SEMINARIO DE FARMACOLOGÍA TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA

EPIDEMIOLOGÍA Enfermedad neurológica más frecuente del adulto joven. Prevalencia: varones 6 % mujeres 15-18 % Relación hombre/mujer 1:2-3

CLÍNICA MIGRAÑA SIN AURA (80%): Cada crisis dura 2-72 h. La crisis tiene al menos 2 de las siguientes características: (International Headache Society) Localización unilateral (30 – 40 % bilateral) Dolor pulsátil Intensidad moderada-severa Empeoramiento con la actividad física. Durante la crisis al menos uno de los siguientes: - Nauseas o vómitos - Sensibilidad aumentada para luz, ruidos y olores.

A la clínica anterior se añade: MIGRAÑA CON AURA (20 %): A la clínica anterior se añade: Clínica de focalidad neurológica (aura), 90 % manifestaciones visuales (escotomas centelleantes, visión borrosa...) , motoras y sensitivas Precede a la cefalea en 15 – 30 min. Duración del aura de 4 – 60 min.

DESENCADENANTES: Fatiga, viajes y exceso de trabajo Relajación tras estrés (cefalea de las vacaciones y de los sábados por la mañana) Luces brillantes Aumento o disminución del tiempo de sueño Ayuno Alimentos (chocolates, quesos) Alcohol, vino tinto Ejercicio. Menstruación

TERAPIAS ALTERNATIVAS: RECOMENDACIONES NO FARMACOLÓGICAS: Descanso en la oscuridad Habitación libre de ruidos Aplicar hielo en la frente Dormir TERAPIAS ALTERNATIVAS: Altas dosis de vitamina B 2 y magnesio. Acupuntura.

RECOMENDACIONES INTERNACIONALES DE TRATAMIENTO Y PROFILAXIS 1. Para la mayoría de los pacientes AINEs son la primera línea de tto. 2. Migrañas refractarias a AINEs: triptanes, DHE. 3. Seleccionar una vía de administración no oral si vómitos y nauseas. Antieméticos. 4. Evaluar qué pacientes precisan profilaxis.

5. Fármacos de primera linea para la profilaxis: Propanolol ( 80- 240 mg/d) Timolol (20 – 30 mg/d) Amitriptilina (30-150 mg/d) Divalproato sódico (500-1500 mg/d) Valproato sódico (800-1500 mg/d) 6. Educar al paciente e involucrarlo en el manejo y seguimiento de su enfermedad

PROFILAXIS

INDICACIONES DE LA PROFILAXIS 1. Dos o más crisis al mes que produce una incapacidad de 3 o más días al mes. 2. Contraindicación o fracaso de los tratamientos agudos. 3. Necesidad de medicación > 2 veces /sem 4. Migrañas complicadas: infarto migrañoso, hemiplejia o aura prolongadas.

FARMACOS Beta bloqueantes Antidepresivos Anticonvulsivantes AINEs Agentes serotoninérgicos: DHE Calcio antagonistas

ANTIDEPRESIVOS EN LA PROFILAXIS 1964, Lance. Efecto profiláctico de la amitriptilina en cefalea tensional. Ampliamente utilizados desde entonces en prevención cefaleas crónicas (incluida migraña) Meta-analisis: determinar eficacia de los antidepresivos

META-ANALISIS Objetivos: -Determinar eficacia -Comparar entre sí “Treatment of chronic headache with antidepressants: a meta-analysis.” Glen E. Tomkins et al. Objetivos: -Determinar eficacia -Comparar entre sí -Comparar según tipo de cefalea teniendo en cuenta características del paciente (depresión,...)

MATERIAL Y MÉTODOS: - 38 ensayos randomizados, controlados con placebo. - 25 en migraña, 12 en cefalea tensional y 1 en ambas. - 19 ATC: amitriptilina, opipramol, clomipramina, doxepina y maprotilina. 18 antag. 5HT: pizotifeno, pizotilina, mianserina. 7 ISRS: femoxetina, fluvoxamina, citalopram y fluoxetina.

