Abordaje de los casos problema La farmacoterapia involucra: “la identificación, resolución y prevención de problemas terapéuticos potenciales” Los problemas terapéuticos se definen como: “cualquier evento indeseable experimentado por un paciente que envuelve o se sospecha que envuelve una terapia con medicamentos y que interfiere con el alcance de las metas terapéuticas deseadas”

7 Tipos de problemas terapéuticos Terapia medicamentosa innecesaria Necesidad de terapia adicional Medicamento inefectivo Dosificación muy baja del medicamento Efecto adverso medicamentoso Dosis muy alta del medicamento No hay adherencia al medicamento

Manejo de las necesidades relacionados a la terapia Primer paso: Identificar las necesidades terapéuticas al coleccionar, organizar e integrar información pertinente del paciente, el medicamento y su enfermedad. Paciente: Edad, genero, raza, peso, talla Historia social (ocupación) Historia familiar (padre, hermanos) Enfermedad: Historia medica pasada y presente, Examen físico, revisión de sistemas (ROS), Laboratorio, imágenes. Diagnóstico Información medicamentosa: Alergias, efectos adversos Medicación actual Cómo se prescribió?, cómo se está tomando?, efectividad y EA, dudas. Medicamentos no prescritos (vitaminas, complementarios) Medicamentos prescritos y no prescritos pasados (6 meses previos)

Manejo de las necesidades relacionados a la terapia Segundo paso: La información obtenida entonces se organiza, analiza e integra, para: Determinar si la terapia es apropiada, efectiva, segura y conveniente para el paciente. Identificar problemas terapéuticos que pueden interferir con las metas terapéuticas Identificar problemas terapéuticos potenciales que requieren prevención Los problemas terapéuticos se descubren a través del manejo cuidadoso del paciente, sus medicamentos y su enfermedad para determinar lo apropiado de su terapia, este proceso envuelve una secuencia lógica de pasos: Evaluar si cada régimen medicamentoso es apropiado, luego, Optimizar el medicamento y régimen de dosificación para asegurar la máxima eficacia, y finalmente Individualizar la terapia para hacerla tan segura como sea posible para ese paciente Una vez contemplado esto, el farmacéutico considera otros aspectos, como: costo, apego y conveniencia.

Posibles causas de los problemas terapéuticos TERAPIA INAPROPIADA El paciente requiere terapia adicional Existe una condición médica que requiere iniciar un nuevo medicamento Se requiere terapia preventiva para disminuir el riesgo de desarrollar otra condición Existe una condición médica que requiere combinación de medicamentos para sinergismo El paciente toma terapia innecesaria No hay indicación válida en este momento para ese medicamento Polimedicación cuando un solo medicamento es necesario Esta condición es mejor tratada sin medicamentos Uso del medicamento para evitar un efecto adverso de otro medicamento El problema es causado por abuso de drogas, alcohol o fumado. TERAPIA NO EFECTIVA El paciente toma un medicamento que no es efectivo para su situación Este medicamento no es el más efectivo para esta condición El medicamento no es eficaz en esta condición La condición es refractaria al medicamento usado La forma de dosificación es inapropiada La dosis del medicamento es muy baja La dosis es muy baja para obtener el efecto deseado La frecuencia de dosificación es muy baja Una interacción medicamentosa reduce la cantidad de medicamento activo disponible La duración de la terapia es muy corta.

Posibles causas de los problemas terapéuticos TERAPIA NO SEGURA: El paciente experimenta un efecto adverso El medicamento causa un efecto indeseable no dosis dependiente Se necesita un medicamento más seguro por los factores de riesgo del paciente Una interacción causa una reacción adversa no dosis dependiente. El régimen se instaló o cambió muy rápido Causa de reacción alérgica El medicamento esta contraindicado por factores de riesgo La dosis del medicamento es muy alta La dosis es muy alta para el paciente La frecuencia de dosificación es muy corta La duración de la terapia es muy larga Una interacción causa una reacción tóxica al medicamento La dosis se administró muy rápido ADHERENCIA INAPROPIADA: El paciente es incapaz o no quiere tomar el medicamento como se le indicó. El paciente no entendió las instrucciones El paciente prefiere no tomar el medicamento El paciente olvida tomar el medicamento El medicamento es muy costoso El paciente no puede tragar o administrase solo el medicamento El medicamento no esta disponible para el paciente Un problema terapéutico puede resolverse o prevenirse solamente una vez que la causa del problema se entienda claramente. Por eso es necesario identificar y categorizar el problema terapéutico y su causa.

