Uso adecuado de antibióticos en infecciones respiratorias bajas Bronquitis aguda

USO DE ANTIBIÓTICOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS 100% Neumonía Adquirida en la Comunidad 0% 50 % 100 % Reagudización Infecciosa EPOC Bronquitis Aguda <1-5% <50-75%

Complicaciones y uso de antibióticos en IRA Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%). Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P OMA- mastoiditis (todas las edades) 0,56 (0,37 a 0,86) 4.064 (2.393 a 13.456) 0,008 Faringitis-absceso periamigdalino (todas las edades) 0,84 (0,73 a 0,97) 4.300 (2.522 a 14.586) 0,021 CVA - NAC (todas las edades) 0,68 (0,58 a 0,79) 4.407 (2.905 a 9.126) <0,001 Infección torácica-NAC 0-4 años 0,22 (0,17 a 0,27) 101 (85 a 125) 5-15 años 0,18 (0,13 a 0,24) 96 (73 a 137) 16-64 años 0,27 (0,23 a 0,32) 119 (105 a 136) ≥65 años 0,35 (0,33 a 0,38) 39 (36 a 42) CONCLUSIÓN: En caso de infección respiratoria alta, faringitis u otitis media no está justificado administrar antibióticos para reducir el riesgo de complicaciones graves. Los antibióticos reducen sustancialmente el riesgo de neumonía tras infección torácica, sobre todo en las personas de edad avanzada, en las que el riesgo es más alto. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ. 2007;335(7627):982. Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ. 2007 ;335(7627):982.

Bronquitis aguda Síntomas Frecuente: tos generalmente productiva con empeoramiento nocturno y >7 días (media: 2-4 semanas) Otros síntomas: Expectoración clara, amarillenta, purulento (50% de BA) o incluso hemoptoica Disnea leve Dolor torácico, febrícula, escalofríos Exploración: Ruidos respiratorios (roncus modificables por la tos, sibilancias por broncoespasmo con reducción del FEV1 en 40%) Importante: distinguir la bronquitis aguda de la neumonía Etiología: Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus (1-3), adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus No víricas: Mycoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis Haemophilus influenzae, neumococo (poco frecuentes en adulto sin enfermedad previa) No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto esputo Inflamación de vías respiratorias bajas acompañada de tos que dura de 1 a 3 semanas. Inflamación súbita del árbol traqueobronquial (vías aéreas bajas de medi, que comprende la tráquea, o tráquea, y los bronquios; típicamente asociada con una infección viral del tracto respiratorio superior, como el resfriado común, y suele ser leve; en pacientes con enfermedad pulmonar o cardíaca crónica, la bronquitis aguda es más grave y puede llegar a ser crónica y progresar a la neumonía. Los virus son responsables de más del 90 por ciento de las infecciones por bronquitis aguda. El examen físico de los pulmones que revela signos de consolidación del parénquima (matidez a la percusión, disminución del murmullo, estertores, egofonía, o broncofonía) o inflamación pleural (roce pleural) indican enfermedad pulmonar más allá de los bronquios. La presencia o ausencia de esputo coloreado (por ejemplo, verde) no diferencia fiablemente entre las infecciones bacterianas y virales del tracto respiratorio inferior. Los antibióticos generalmente no están indicados para la bronquitis y sólo se deben usar si se sospecha que la tos ferina reduce la transmisión o si el paciente tiene un mayor riesgo de desarrollar neumonía (por ejemplo, pacientes > 65 años). Albert, R. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2010;82(11):1345-50. PMID 21121518 La sobreinfección bacteriana GRAVE y riesgo de neumonía asociado a la BA es poco frecuente en individuos sanos (<1%)

