Prevención del cáncer Dr. Pedro M. Politi Equipo Interdisciplinario de Oncología Prof. Adjunto, II Cátedra Farmacología, Facultad de Medicina, UBA Trenque Lauquen, octubre 2006 www.cancerteam.com.ar

Fuente: OPS www.paho.org

Mapa de mortalidad por cáncer. Argentina Razón de tasas (SMR) 1997-2001. Varones. La Pampa 135.2 * Ciudad de BA 98.9 Santa Cruz 127.8 * Misiones 78.4 Entre Ríos 116.9 * Neuquén 94.9 Chubut 115.7 * Tucumán 76.6 Santa Fe 114.7 * Jujuy 57.9 San Luis 112.3 Formosa 85.3 P. Bs As 101.5 La Rioja 65.0 Chaco 110.3 Mendoza 88.7 Córdoba 105.4 T. Fuego 110.1 Matos E, et al. Atlas de Mortalidad por cáncer. Argentina, 1997-2001

Prevención: disminución del riesgo Estimar el riesgo Definir subgrupos de alto riesgo Comprender los mecanismos Establecer conductas Será factible? Estimar beneficios, riesgos y costos www.cancerteam.com.ar

Qué le pedimos a la prevención? Vivir mejor = vivir sanos. Vivir más (pero sanos). Vivir sin intrusiones o sobresaltos. Y sin esfuerzo... TODO, NO SE PUEDE. www.cancerteam.com.ar

El riesgo viene de afuera o de adentro? Herencia, genes y lo que quieran. Pero un 80% del riesgo es... “de afuera”: Tabaco Alcohol Grasas Luz ultravioleta Tóxicos ambientales Agentes infecciosos www.cancerteam.com.ar

El riesgo viene de afuera o de adentro? Herencia: “la cancha inclinada” Estilo de vida: decisiones cotidianas “así son las cosas” www.cancerteam.com.ar

El riesgo de cáncer por agentes externos - Conceptos Relación entre dosis y efecto Tiempo de exposición x dosis Factores asociados : co-carcinógenos Sensibilidad individual Tiempo de latencia: décadas? www.cancerteam.com.ar

El riesgo de cáncer por agentes externos - Conceptos Transformación inicial - genes - Radiaciones Tabaco Mecanismos de daño y de reparación (alcohol) Virus Asbesto Expansión - del “foco” (clon) inicial Hormonas PCB, dioxinas, pesticidas www.cancerteam.com.ar

Prevención Primaria Secundaria Terciaria Screening NO es prevención primaria! “Señales de alarma”: desigual y dudoso valor Decisiones de vida saludable es lo útil Toma toda una vida proteger la vida...

Prevención: paradojas Las medidas probadas, costo-efectivas, se aplican poco. Las medidas inefectivas o conflictivas, se aplican desproporcionadamente. Si es simple y barato, no sirve. Si hay que modificar conductas... Olvídelo! Qué puedo tomar, Doc, en vez de hacer “todo eso”?

No habrá un remedio? No es fácil. Antioxidantes? Retinoides, vit A, E Vitamina C? No sirve Aspirina? Y Celecoxib Calcio? Previene ca. colon Anti-Hormona Tamoxifeno * www.cancerteam.com.ar

Efecto indirecto: Vacunación Vacuna Hepatitis B Vacuna HPV - con limitaciones Futuro: Vacuna Hepatitis C Vacuna HIV / SIDA www.cancerteam.com.ar

Cirugía como prevención? Para quién? Mastectomía? Ooforectomía? Resección del colon? Tenga mano!!! www.cancerteam.com.ar

Predicción del riesgo de cáncer de mama: Modelo de Gail Edad a la menarca y al primer nacido vivo Número de biopsias mamarias Hiperplasia atípica Número de familiares con cáncer mamario www.cancerteam.com.ar

Si dejamos de fumar... Mejor función pulmonar... YA ! Mejor estado cardiovascular (1 año) Menor riesgo cáncer: Pulmón, boca, laringe, vejiga Mejor aliento... www.cancerteam.com.ar

Consejo sano : no fume Si fuma, no tome antioxidantes. Pero si Ud. decide otra cosa, por favor: Si fuma, no tome antioxidantes. SI TOMA ANTIOXIDANTES, NI SE LE OCURRA FUMAR. www.cancerteam.com.ar

Estrategias en Prevención Primaria del cáncer de pulmón Educación para la Prevención Terapias para dejar de fumar Cobertura 100% de métodos para dejar de fumar, en el PMO Control del tabaco: Incremento del precio (impuesto) Restricción a la publicidad Progresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras Programas de reconversión para los trabajadores Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados A qué se destinaron los fondos del Acuerdo del Tabaco, (150.000 millones de U$) en EEUU?