II Examen parcial I Ciclo 2006 (10 puntos) Una mujer de 57 años hipertensa se queja de cansancio, y transtornos del sueño como insomnio y pesadillas, recientemente su esposo falleció a los 67 años producto de un infarto fulminante, tras lo cual ella se ha venido sintiendo muy deprimida, razón por la cual su médico le inició Sertralina 50 mg/d (IRS) hace 3 meses, que le ha ayudado un poco. En su última visita se le encuentra con los siguientes exámenes, SCr en 1,7 mg/dL, K+ 4,0 mEq/L (nl), ECG nl, FC 46 lpm, micro albuminuria, Glc 109 mg/dL, CT y LDL elevados, ácido úrico 7,2 mg/dL (nl para mujeres =6,0 mg/dL). Además la paciente trae un registro de tomas de PA que muestran una elevación persistente, los últimos valores son: 154/96 y 158/94 mmHg a pesar de tomar HCT 25 mg/d + Atenolol 100 mg/ desde hace 4 años. La paciente refiere cumplir el tratamiento según le fue indicado. Cite y explique 4 problemas terapéuticos que se están presentando en esta paciente y recomiende modificaciones adecuadas para solucionarlos. (8 pts) Cuáles son los parámetros de monitorización que usted indicaría verificar para confirmar la eficacia y seguridad de la nueva terapia que usted recomienda. 2 pts

II Examen parcial I Ciclo 2006 (10 puntos) Una mujer de 57 años hipertensa se queja de cansancio, y transtornos del sueño como insomnio y pesadillas, recientemente su esposo falleció a los 67 años producto de un infarto fulminante, tras lo cual ella se ha venido sintiendo muy deprimida, razón por la cual su médico le inició Sertralina 50 mg/d (IRS) hace 3 meses, que le ha ayudado un poco. En su última visita se le encuentra con los siguientes exámenes, SCr en 1,7 mg/dL, K+ 4,0 mEq/L (nl), ECG nl, FC 46 lpm, micro albuminuria, Glc 109 mg/dL, CT y LDL elevados, ácido úrico 7,2 mg/dL (nl para mujeres =6,0 mg/dL). Además la paciente trae un registro de tomas de PA que muestran una elevación persistente, los últimos valores son: 154/96 y 158/94 mmHg a pesar de tomar HCT 25 mg/d + Atenolol 100 mg/d desde hace 4 años. La paciente refiere cumplir el tratamiento según le fue indicado. Cite y explique 4 problemas terapéuticos que se están presentando en esta paciente y recomiende modificaciones adecuadas para solucionarlos. (8 pts)   Cuáles son los parámetros de monitorización que usted indicaría verificar para confirmar la eficacia y seguridad de la nueva terapia que usted recomienda. 2 pts

II Examen parcial I Ciclo 2006 Primer paso Segundo paso Tp apropiada? Tp efectiva? Terapia segura? Paciente: Mujer de 57 años Enfermedad: Historia pasada: Hipertensa Historia presente: Hipertensión: 154/96 y 158/94 mmHg Cansancio, insomnio y pesadillas Deprimida Laboratorio: SCr 1,7 mg/dL, K+ 4,0 mEq/L (nl) ECG nl FC 46 lpm Proteinuria Glc 109 mg/dL CT y LDL altos AU 7,2 mg/dL alto Información medicamentosa: Sertralina 50 mg/d HCT 25 mg/d + Atenolol 100 mg/d. Refiere cumplir el tratamiento EA Sertralina Meta PA: 125/75 mmHg EA Atenolol Sin TX EA Hidroclorotiazida

II Examen parcial I Ciclo 2006 Primer paso Segundo paso Tp apropiada? Tp efectiva? Terapia segura? Paciente: Mujer de 57 años Enfermedad: Historia pasada: Hipertensa Historia presente: Hipertensión: 154/96 y 158/94 mmHg Cansancio, insomnio y pesadillas Deprimida Laboratorio: SCr 1,7 mg/dL, K+ 4,0 mEq/L (nl) ECG nl FC 46 lpm Proteinuria Glc 109 mg/dL CT y LDL altos AU 7,2 mg/dL alto Información medicamentosa: Sertralina 50 mg/d HCT 25 mg/d + Atenolol 100 mg/d. Refiere cumplir el tratamiento Suspender Atenolol, no está indicado y EA intolerables Disminuir dosis de HCT o suspender (hiperuricemia) Iniciar: IECA/BRA (Losartán?) + BCC LA (Amlodipina) IECA: BUN/SCr, PA, K+. BCC: PA

II Examen parcial I Ciclo 2006 1. Seleccione de las siguientes alternativas la mejor para el control adecuado de la presión arterial, en un paciente de 38 años, hipertenso y diabético que se presenta a la consulta con presiones de 140/88 y 140/90 mmHg y que está en tratamiento con Irbesartán 150 mg e Hidroclorotiazida 12,5 mg diarios, hace 4 años.   a) Losartán 50 mg al día b) Aumentar la dosis de Irbesartán a 300 mg al día c) Amlodipina 5 mg diarios

II Examen parcial I Ciclo 2006 2. Con respecto a los Bloqueadores de canales del calcio no dihidropiridínicos tipo Verapamilo, marque el enunciado correcto.   a) Un efecto adverso del verapamilo es el bloqueo atrio ventricular (AV). b) El verapamilo al igual que los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos provoca taquicardia refleja. c) El verapamilo puede usarse con seguridad en el síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) d) El verapamilo está indicado en el síndrome del seno enfermo.