Uso de antibióticos en Bronquitis aguda Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial.  Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2):123–129. Estudio GRACE: 16 Grupos de 12 paises europeos (España), entre 2007-2010 Ensayo controlado multicéntrico europeo de placebo (n=1023) vs amoxicilina (n=1038) RESULTADOS: No diferencias significativas en duración de los síntomas calificado como " moderadamente mala" o peor, ni en la gravedad de los síntomas Desarrollo de síntomas nuevos o peores fue significativamente menos frecuentes en el grupo de amoxicilina (15,9 vs 19,3, p = 0,043 ; NNT: 30 ) Náuseas , erupción o diarrea fueron significativamente más frecuentes en el grupo de amoxicilina (NN dañar: 21 , IC 95 % 11 a 174 , p = 0,025) Ninguna evidencia de beneficio selectivo en pacientes ≥ 60 años CONCLUSIONES: En infecciones respiratorias bajas clínicamente no complicadas (sin sospecha clínica de neumonía) amoxicilina (1 gr/8h, 7 días) ofrece poco beneficio en AP (en duración y gravedad de los síntomas), tanto en población general como en > 60 años (Genomics to Combat Resistance against Antibiotics in Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections [GRACE] project [http://www.grace-lrti.org]) Little P1, Stuart B, Moore M, Coenen S, Butler CC, Godycki-Cwirko M, Mierzecki A, Chlabicz S, Torres A, Almirall J, Davies M, Schaberg T, Mölstad S, Blasi F, De Sutter A, Kersnik J, Hupkova H, Touboul P, Hood K, Mullee M, O'Reilly G, Brugman C, Goossens H, Verheij T; GRACE consortium. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis. 2013 Feb;13(2):123-9. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70300-6. Epub 2012 Dec 19. En comparación con placebo, la amoxicilina no afectó de manera significativa la duración de los síntomas calificados como " moderadamente mala" o peor en los primeros días de la infección , ni en general ni en pacientes mayores de 60 años. Gravedad de los síntomas también no difirió significativamente entre los grupos de tratamiento. Amoxicilina impedía que algunos pacientes desarrollen síntomas nuevos o peores , pero el número necesario a tratar fue alta y acompañada de una serie de tamaño similar necesario para dañar a los efectos secundarios. Nuestros datos sugieren , en todo caso , un beneficio menor de los antibióticos para los síntomas y una estimación más clara de los daños que hizo la revisión Cochrane . Por lo tanto , a menos que se sospeche una neumonía , los antibióticos no deben ser prescritos para los pacientes con infección menor del tracto respiratorio agudo . Nuestros resultados sugieren fuertemente que los pacientes mayores en los que no se sospecha neumonía, la amoxicilina tiene muy poco efecto. Sin embargo , los pacientes gravemente enfermos de edad avanzada con varias comorbilidades es poco probable que se han acercado a participar en el juicio, por lo que estos resultados deben ser interpretados con cautela y no extrapolable a un malestar general population.15 mayores En conclusión , la amoxicilina ofrece poco beneficio sintomático de pacientes que se presentan en la atención primaria que se considera que tienen infecciones del tracto respiratorio inferior , clínicamente no complicados . Cualquier beneficio leves, de corta duración del tratamiento antibiótico debe ser equilibrado con los riesgos de efectos secundarios y, en el largo plazo , de fomentar la resistencia.

Uso de antibióticos en Bronquitis aguda Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial.  Little P, et al. Lancet Infect Dis 13(2):123–129. Sin diferencias en la duración de la TOS (Genomics to Combat Resistance against Antibiotics in Community-Acquired Lower Respiratory Tract Infections [GRACE] project [http://www.grace-lrti.org]) Little P1, Stuart B, Moore M, Coenen S, Butler CC, Godycki-Cwirko M, Mierzecki A, Chlabicz S, Torres A, Almirall J, Davies M, Schaberg T, Mölstad S, Blasi F, De Sutter A, Kersnik J, Hupkova H, Touboul P, Hood K, Mullee M, O'Reilly G, Brugman C, Goossens H, Verheij T; GRACE consortium. Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis. 2013 Feb;13(2):123-9. doi: 10.1016/S1473-3099(12)70300-6. Epub 2012 Dec 19. En comparación con placebo, la amoxicilina no afectó de manera significativa la duración de los síntomas calificados como " moderadamente mala" o peor en los primeros días de la infección , ni en general ni en pacientes mayores de 60 años. Gravedad de los síntomas también no difirió significativamente entre los grupos de tratamiento. Amoxicilina impedía que algunos pacientes desarrollen síntomas nuevos o peores , pero el número necesario a tratar fue alta y acompañada de una serie de tamaño similar necesario para dañar a los efectos secundarios. Nuestros datos sugieren , en todo caso , un beneficio menor de los antibióticos para los síntomas y una estimación más clara de los daños que hizo la revisión Cochrane . Por lo tanto , a menos que se sospeche una neumonía , los antibióticos no deben ser prescritos para los pacientes con infección menor del tracto respiratorio agudo . Nuestros resultados sugieren fuertemente que los pacientes mayores en los que no se sospecha neumonía, la amoxicilina tiene muy poco efecto. Sin embargo , los pacientes gravemente enfermos de edad avanzada con varias comorbilidades es poco probable que se han acercado a participar en el juicio, por lo que estos resultados deben ser interpretados con cautela y no extrapolable a un malestar general population.15 mayores En conclusión , la amoxicilina ofrece poco beneficio sintomático de pacientes que se presentan en la atención primaria que se considera que tienen infecciones del tracto respiratorio inferior , clínicamente no complicados . Cualquier beneficio leves, de corta duración del tratamiento antibiótico debe ser equilibrado con los riesgos de efectos secundarios y, en el largo plazo , de fomentar la resistencia.