PARÁMETROS UTILIZADOS: Headache Index = frecuencia x intensidad (16 EC) Frecuencia (10EC) Intensidad de la crisis (1EC) Duración de las crisis días: (1 EC) Duración de la crisis horas: (1 EC)

LIMITACIONES No todos los estudios que permitieron el consumo simultaneo habitual de analgésicos presentaron sus resultados. Reducido número de EC con ISRS.

DISMINUCIÓN EN INTENSIDAD DEL DOLOR

DISMINUCIÓN DEL EMPLEO DE ANALGÉSICOS

Conclusiones: Los antidepresivos son efectivos en la mejoría del dolor de cabeza crónico (ATC y bloq serotoninérgicos principalmente) La efectividad de los ISRS no es tan clara ( nº EC pequeño) Antidepresivos parecen ser igual de efectivos en cefalea tensional y migraña. Son necesarios más estudios para determinar qué agentes son más eficaces.

¿es este beneficio independiente de su efecto antidepresivo? Los antidepresivos son eficaces en la profilaxis de migraña, pero… ¿es este beneficio independiente de su efecto antidepresivo?    

   4 EC no encontraron relación entre mejoría de la depresión y efecto tto (mejoría de la migraña) 2 EC encontraron relación significativa pero débil. 2 EC (incluían migraña y cefalea tensional) no encontraron relación.

FLUNARICINA EN LA PROFILAXIS “Eficacia de flunaricina en la profilaxis de la migraña: revisión metanalítica de la bibliografía”. L.Reveiz- Herault et al. OBJETIVOS: Determinar la eficacia y seguridad para reducir el número de crisis. Revisión sistemática de la bibliografía de EC.

MATERIAL Y MÉTODOS: EC doble-ciegos, comparativos y aleatorizados. Comparación de flunaricina (cualquier dosis y frecuencia) vía oral vs placebo. Se permitió el uso de medicaciones concurrentes. n= 143, 71 flunaricina, 72 placebo. EC paralelos =3, y EC cruzados = 1

Resultados: Mayor reducción en la frecuencia de migraña en el grupo de flunaricina respecto al grupo de placebo. Disminuye la frecuencia en 0,55 crisis mensuales después de 3-4 meses de intervención (IC95%=0,215-0,895;p=0,002) Efecto secundario más frec fue somnolencia (en 20,5%) Otros:ganancia de peso, exantema, depresión, xerostomía,...

CONCLUSIONES Flunaricina (10mg/d) tiene un leve efecto en la disminución de la frecuencia de las crisis (después de 3 meses de tto) LIMITACIONES Nº reducido de EC Tamaño muestra Duda acerca de la eficacia en ttos más prolongados.

Beta-bloqueantes en la profilaxis The prevencion of migraine:a critical review with special emphasis on beta-adrenoceptor blockers.Volker Limmroth & Martin C. Michel. >100 EC realizados con betabloqueantes Efecto beneficioso de propranolol y metoprolol está claramente establecido. 53EC, n=2403, propranolol 160mg vs placebo 44% reducción de la migraña como media (frecuencia diaria) 65% reducción de la migraña (mejora global del paciente)

Eficacia de otros aún por determinar. Más eficaces que otros fármacos de 1ªlínea (flunaricina y ac valproico) Propranolol especialmente indicado en pacientes ansiosos y contraindicado en asmáticos. Comenzar con dosis pequeñas con incremento progresivo monitorizando pulso y efectos secundarios (cansancio, depresión,...)

A comparison of divalproex with propranolol and placebo for the prophylaxis of migraine without aura. Robert G Kaniecki. Archives of Neurology 1997;Vol.54: 1141, 5 pgs

A comparison of divalproex with propranolol and placebo for the prophylaxis of migraine without aura. Robert G Kaniecki. Archives of Neurology 1997;Vol.54: 1141, 5 pgs

TTO DE LA CRISIS AGUDA DE MIGRAÑA

FÁRMACOS AINEs Agonistas de los receptores 5HT (Triptanes) Alcaloides ergotamínicos: DHE Antieméticos: Domperidona, metoclopramida Narcóticos, barbitúricos

“.Triptans in migraine: detailed results and methods of a meta-anlysis of 53 trials” MD Ferrari et al OBJETIVOS: Demostrar la eficacia de los triptanes y buscar las mejores pautas para la práctica clínica. MATERIAL Y METODOS: 53 EC doble ciego, randomizados, controlados. n= 24089.