Screening de cáncer de mama: mamografía Presentando la perspectiva Muy recomendada, pero... 30% requieren estudio(s) adicional(es) Estandarización de reportes: BIRADS Sufrimiento, ansiedad, biopsias Rendimiento: reportes conflictivos Densidad del tejido mamario Insuficiente en subgrupos de alto riesgo

Prevención primaria del cáncer de mama: Ninguna opción efectiva es grata Quimioprevención con tamoxifeno Raloxifeno: en evaluación Vitaminas A y E: insuficiente evaluación Fenretinide: inefectivo Ooforectomía en grupos de elevado riesgo Mastectomía bilateral profiláctica en grupos de elevado riesgo Cálculo del riesgo: Modelo de Gail? BRCA? El precio del miedo

Prevención del cáncer de cuello uterino Recomendaciones de la US Preventive Service Task Force, 2003. Screening: en mujeres sexualmente activas y que “tienen cervix”- reduce incidencia y mortalidad (A) Mínimo: desde 3 años de actividad sexual o a los 21, y cada 3 años. (Sin beneficio extra por control anual). NO REALIZAR screening (D): En mujeres de 65 o más años, si han tenido controles con Pap y no son de alto riesgo. En mujeres histerectomizadas por enfermedad benigna. Insuficiente información para recomendar: Otras tecnologías de screening. Test para HPV para screening. www.preventiveservices.ahrq.gov

Prevención del cáncer de cervix Comparación de costo-efectividad de políticas nacionales de screening: Curva de rendimiento decreciente N de Paps en la vida: Holanda y Finlandia: 7 (siete) Paps Alemania y Australia: 25 o más Intervalo entre Paps (años) Edades G.Bretaña, Holanda, Finlandia: 5 Australia: 2 (dos) 30-60 Alemania: 1 (uno) 18-70 Costo por año de vida ganado: U$S 6.300 - 23.000 van den Akker ME J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 193-204.

Prevención del cáncer de cervix Vacunas anti-HPV 6, 11, 16 y 18 HPV: específicos de especie Antígenos seleccionados: E1, E2, L1 (cápside) Respuesta celular y humoral Contra placebo: regresiones espontáneas Vacunas en fase III Estrategias hipotéticas: vacunación a los 12-15? Magnitud y duración de la protección? Costos?

Prevención del cáncer de próstata Quimioprevención: Finasteride no es útil Prostate Cancer Prevention Trial N: 18.882 Edad > 55 PSA < 3.0 Tacto R: N Finasteride 5 mg diarios o Placebo por 7 años Biopsia si PSA > 4.0 o tacto anormal Finasteride Placebo Cáncer prostático 18.4 % 24.4 % Gleason 7-10 37.0 % 22.2 6.4 % 5.1% Efectos adversos: disfunción sexual Thompson IM. N Engl J Med 2003; 349: 214-224.

Screening del cáncer de próstata Sin evidencia de prolongación de sobrevida en la población sometida a screening. Duplica la probabilidad de detección. Detecta tumores “clínicamente irrelevantes” y también tumores agresivos. Terapia óptima de la enfermedad precoz: no establecida. Complicaciones de los tratamientos – necesarios e innecesarios. Existe un nivel de PSA “seguro”? Thompson IM. N Engl J Med 2004; 350: 2239-2246.

Screening del cáncer de próstata Nivel de PSA “seguro”? Tradicionalmente, 4.0 ng/dl Subgrupo N= 2950 (66-91 años), PSA < 4.0 en seguim. Ca prostático hallado en seguimiento: 449 (15.2%) Gleason 7-10: 67 (14.9% de los ca). PSA prevalencia Ca (%) Gleason 7-10 < 0.5 6.6 12% 0.6 -1.0 10.1 1.1-2.0 17.0 2.1-3.0 23.9 3.1-4.0 26.9 25% Thompson IM. N Engl J Med 2004; 350: 2239-2246.