Bronquitis aguda: tratamiento sintomático vs antibiótico Conclusión : No se observaron diferencias significativas en el número de días con tos y aclaramiento del esputo entre los pacientes con bronquitis aguda no complicada tratados con: Ibuprofeno Amoxicilina/Ácido clavulánico Placebo. Llor C, Moragas A, Bayona C, Morros R, Pera H, Plana-Ripoll O, Cots JM, Miravitlles M. Efficacy of anti-inflammatory or antibiotic treatment in patients with non-complicated acute bronchitis and discoloured sputum: randomised placebo controlled trial. BMJ. 2013 Oct 4;347:f5762. doi: 10.1136/bmj.f5762. Llor C, et al. BMJ. 2013 Oct 4;347:f5762. doi: 10.1136/bmj.f5762.

Antibióticos en la Bronquitis Aguda 17 ensayos con 3936 participantes diagnosticados con bronquitis aguda y asignados al azar para recibir cualquier tratamiento ATB o un placebo o ningún tratamiento. Pruebas limitadas para apoyar la administración de antibióticos para la BA en los individuos sanos: Recuperación un poco más rápida en algunos pacientes. Menor probabilidad de presentar tos (NNTB = 6); tos nocturna (NNTB 7) y una duración media más corta de la tos. La diferencia de importancia clínica dudosa. Pequeño aumento estadísticamente significativo de los efectos 2º en tratados con ATB : náuseas, vómitos o diarrea, cefaleas, erupción cutánea y vaginitis. Podrían tener un efecto beneficioso moderado en personas frágiles y de edad muy avanzada con multimorbilidad (no incluidas en los ensayos) Smith, SM; Fahey, T; Smucny, J; Becker, LA (1 March 2014). "Antibiotics for acute bronchitis.". The Cochrane database of systematic reviews. 3: CD000245. PMID 24585130. doi:10.1002/14651858.CD000245.pub3. La administración de antibióticos debe considerarse en el contexto de los efectos secundarios potenciales, alta probabilidad de resolución espontánea y los costos de la administración de ATB ( aumento de la resistencia a los antibióticos). Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub3. Link to Cochrane Library.

