Ausencia de beneficio del paracetamol en pacientes paliativos con cáncer que requieren dosis altas de opioides potentes: estudio cruzado, aleatorio, doble ciego, placebo-control. Journal of Pain and Sympton Management, vol 39 nº3 March 2010

Introducción El manejo del dolor en pacientes con cáncer que reciben cuidados paliativos sigue siendo un reto. Escalera analgésica de OMS recomienda uso de paracetamol con opioides débiles y potentes.

Introducción Creciente evidencia que confirma la utilidad del paracetamol combinado con opioides débiles. La evidencia del uso conjunto de paracetamol con opioides potentes es escasa y problemática. 2 estudios recientes investigan la adición de paracetamol en el 3er escalón en pacientes con cáncer y tto paliativo.

Introducción 1er estudio: no apoyó el uso de paracetamol como adyuvante de morfina. 2º estudio: moderada efectividad del uso de paracetamol sin aumento de efectos secundarios. Disparidad de estudios: Medición de los resultados sin una dosis de morfina equivalente( 20-2100mg de morfina oral/24 horas). Los beneficios pueden depender de dosis de opioides fuertes.

Introducción ¿Beneficio del paracetamol en pacientes que requieren alta dosis de opioides potentes? ¿Modificación de las recomendaciones de la escalera de OMS?

Introducción Objetivo de este ensayo: Determinar los beneficios del uso de paracetamol como adyuvante en pacientes con cáncer y dosis altas de opioides potentes. Valorar si la adición de 4g de paracetamol al día en pacientes con al menos 200mg de morfina oral /24 horas mejora el dolor.

Pacientes y métodos Estudio aprobado por 2 Comités Institucionales de Ética de Investigación en Humanos. Firma de consentimiento informado. Reclutamiento durante18 meses. Pacientes hospitalizados y ambulatorios (Unidades de Paliativos de Brisbane, Australia). Estudio prospectivo, doble ciego, aleatorio y cruzado: Pacientes con dosis de al menos 200mg de morfina oral diaria a los que se añadía durante 5 días 4g de paracetamol/ 24 horas y durante otros 5 días placebo o viceversa.

Pacientes y métodos Evaluación del dolor: .Subjetiva (“Por favor, indique hoy su nivel de dolor”). Cuestionario diario con una escala de dolor NRS de 11 puntos de 0 (sin dolor) a10 (insoportable) cada uno de los 5 días de ambos ttos. .Registro de nº de analgésicos usados/24 horas para dolor irruptivo y efectos secundarios (náuseas, vómitos, somnolencia, estreñimiento y sensación de bienestar) usando una escala numérica de 11 puntos.

Pacientes y métodos Sólo se evaluó el resultado de los últimos 4 días de cada tratamiento. Al final del estudio se preguntó a los pacientes si su dolor había estado mejor controlado la primera o la segunda parte del estudio o si estaban indecisos. Se consideró significativa una variación de 1 punto en la NRS.

Criterios de inclusión Criterios de exclusión Dosis estables de opioides y no opioides al < 1 semana antes reclutamiento. Menores de 18 años. Dolor base > o= 2. Dolor neuropático. Preparados para toma 4g de paracetamol al día. Tto en las 2 semanas anteriores al estudio con influencia en el nivel del dolor (ej:RT). Si toma previa de paracetamol, preparados para suspender dosis. Esperanza de vida < 2 semanas. Capaces de dar consentimiento informado en inglés. Pacientes con ictericia. Preparados para dejar de tomar cualquier medicación de rescate con un aditivo de paracetamol. Pacientes con picos febriles. Puntuación de al <22/30 de MMSA a intervalos de 5 días. Pacientes , a criterio del investigador , incapaces de cumplir el protocolo.

Pacientes y métodos Pacientes asignados aleatoriamente para recibir 5 días paracetamol oral seguidos de otros 5 días de placebo de idéntica apariencia o viceversa. Pacientes domiciliarios: visita al menos 2 veces de una enfermera investigadora no vinculada al cuidado. Llamadas cada dos días. Pacientes hospitalizados: visitas a diario.

Resultados De los 31pacientes del estudio, sólo 22 completaron el estudio. Pacientes que abandonaron estudio: no diferencias significativas respecto a los que lo completaron(edad, sexo, dosis de morfina). Abandono no directamente relacionado con el tto. 9 excluidos: 7 en fase de placebo y 2 en fase de paracetamol Fase de placebo: 4 por fiebre, 2 por incumplir protocolo,1por rápido deterioro general. Fase de paracetamol: 1 por violación del protocolo y 1 por dolor inestable.

Resultados Pacientes que completaron estudio (22): Dx de cáncer Edad media: 56,3 años 12 varones /10 mujeres 1paciente hospitalizado/ 21 domicilio 18, toma previa de 4 g de paracetamol; 4, no. Dosis media de morfina: 255mg / día (200-9000mg).

Resultados Ninguna variable medida comparando placebo/ paracetamol tuvo una diferencia estadísticamente significativa. Al final del ensayo se les preguntó en qué parte del estudio su dolor había estado más controlado: 15 pacientes indecisos 6 eligieron la parte en que usaban paracetamol 1eligió fase placebo

Discusión Los datos del estudio no justifican el uso común en paliativos de 4 g de paracetamol diario como adyuvante de opioides fuertes. Limitación del estudio por: pequeño tamaño de muestra , aunque todos los resultados fueron considerados y ninguna de las medidas incluyendo la valoración subjetiva del dolor o los efectos secundarios de opioides apoyaron el uso de paracetamol.

Discusión La mayoría de pacientes, indecisos respecto a su dolor y uso de paracetamol/ placebo. Diferencia media de 0,16 en la valoración del dolor entre las fases de placebo y paracetamol (muy por debajo de la diferencia de 1punto elegida como relevante en la valoración del dolor NRS)

Discusión Discusión especial requieren los pacientes que abandonaron el estudio ya que 7 de los 9 ocurrieron durante la fase de placebo y de ellos 4 abandonos fueron debidos a la aparición de fiebre. Interesante: toma previa de paracetamol en estos 4 pacientes. Es posible que el uso regular de paracetamol disminuya la aparición de fiebre.

Discusión Este estudio no encuentra evidencia para apoyar el uso del paracetamol como adyuvante en pacientes que requieren dosis altas de opioides potentes. Sería útil realizar un estudio con dosis menores de opioides potentes.