TRATAMIENTO con RITUXIMAB en casos de RECHAZO AGUDO HUMORAL POST-TRASPLANTE RENAL REFRACTARIO al TRATAMIENTO ESTÁNDAR M Crespo, M Lozano, N Esforzado, F Cofan, JJ Aróstegui, M Sole, JM Campistol, F. Oppenheimer Unidad de Trasplante Renal, Servicio de Inmunología, Anatomía Patológica y Unidad de Aféresis, Hospital Clinic, Barcelona.

INTRODUCCIÓN RECHAZO HIPERAGUDO RECHAZO AGUDO CELULAR RECHAZO AGUDO HUMORAL o MEDIADO POR ANTICUERPOS R Patel and P Terasaki. NEJM 1969. Crespo y col. Transplantation 2000.

DEFINICIÓN y TRATAMIENTO RECHAZO AGUDO HUMORAL Disfunción clínica del injerto renal Con anticuerpos donante-específicos Con daño histológico y C4d en CPT en la BR TRATAMIENTO ESTÁNDAR Intensificación de la IS basal Retirada de anticuerpos circulantes ¿NECESIDAD DE TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO? Racusen y col. Am J Transpl 2003. Pascual y col. Transplantation 1998.

OBJETIVOS IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE RAH Incidencia Características de los casos: FR y evolución TRATAMIENTO Evaluación del tratamiento estándar Razones para plantear trto. complementario

Garret y col. Ann. Thoracic Surg 2002 Humoral vascular rejection is a B cell-mediated production of immunoglobulin G antibody against the transplanted organ. Available treatments of vascular rejection offer limited success, and chronic manifestations of vascular rejection require retransplantation. On the basis of the mechanism of action of rituximab, we successfully treated 1 patient with vascular rejection refractory to plasmapheresis with this drug without major toxicity. Treatment of humoral rejection with rituximab.

POBLACIÓN Y MÉTODOS TR entre I/2002 y X/2005 METODOLOGÍA de ESTUDIO Seguimiento clínico FITC T PE + GAH - IgG + anti CD3 Estudio de ADS post-TR Detección de C4d en BR Collins y col. Transplantation 1998. Racusen y col. Am J Transpl 2003.

RESULTADOS: CASOS globales TRASPLANTES RENALES, n=505 CASOS DE RAH, n=18

RESULTADOS: época inicial I (RP) PACIENTES TRATADOS: n= 6 entre 2002 y III-2004 TRATAMIENTO EN TODOS ESTOS CASOS DE RAH Conversión a Fk-MMF (n=2) RP 110%, días 1,2,4,6,8,10: mediana= 6,5 RP (5-9) IvIg 200 mg/kg cada dos RP

RESULTADOS: época inicial II (RP) PACIENTES TRATADOS n= 6 EFICACIA inicial n= 5 Supervivencia injerto a 3 m. Supervivencia injerto Oct-05 Creatinina Oct-05 Supervivencia paciente Oct-05 5 (83,3%) 2 (33%) 2,1 mg/dl 5 (83,3%) (muerte CV)

* * * * MMF TACROLIMUS Rituximab Hemodiálisis CSA MP 500mg x3 XM CDC + XM flujo 6,35 0,85 11,5 16,1 14,5 28 22,5 38,1 33 39,8 27 PRA 50% 12% 78% 61% 35% 48% 41% 22% 25% 53% 31(A2) MP 500mg x3 Recambios plasmáticos x 20 IvIg 200mg/kg cada 2 RP Rituximab * * * * Biopsia: RAH, Toxicidad x CSA Hemodiálisis MMF CSA TACROLIMUS

RESULTADOS: era Rituximab I PACIENTES tratados desde III-2004: n= 12 TRATAMIENTO EN TODOS ESTOS CASOS DE RAH Estándar CASOS REFRACTARIOS: Rituximab - 375 mg/m2 /7 días x 4 dosis - Actualmente  x 2 actualmente

RESULTADOS: era Rituximab II PACIENTES incluidos en este periodo n= 12 EFICACIA inicial n= 12 Supervivencia injerto a 3 m. Supervivencia injerto Oct-05 Creatinina Oct-05 Supervivencia paciente Oct-05 Sin Rituximab n=5 (2-14 meses) 5 (100%) 2 mg/dl Con Rituximab n=7 (1-19 meses) 7 (100%) 5 (71%) 3 mg/dl 1 pte en trto 5 (71%) (1 CV y 1 x sepsis)

RESULTADOS: comparación I Global n=18 11 61% 5 PRA=0% 17 5 7,5 (5-31) # reTR PRA pico Día inicio Conversión a Fk-MMF Mediana RP (rango) Era RP n=6 3 59% (0-100) 23 2 6,5 (5-9) Sin Rituximab n=5 4 35,6% (0-100) 23 1 7 (6-12) Con Rituximab n=7 6 81% (50-100) 7 2 14 (7-31)

RESULTADOS: comparación II Global n=18 17 12 2,3 mg/dl 15 Supervivencia injerto a 3 m. Supervivencia injerto X-05 Creatinina Oct-05 Supervivencia paciente X-05 Pre-Rituximab n=6 (20-44 meses) 5 (83,3%) 2 (33%) 2,1 mg/dl 5 (83,3%) (muerte CV) Sin Rituximab n=5 (2-14 meses) 5 (100%) 2 mg/dl Con Rituximab n=7 (1-19 meses) 7 (100%) 5 (71%) 3 mg/dl 1 pte en trto 5 (71%) (1 CV y 1 x sepsis)

CONCLUSIONES El diagnóstico adecuado y precoz del “rechazo agudo humoral o rechazo mediado por anticuerpos” es esencial para poder revertirlo. El RAH puede resultar refractario al tratamiento combinado de conversión a FK-MMF y eliminación de ADS con RP o IA + IVIG. En los casos de RAH refractarios, la administración de Rituximab puede revertir el rechazo. Podría ser eficaz la administración de 1 dosis de Rituximab en muchos casos de RAH, que permita la recuperación de la función renal (previa), o utilizar tratamiento de inducción con Rituximab en pacientes con PRA>50%. Un “registro de RAH” podría contribuir a aclarar muchas dudas relativas a esta entidad clínica.

gracias