Evitar la prescripción de antibióticos Prescribir antibióticos Interpretación del valor de proteína C reactiva en una infección del tracto respiratorio inferior (en pacientes sin EPOC) Valor de PCR (mg/L) % de casos Observaciones Decisión de tratar o no con antibióticos < 20 ~70% Infección respiratoria que se autolimita Evitar la prescripción de antibióticos 20 - 50 ~15% La mayoría tiene una infección respiratoria que se autolimita. Considerar la PCR junto con los factores de riesgo, signos y síntomas de la infección Evitar la prescripción de antibióticos en la mayoría de los casos. Considerar la prescripción diferida de antibióticos 50 - 100 ~10% Se combinan infecciones autolimitadas y más graves. Es importante considerar comorbilidad, factores de riesgo, signos y síntomas Considerar la prescripción de antibióticos si se sospecha infección bacteriana > 100 ~5% Infección grave Prescribir antibióticos PCR no puede diferenciar la infección del tracto respiratorio inferior (IRVB) de etiología bacteriana de la viral. Ayuda a diferenciar IRVB graves de las que se autolimitan. La PCR nunca debe considerarse como una prueba aislada. Es una prueba de diagnóstico adicional que puede ser de ayuda para determinar la gravedad de la enfermedad (complementa a la HªC y EF). Biomarcador útil par descartar infecciones potencialmente graves en las infecciones del tracto respiratorio inferior, cuando la historia clínica y la exploración física no son concluyentes y tenemos dudas razonables de que el paciente pueda tener un proceso neumónico. l papel de la procalcitonina (PCT) en pacientes distintivas que podrían beneficiarse de la terapia con antibióticos está emergiendo. PCT es un marcador más específico de la infección bacteriana de recuento de glóbulos blancos o de la proteína C reactiva Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial. JAMA 2009; 302:1059. Briel M, Schuetz P, Mueller B, et al. Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care. Arch Intern Med 2008; 168:2000. Burkhardt O, Ewig S, Haagen U, et al. Procalcitonin guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract infection. Eur Respir J 2010; 36:601. Schuetz P, Chiappa V, Briel M, Greenwald JL. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med 2011; 171:1322. Schuetz P, Müller B, Christ-Crain M, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD007498. n un meta-análisis de 14 ensayos de 4221 pacientes con infecciones respiratorias agudas (incluyendo bronquitis) de 2012, la decisión guiada por procalcitonina decisiones para el tratamiento con antibióticos se asoció con una reducción en la exposición a antibióticos (mediana de ocho a cuatro días) sin un aumento de 30- día de fracaso del tratamiento o de la mortalidad [44]. Esto fue cierto para los pacientes con cualquier tipo de infección respiratoria aguda y en cualquier entorno clínico (por ejemplo, consulta externa, servicio de urgencias). Las limitaciones de los ensayos incluyeron alimentación inadecuada y la falta de cegamiento. Procalcitonina< 0,10 mcg / L: NO Antibiíotico procalcitonina> 0,50 mcg / L: Antibioterapia ¿Procalcitonina?

El tratamiento de la BA con antibióticos podría valorarse en: Cuadro de > 7-10 días de infección respiratoria baja en pacientes no EPOC Con elevada sospecha de etiología bacteriana (PCR capilar >100 mg/L) Signos de alarma por afectación grave (valorar hospitalización): Disnea severa, taquipnea (≥30 rpm), dolor torácico, hemoptisis persistente Fiebre alta mantenida (≥39ºC) Disminución del nivel de conciencia. Taquicardia, hipotensión arterial Descompensación de enfermedad crónica de base grave Empeoramiento progresivo: deterioro progresivo del malestar general, aparición o incremento de la fiebre, aumento de la dificultad respiratoria Sospecha clara de infección por B. pertussis Presencia de factores de alto riesgo de descompensación y complicaciones Sospecha de signos de consolidación parenquimatosa (matidez a la percusión, disminución del murmullo, estertores, egofonía o broncofonía) o de inflamación pleural (roce pleural). c Factores de riesgo de infección grave: • Hospitalización en el año previo. • Diabetes (tipo 1 o 2). • Historia de insuficiencia cardíaca congestiva. • Uso concurrente de corticoides orales). • Uso diario  10 mg de prednisona al día o equivalente más de 1 mes.