Prevención del cáncer de colon Dieta: Screening: Sangre oculta en materia fecal: anual o cada 2 años reduce mortalidad específica en 15-33%, pero NNT: 500-1000 x 10 años. Colonoscopía: recomendada - ensayos? Riesgos y costos. Barreras a la utilización del screening Quimioprevención: AINEs, COX-2, calcio? Pignone, M. Ann. Intern. Med. 2002; 137:132-141 www.preventiveservices.ahrq.gov

Prevención del cáncer de piel Educación Exposición y protección inteligentes: horarios, ropas, crema pantalla Screening : insuficiente evidencia Herramienta simple, no-invasiva, económica: examen físico. Al menos, “tomarse el minuto” en la consulta. www.preventiveservices.ahrq.gov

Estrategias efectivas de Prevención del cáncer Aplicables a todos: Cambios saludables en estilo de vida Saneamiento del medio ambiente Aplicables a individuos de alto riesgo Tests de evaluación de riesgo específico Medidas de protección adicional Fármacos Intervenciones quirúrgicas

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer (cont). Apoyo a áreas de la Medicina más comprometidas con la Prevención: Atención Primaria de la Salud Medicina Interna Médicos generalistas Ginecólogos Pediatras

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer (cont). Normativas Nacionales de Prevención del Cáncer Sanciones a prestadores que no implementen prevención efectiva, basada en evidencia

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer Establecer programas para “clusters” (grupos) de enfermedades... Que comparten factores de riesgo Prevenibles simultáneamente con intervenciones similares : Tabaco : cáncer, EPOC, cardiovascular Dieta, ejercicio: cáncer, cardiovascular, diabetes Calidad del aire cáncer, asma Medio laboral cáncer, accidentes Agua y cloacas cáncer, diarreas, ulcus péptico Vacunaciones cáncer, hepatitis, falla hepática Salud reproductiva cáncer, ETS, HIV, hepatitis

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer Programa “Cánceres Evitables”: Educación para la Prevención Control del tabaco: Progresiva eliminación de subsidios a las tabacaleras Programas de reconversión para los trabajadores Restricciones a la publicidad del tabaco Subvención de métodos para dejar de fumar Acciones legales para recuperar gastos en Salud causados por el tabaco, y aplicar los fondos a Prevención.

Estrategias costo-efectivas de Prevención del cáncer (cont). Programas educativos “Sol y piel” - ej. en escuelas Restricciones a la “comida basura” Educación para uso responsable del alcohol Programas de vacunación contra hepatitis B. Sanciones a Obras sociales y prepagas que no implementen Prevención efectiva, basada en evidencia Normativas Nacionales de Prevención del Cáncer

Estrategias para reducir la mortalidad por cáncer en la Argentina Programa Nacional de Prevención - del Cáncer y etc. Programa “Cánceres altamente curables”: que no se pierda uno solo. Garantizar curabilidad. Red de Centros de Cáncer públicos, equipados al día, y con presupuesto y personal idóneo. Por provincia o región. Sistemas de estadísticas de salud confiables. Monitoreo de resultados, y decisiones por indicadores confiables. Mejora continua (Kaizen). No gastar un peso en lo que no tenga base de evidencia (ej. Monitoreo masivo del PSA, drogas no validadas)

Efectiva prevención primaria del cáncer en la consulta diaria Anamnesis de factores de riesgo: Tabaco, alcohol, parejas sexuales, dieta, actividad física, exp al sol, drogas i.v. Mujeres: Modelo de Gail para riesgo de ca mamario* Medicamentos: Terapia de reemplazo hormonal? Trabajo: Asbesto, radiaciones, tabaquismo pasivo Historia familiar de cáncer: mama, ovario, colon y recto (“a qué edad?”), medular de tiroides, pediátricos... Examen físico: Tez clara? Nevi? Trombosis venosas? Manchas café au lait? Dermofibromas?

Efectiva prevención primaria del cáncer en la consulta diaria Pautas de estudios complementarios en salud: Mujeres: Autoexamen mamario, mamografía anual, Pap y colposcopía periódicas* Estudio colónico en asintomáticos (Task Force) NO prescribir antioxidantes. NO beta-caroteno NO monitorear PSA en varones asintomáticos NO monitorear Rx tórax en fumadores SI invitar a dejar de fumar, y ofrecer ayuda idónea SI recordar que dejar de fumar es importante para la salud SI indicar inmediata remoción de cualquier lesión pigmentada irregular o evolutiva

Estrategias efectivas de Prevención del cáncer El conocimiento y las tecnologías están. El personal capacitado, en parte está. El dinero está - malgastándose en otras áreas. Sólo falta la decisión política. Y mantenerla.

“Puedes decir que soy un soñador, pero no soy el único. Espero que un día te unas a nosotros, y el mundo será Uno” John Lennon: Imagine www.cancerteam.com.ar