II Examen parcial I Ciclo 2006 4. Con respecto a la espironolactona, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, seleccione el enunciado correcto. a) Se filtra a través del glomérulo y actúa en receptores de membrana para mineralocorticoides. b) Uno de los efectos bloqueados por la espironolactona es la síntesis y expresión de canales epiteliales de sodio apicales (ENaC) en células del túbulo distal. c) Un efecto adverso de la espironolactona es la hipopotasemia d) La espironolactona por su efecto excretor de sodio afecta el feedback o balance glomérulo tubular (BGT)

II Examen parcial I Ciclo 2006 5. Con respecto a los betabloqueadores, seleccione el enunciado incorrecto.   a) Los betabloqueadores se elijen en pacientes jóvenes pues en ellos con frecuencia el gasto cardíaco está aumentado y la resistencia vascular periférica no está aumentada. b) El carvedilol a diferencia de los betas bloqueadores selectivos disminuye la resistencia vascular periférica y la presión arterial más rápidamente. c) Los betabloqueadores con ASI, producen mayores disminuciones en frecuencia cardíaca en reposo y GC, tal vez por inhibición de receptores vasculares ß2 que median vasodilatación. d) La diferencia clínica entre los betabloqueadores con ASI y sin ASI aún no está establecida.

II Examen parcial I Ciclo 2006 6. Con respecto a la recomendación del panel de expertos en hipertensión (JNCVII), sobre iniciar preferiblemente con un diurético tiazídico en el paciente con hipertensión arterial esencial, seleccione el enunciado incorrecto.   a) El panel justifica esa decisión basándose en estudios como el STOP-HTA b) El estudio ALLHAT es la piedra angular que justifica esa recomendación c) En el ALLHAT, la Clortalidona fue superior a la Amlodipina y al lisinopril en el punto final primario, definido como un combinado de enfermedad coronaria fatal e IAM no fatal d) Los diuréticos tiazídicos son tan eficaces como otros grupos de antihipertensivos en el control de la presión arterial y en reducir la morbi-mortalidad cardiovascular, además son baratos

II Examen parcial I Ciclo 2006 7. Un paciente de 47 años hipertenso se presenta a la farmacia con los siguientes registros de presión arterial, 162/102 y 160/96 mmHg. Tras el interrogatorio usted encuentra que hace 6 meses tuvo un infarto al miocardio y que el paciente no cumplió tomando los medicamentos prescritos en ese momento, además el último examen de laboratorio que el paciente se practicó indica que padece de enfermedad renal crónica, evidenciada por macroalbuminuria y una TFG calculada con la fórmula de Cockcroft & Gault de 55 mL/min/1,72m2, además producto del IAM ahora ha desarrollado insuficiencia cardíaca sistólica. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es la más adecuada para este paciente? a) Hidroclorotiazida 12,5 mg/d + perindopril 8 mg/d + irbesartán 300 mg/d b) Perindopril 8 mg/d + nifedipina 30 mg de liberación lenta + hidroclorotiazida 12,5 mg c) Perindopril 8 mg/d + carvedilol 6,25 mg BID + furosemida 80 mg BID   d) Perindopril 8 mg/d + carvedilol 6,25 mg BID + nifedipina 30 mg de liberación lenta

II Examen parcial I Ciclo 2006 ___ Una contraindicación de los bloqueadores del canal de calcio (BCC) dihidropiridínicos, como la Nicardipina es la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, porque estos fármacos no mejoran esta condición.   ___ La amlodipina está contraindicada en el paciente que tiene transtornos cardíacos de preexcitación como el flúter atrial y la fibrilación atrial porque afecta la conducción a través de los Nodos SA y AV. ___ Los BCC dihidropiridínicos como el Isradipino tienen mayor selectividad cardíaca en comparación a la vascular, por lo que disminuyen el Inotropismo y el Cronotropismo. ___ El quinapril disminuye la secreción de renina y disminuye la actividad de la renina plasmática. ___ Para el paciente anciano con hipertensión sistólica aislada, se debe iniciar tratamiento con diuréticos o con un bloqueador de canal de calcio de larga acción, por ser más eficaces en ellos. ___ Un paciente con diarrea que inicia tratamiento con Lisinopril puede experimentar hipotensión. ___ Los inhibidores de la ECA normalizan la presión arterial en un 90% de los pacientes. ___ Para la prevención de una accidente vascular cerebral (AVC) recurrente en una paciente hipertensa, está indicado como primera elección la combinación de un diurético más un bloqueador de los receptores de angiotensina.

II Examen parcial I Ciclo 2006 (7 puntos) En el esquema adjunto que corresponde a una célula de la pared del Asa Ascendente de Hendle (AAGH) dibuje sus diferentes transportadores o canales proteínicos apicales y basolaterales, indique con flechas el flujo que siguen los diferentes iones a través de esa porción de la nefrona. (4 pts). Indique el sitio de acción de la furosemida y anote los efectos en la excreción urinaria de electrolitos que provoca la furosemida. (3 pts)