Pacientes > 65 años con ≥ 2 o Presencia de factores de alto riesgo de descompensación y complicaciones de bronquitis aguda Factores de alto riesgo de descompensación y complicaciones Pacientes con alto riesgo de complicaciones de la BA por presentar comorbilidad importante en riesgo de descompensarse Inmunosupresión severa Insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento farmacológico Insuficiencia respiratoria crónica (O2 domiciliario) Insuficiencia renal crónica grave (G4 < 30 ml/min) Insuficiencia hepática crónica (descompensada) Enfermedades neuromusculares crónicas Fibrosis quística Pacientes > 65 años con ≥ 2 o Pacientes > 80 de años con ≥ 1 de los siguientes criterios Diabetes mellitus tipos 1 ó 2 ( >10-15 años de evolución, indulino-dependiente) Uso concurrente de corticoides orales. Uso diario ≥ 10 mg de prednisona al día o equivalente, ≥ un mes) Hospitalización en el año previo National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 69 Respiratory tract infections - antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. (Updated July 2008). En: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG69FullGuidelineAppendices.pdf RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● La mayoría de los casos de bronquitis aguda son causados ​​por virus. bronquitis aguda es una de las causas más comunes de abuso de antibióticos. (Ver "Introducción" anterior). ● influenza debe ser considerado en pacientes que presentan síntomas de la bronquitis aguda y fiebre. patógenos no virales que pueden causar bronquitis aguda incluyen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Bordetella pertussis. (Ver 'Microbiología' más arriba). ● La bronquitis aguda a menudo no se puede distinguir de una simple infección del tracto respiratorio superior en los primeros días de la enfermedad; Por otra parte, la bronquitis aguda es a menudo asociada con la infección del tracto respiratorio superior sencilla. La bronquitis aguda es sugerido por la persistencia de la tos durante más de cinco días. En los pacientes con bronquitis aguda, tos persiste por lo general dos o tres semanas, y la hiperreactividad de las vías puede durar cinco a seis semanas. La fiebre es relativamente poco común en la bronquitis aguda y sugiere que o bien la gripe o neumonía. (Véase '' Las características clínicas más arriba). ● Las indicaciones para una radiografía de tórax en pacientes con tos aguda, para excluir la neumonía, son anormales signos vitales (pulso> 100 / minuto tasa, respiratoria> 24, o la temperatura> 38 ° C), estertores o signos de consolidación en el examen del pecho, evidencia de hipoxemia (por ejemplo, la evaluación del oxígeno del pulso), confusión mental, o signos de enfermedad sistémica. (Ver 'Radiografía de tórax "más arriba). ● Los cultivos bacterianos de esputo expectorado no se recomienda en pacientes con bronquitis aguda. Los pacientes con tos paroxística severa deben ser evaluados para la tos ferina. El uso de la prueba de procalcitonina en pacientes ambulatorios para reducir el uso de antimicrobianos injustificada para la bronquitis aguda se ha demostrado que es útil en varios estudios; Sin embargo, no hay pruebas suficientes para justificar la actualidad una recomendación para el uso rutinario. (Ver "diagnóstico" más arriba). ● Es recomendable que no tratar a los pacientes con bronquitis aguda presunta con la terapia antibiótica empírica (Grado 1A). El tratamiento sintomático puede incluir medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, aspirina, acetaminofeno, y / o ipratropio. (Ver "Tratamiento" más arriba). National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE clinical guideline 69. 2018)

Tos ferina. Caso sospechoso: Caso probable: Caso confirmado: Infección por B.pertussis en 7-32% de adultos con tos persistente (> 3 sem) Tos paroxística Estridor inspiratorio Vómitos provocados por la tos o Cualquier persona diagnosticada de tos ferina por un médico o Niños < un año con episodios de apnea Criterios clínicos  Cualquier persona con tos que dure al menos dos semanas y al menos una de las tres siguientes: Aislamiento de B. pertussis en una muestra clínica. Detección del ácido nucleico de B. pertussis en una muestra clínica Respuesta de anticuerpos específicos de B. pertussis Los resultados de la serología deben interpretarse según el estado de vacunación Criterios de laboratorio  Al menos uno de los tres siguientes: Vínculo epidemiológico entre humanos y humanos Período de incubación 6-20 días, más a menudo 10 días. Contacto con un caso confirmado 6-20 días antes del inico de los síntomas Criterios epidemiológicos: Contacto con un caso de tos ferina confirmado por laboratorio entre (6-20) días antes del inicio de los síntomas Caso sospechoso: Persona que cumple los criterios clínicos. Caso probable: Persona que cumple los criterios clínicos y tiene vínculo epidemiológico con un caso confirmado. Caso confirmado: persona que cumple los criterios clínicos y de laboratorio.

Bronquitis aguda Pautas de tratamiento antibiótico Infección potencialmente grave: Amoxicilina 500/8 horas, 5 días Claritromicina 500mg/12 h, 5-7d Sospecha de infección por Bordetella pertussis Elección: Eritromicina 500 m81h (7 días) Claritromicina 500 mg/12 h (7 días) Azitromicina 500 mg/día (3 días) Alternativo: Trimetoprim Sulfametoxazol800 mgl160 mg112 h (7 días) File, TM. Acute bronchitis in adult. In: UptoDate® 19.3, Sexton, DJ (Ed), Waltham, MA, 201 National Institute for health and Clinical Excellence. Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for selflimiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE clinical guideline 69. July 2008. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. [Accedido: 14/12/2011]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG69FullGuideline.pdf En términos generales, los antibióticos parecen tener un efecto beneficioso moderado en los pacientes con diagnóstico de bronquitis aguda. Sin embargo, la magnitud de este beneficio es similar a la del perjuicio causado por los efectos adversos potenciales. Esta revisión debería citarse como: Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R Antibióticos para la bronquitis aguda (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). NICE clinical guideline 69. July 2008 Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update