ESCALAS PARA LA MEDIDA DEL RESULTADO: Escala de intensidad del dolor: 0= no dolor 1= leve 2= moderado 3= grave Response rate at 2 h Pain free rate at 2 h Headache recurrence Sustained pain free rate

Efectos adversos Nauseas, vómitos, A nivel del pecho: A nivel de SNC: Mimetizan una angina de pecho. Opresión en pecho, cuello, garganta. En 15- 40%, de pacientes tras Sumatriptan. PUEDEN INDUCIR IAM A nivel de SNC: Hormigueos, sedación, mareos, debilidad, flushing, sensación de calor, falta de sensibilidad. CONTRAINDICADOS: Si Hª de episodios isquémicos cardiacos, cerebrovasculares o vasculares periféricos.

Conclusiones Triptanes orales comercializados: efectivos y bien tolerados Rizatriptan 10 mg mejor eficacia, con = tolerancia Rizatriptan 10 mg, eletriptan 80 mg, almotriptan 12,5 mg, la mayor probabilidad de éxito Sumatriptan 100 mg la > experiencia. Sumatriptan s.c el + efectivo, pero + efectos adversos

“Improvement in Health-relates Quality of life with Rizatriptan 10 mg compared with Standard Migraine threrapy” William Gerth et al. OBJETIVO: comparar RIZATRIPTAN vs el tto habitual en la calidad de vida . N = 265, 18-65 AÑOS Cuestionario de calidad de vida para las 24 h tras el comienzo de la crisis: puntuación de 3 a 21. SF-36: de 0 - 100

Resultados: Limitaciones El Rizatriptan 10 mg es más eficaz paras mejorar la calidad de vida del paciente durante la crisis. Limitaciones

“Sumatriptan 25 mg vs indometacina, cafeína y proclorperacina “Sumatriptan 25 mg vs indometacina, cafeína y proclorperacina.” Vincenzo di Monda et al. Estudio Cruzado, randomizado. La combinación es significativamente más efectiva que sumatriptan en aliviar el dolor a las 2 horas tras la dosis y supone un menor coste.

In+pro+ca sumatriptan Porcentaje de pacientes sin dolor a las 0,5 – 5 horas

“Triptans vs Analgesics” Lawrence Robbins OBJETIVO: Análisis retrospectivo para evaluar las preferencias del paciente (entre triptanes y analgésicos) MÉTODOS: N=663, edades 17-62 años, Criterios de inclusión: pacientes que hubieran tomado triptanes en al menos una crisis y analgésicos convencionales.

Cuestionario: Grupo A, triptanes: sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan o naratriptan. Grupo B, analgésicos: acetaminofeno, ASA, ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno y combinaciones con cafeína. Cuestion 1:¿cual de estos grupos prefiere? Grupo A Grupo B Ambos Ninguno Cuestion 2: ¿por qué? Efectos adversos menores Más efectividad Ambas Ninguna, especificar la razón

Resultados:

Menos efectos adversos 8,1% 9,3% Mejor eficacia 61,9% 45,7% ambas Cuestión 2: Triptanes solo Analgésicos solo Menos efectos adversos 8,1% 9,3% Mejor eficacia 61,9% 45,7% ambas 29,9% 40,0% ninguna 0% 5% total 100% de 344 pacientes 100% de 140 pacientes

Paracetamol, aspirina y cafeína (Excedrina) en la crisis de migraña Excedrina: 250mg paracetamol, 250 mg ASA, 65 mg cafeína. 3 EC, doble ciego, randomizados controlados con placebo. n= 1357. Medida: diferencia de intensidad del dolor respecto al basal (PID) Resultado: 2h beneficio relativo 1,8 (1,6-2) NNT = 3,9 (3,2 - 4,9) 4h beneficio relativo 1,6 (1,4 – 1,7) NNT = 3,6 (3,0 - 1,4) Efectos adversos: riesgo relativo = 2,0 (1,4 – 2,8)

Conclusiones generales y futuro Fármacos de primera línea : AINEs En caso de fracaso terapeutico o intolerancia: triptanes Ultimas líneas de investigación: Toxina botulínica IECAs Candesartan