedimiento RF-TR

EFECTOS COLATERALES Y COMPLICACIONES cont… Parálisis del 3er. par craneal (1) Parálisis del 6to. Par craneal (11) Parálisis permanente del 6to. Par craneal (2) Pérdida de LCR resuelta espontáneamente en 2 días Punción de arteria carótida (12) uno de ellos desarrolló fístula arterio-cavernosa tratada con ligadura quirúrgica, presentando dolor1 año después y tratado nuevamente RF-TR HTA transitoria 19% inmediatamente al penetrar el agujero oval resuelta con el manejo habitual Mortalidad 0% (2138 RF-TR) (1600)

RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES. DISCUSION La NT es la mas frecuente de las neuralgias craneofaciales Dolor intermitente, paroxístico confinado a la distribución bien definida de una o varias de las ramas del nervio Diferentes opciones terapéuticas en aquellos pacientes en quienes el tto farmacológico no controla el dolor (RF-TR, DMV, rizolisis con glicerol, microcompresión percutánea con balón) La causa no.1 de NTI es compresión microvascular, siendo la MVD el tto. mas apropiado

RF-TR no es el único método q existe para tratar NTI RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFRECUENCIA DEL TRIGEMINO PARA EL TTO DE LA NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA CON 1600 PACIENTES. CONCLUSION RF-TR no es el único método q existe para tratar NTI Entre los procedimientos destructivos RF-TR parece ser el mas efectivo método para tratar la NTI, sin embargo la eficacia del procedimiento depende de la experiencia del médico tratante (así como MVD) El aspecto mas importante en la selección del procedimiento depende de: Selección del paciente, duración, tipo y distribución del dolor RF-TR es un procedimiento efectivo, mínimamente invasivo, especialmente indicado en pacientes mayores con NTI confinada a la segunda y tercera rama El procedimiento puede ser repetido fácilmente si el dolor recurre El aspecto mas importante en RF-TR su seguridad y eficacia como un procedimiento destructivo q provee lesion CONTROLADA Y SELECTIVA