INTERVENTIONS FOR NOISY BREATHING IN PATIENTS NEAR TO DEATH Bee Wee, Richard Hillier Ana Isabel Yébenes Rubio

INTRODUCCIÓN Actualización de una revisión bibliográfica de la Cochrane publicada en nº 1, 2008 Los estertores respiratorios se presenta en un 23-92% de pacientes en agonía (17-57 horas antes de la muerte) Causa principal no totalmente conocida Manejo variable

INTRODUCCIÓN Pacientes inconsciente Estertores respiratorios angustian a familia, con rememoraciones años después. Acumulación de secreciones en vías aéreas Manejo: anticolinérgicos, cambios posturales o aspiraciones bronquiales

INTRODUCCIÓN Difícil objetivar efectos adversos de anticolinérgicos Paciente inconsciente: no da consentimiento para tratamiento difícil describir efectos adversos Tratamiento para beneficio de familiares??? (DILEMA ÉTICO)

OBJETIVOS Buscar evidencia de la efectividad de las intervenciones usadas para tratar los estertores respiratorios de los pacientes al final de la vida

MÉTODOS TIPO DE ESTUDIOS TIPOS DE ESTUDIO ESTUDIOS EXCLUIDOS Ensayos controlados aleatorizados Controlados antes y después Serie de tiempo interrumpido ESTUDIOS EXCLUIDOS < 10 pacientes Resultados que no miden la intensidad de los estertores respiratorios (subjetiva u objetivamente)

TIPO DE PARTICIPANTES Adultos y niños con estertores respiratorios al final de la vida en domicilio, hospital u otra institución EPOC en fase terminal EXCLUSIÓN: estertores respiratorios por traumatismos o anomalías congénitas que afectan al tracto respiratorio

TIPO DE INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS Escopolamina ,hyoscina bultilbromuro , glycopyrronium, atropina o fusosemida NO FARMACOLÓGICAS Cambios posturales o aspiraciones

VARIABLES MEDIBLES VARIABLES PRIMARIAS Cambio en la intensidad de los estertores respiratorios ( variables medibles o verbales) Completa desaparición de ruidos

VARIABLES MEDIBLES VARIABLES SECUNDARIAS Número de diferentes tipos de intervenciones Nº de veces que hay que repetir la intervención Disminución de angustia o ansiedad de los familiares

MÉTODOS PARA INDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS BÚSQUEDA ELECTRÓNICA Cochrane Pain, Palliative & Supportive Care Trials Register The Cochrane Central Register of Controlled Trials MEDLINE (1966 to october 2007) EMBASE (1980 to october 2007) CINAHL (1980 to october 2007)

MÉTODOS PARA INDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS OTRAS FUENTES (2009) Búsqueda manual Contacto personal (datos no publicados) Encuestas internacionales sobre estudios

RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS SELECCIÓN DE ESTUDIOS Revisión de abstracts por BW y RH Si no aceptado por uno de los autores: discusión y decisión conjunta ANÁLISIS CUALITATIVO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS Oxford Quality Scale

EXTRACCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS EXTRACCIÓN DE DATOS Características de los paciente Tipo de intervenciones Intervalo entre la 1ª intervención y la muerte Dosis administradas Reducción de la intensidad de los estertpres respiratorios Nº de intervenciones necesarias Intervalo entre la 1ª y sucesivas intervenciones Nº de veces que se repite la intervención Cese del tratamiento por causas distintas a la muerte Efectos adversos Reducción de ansiedad de familiares

ANÁLISIS DE DATOS Reducción de la intensidad de los ruidos SÍ/NO Cese completo de los ruidos No meta-análisis No análisis de subgrupos No NNT

RESULTADOS 32 publicaciones se publicaron en la revisión original de la Cochrane 2008 1 estudio ongoing (Wildiers 2007) 28 de los estudios se excluyeron (no evaluaban la no intención farmacológica) 4 estudios cumplían criterios de inclusión 1 estudio cruzado placebo como control Pequeño tamaño muestral (10-30 pacientes) Estudio multicéntrico de 333 paciente evaluables(Wildiers 2009)

RESULTADOS El mayor estudio (Wildier 2009) compara atropina, hioscina butilbromuro y escopolamina sin encontrar diferencias estadisticamente significativas entre los 3 -Eficacia a 1 hora del tratamiento (37-42%) -↑ eficacia a las 24 horas Limitación: carencia de placebo como control

RESULTADOS Likar 2008: ↑eficacia en el grupo tratado con glycopyrronium vs escopolamina Limitación: sólo 6 pacientes en un brazo y 7 en el otro Ninguno de los otros 2 estudios (Clark, 2008; Likar 2002) demostró diferencias estadisticamente significativas en las intervenciones utilizadas

DISCUSIÓN Objetivo: demostrar efectividad del tratamiento de los estertores respiratorios en la agonía Causa no bien conocida Tratamiento = mejor muerte Intervenciones: Cambios posturales Aspiraciones orofaríngeas Anticolinérgicos

DISCUSIÓN Área difícil de investigación De 30 publicaciones sólo 1(Likar 2002) cumplían criterios de inclusión Casos clínicos, cohortes… Back 2001: 63 pacientes glycopyrronium en agonía vs 128 pacientes escopolamina Se desestimó porque las dosis de tratamiento no eran equivalentes

DISCUSIÓN Hugel 2006: 36 pacientes tto glycopyroonium vs 36 en 1999 con escopolamina (sesgo del observador) Likar 2008: aleatorizado 7 pacientes: superioridad de eficacia de glycopyrronium vs escopolamina

CONCLUSIONES No hay evidencia científica de que ninguna intervención, ya sea farmacológica o no, sea superior al placebo en el tratamiento de los estertores respiratorios en la agonía

CONCLUSIONES No cambio en resultados originales Poca evidencia en otras enfermedades terminales no oncológicas Limitados por falta de control con placebo No evidencia de qué tratamiento es mejor Obligación ética de que el paciente conozca beneficios del tto. y efectos secundarios

CRÍTICA Pocos estudios Criterios de inclusión más permisibles Pocos pacientes en los estudios Evaluar de manera más exacta el beneficio de las intervenciones no farmacológicas Estudiar causa exacta de los ruidos respiratorios (secreciones respiratorias) ¿ver resultados en estudios prospectivos y no retrospectivos midiendo la intensidad de ruidos de forma objetiva?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Estudios incluidos Clark 2008 (published data only) Likar 2002 (published data only) Likar 2008 (published data only) Wildier 2009 (published data only)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Estudios excluidos: Back 2001 Bennett 1996 Bennett 2002 Dawson 1989 Ellershaw 2001 Elman 2005 Fainsinger 1999…

MUCHAS GRACIAS