Hiperbilirrubinemia Ictericia Neonatal Patricia Triviño V. Enfermera-UACH

Generalidades Ictericia. Signo clínico frecuente. 50 a 60% de RNT presenta ictericia en los primeros días de vida. En el RN prematuro su frecuencia aumenta a menor edad gestacional. Bilirrubina sérica sobrepasa 6 a 7 mg/dl. Bilirrubina puede producir daño grave y permanente al SNC.

Metabolismo de la Bilirrubina

Etiología

Ictericia Fisiológica Aparece posterior a las 24 hrs. de vida Niveles máximos a los 2-3 días en RNT y 3-4 días en RNPT Duración: 10 días en RNT y 14 en RNPT Aumento diario inferior a 5 mg/dl Tiene una bilirrubina directa < de 2 mg/dl o 30% inferior de bilirrubina total.

Ictericia Fisiológica Factores: Aumento de la producción de BR Limitaciones en la captación y conjugación Aumento de la reabsorción intestinal de bilirrubina no conjugada.

Ictericia Patológica Enfermedades que producen hiperbilirrubinemia: Aumento de la producción de bilirrubina Defectos de la conjugación ( Gilbert, Crigler Najjar) Alteración del transporte de bilirrubina conjugada fuera del hepatocito ( galactosemia) Obstrucción del flujo biliar: ictericia colestácica, atresia biliar, quiste del colédoco. Enfermedad Hepatocelular Ictericia por leche materna Hiperbilirrubinemia ideopática del RN

Circulación Enterohepática de la Bilirrubina Reabsorción intestinal: Ausencia de bacterias < motilidad intestinal. Ayuno Niveles altos de betaglucuronidasa.

Toxicidad de la Bilirrubina Cuando aparece bilirrubina no conjugada libre, pasa al SNC Niveles altos de BNC, sobrepasan la capacidad de unión de la albúmina. Hipoalbuminemia factores que alteran unión de albúmina con la bilirrubina

Toxicidad de la Bilirrubina

Toxicidad de la Bilirrubina Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica: Daño o inflamación ( infecciones, asfixia e hipercapnea) inmadurez de la barrera. Prematurez

Toxicidad de la Bilirrubina Riesgo: Kernicterus----------> Encefalopatía (1903) bilirrubínica

Toxicidad de la Bilirrubina Encefalopatía Bilirrubínica: Observada y descrita en enfermedad hemolítica por incompatibilidad RH Cifras altas ( 20 a 30 mg) Se describe etapa aguda y crónica ( secuelas graves e invalidantes)

Toxicidad de la Bilirrubina Encefalopatía Bilirrubínica ETAPA AGUDA: Fase I Fase II Fase III Succión Opistotono A veces pobre Fiebre normalizalización Hipotonía Convulsiones del tono Estupor ETAPA CRÓNICA: Se presenta en el 1° año de vida. Retraso psicomotor Hipotonía Alteraciones extrapiramidales. Sordera total o parcial

Toxicidad de la Bilirrubina Factores que disminuyen la capacidad de unión A-BR Condiciones Clínicas: - Prematurez - Asfixia y acidocis - Enfriamiento - hipoalbuninemia - Infección - Hemólisis Sustancias que compiten con la Albúmina: - > ac. Grasos libres - medios de contraste Rx - salicílicos - indometacina

Momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la Bilirrubina Toda ictericia de aparición precoz, antes de las 24 hrs. Debe considerarse patológica. Cuando la ictericia aparece en las 1° seis horas de vida: enfermedad hemolítica por RH. Ascensos rápidos de BR en los primeros días de vida, de más de 5 a 8 mg/24 hrs. es patológica. Cuando el ascenso es de 0,5 mg/hora se descarta la hemólisis.

Progresión cefalo- caudal de la ictericia Zona 1: 4 a 7 mg/dl Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl Zona 4: 9 a 17 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obst. Gynecol Scand 1975

Incompatibilidad ABO Presencia de Ac anti GR transmitido de la madre al feto. Los anticuerpos destruyen los globulos rojos: hemólisis fetal y neonatal. 20% de los embarazos son incompatibles ABO. Madre con grupo clásico O-IV y el RN: A II o B III. Un porcentaje mínimo de las madres se sensibiliza. La mayoría solo requiere fototerapia. Si hay ictericia antes de las 24 hrs., > 14 mg/dl a las 48 hrs. Y > 15 mg/dl con 72 hrs.

Leche Materna e Ictericia RN alimentados al pecho niveles más altos de bilirrubina y prolongadas. Componente lipidico (lipasa lipoproteína) que libera ácidos grasos, posible interferencia en captación y conjugación hepática de la BR. Baja de peso : aumento del circulo E-H por < de la motilidad intestinal.

Ictericia del Prematuro A mayor prematurez, mayor la inmadurez en el metabolismo de la BR. Niveles mayores y más prolongados. Aumentan riesgo de toxicidad. No hay valores de Br seguros o tóxicos. Fototerapia preventiva < de 1500 gr. Exanguinotransfusión

Ictericia del Prematuro Fototerapia Exanguinotransfusión Prematuros <1000g 1° 24 hrs 10-12 mg/dl Prematuros 1000-1500g 7-9 mg/dl 12-15 mg/dl Prematuros 1500-2000g 10-12mg/dl 15-18 mg/dl Prematuros 2000-2500g 13-15mg/dl 18-20 mg/dl

Ictericia del Prematuro Indicación de Fototerapia en Prematuros > 1500g Nivel de BR mg/dl 0-24 hrs 24-48 48-72 hr Peso de nacimiento (gr.) 1500-2000 5-7 8-10 12 o + 2000-3000 8-10 10-12 14 o +

Exámenes de laboratorio Grupo RH y Coombs directo Bilirrubina Total Hemograma

RNT con ictericia No olvidar: Descartar causa patológica de hiperbilirrubinemia Antecedentes prenatales Características del RN Momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la BR Exámenes de laboratorio

Atención de Enfermería en RN con Hiperbilirrubinemia

Valoración 1.- Identificar Grupos de Riesgo RN con incompatibilidad de grupo clásico RN con poliglobulia RNPT RN con asfixia RN con obstrucción intestinal RN hijo de madre RH(-) sensibilizada RN alimentados al pecho con baja de peso

Valoración 2.- Conocer e identificar condiciones que aumentan el riesgo de daño cerebral: Hipoxia Acidosis hipotermia hipoglicemia anemia

Valoración 3.- Valorar al RN de mayor riesgo con signos sugerentes a encefalopatía: irritabilidad alteración de la succión hipo/ hipertonía trastornos de la t° Signos de letargia, hipotonía muscular, posición opistótono.

Diagnostico de Enfermería Alteración de los niveles de bilirrubina sérica circulante. Alteración del bienestar manifestado por vinculo familiar interrumpido por tratamiento terapéutico.

Objetivos Brindar y propiciar tratamiento en forma efectiva y oportuna. Disminuir riesgos y estar libre de complicaciones.

Fototerapia Definición: Tratamiento lumínico de elección para las hiperbilirrubinemias. Mecanismo de acción: reacciones fotoquímicas. La bilirrubina absorbe la luz. Foto isomerización: isómero natural de la BR no conjugada---------- isómero polar < tóxico. Fotoxidación: Transforma la BR en pequeños productos polares.

Fototerapia Usos: Fototerapia permanente (24 hrs/d) Fototerapia intermitente ( 12hrs/d) Fototerapia intensiva ( 2 equipos x 24 hrs/d)

Fototerapia 4-8 tubos de 20 watts, color blanco o azul . La irradiación se mide con radiómetro y debe superar los 5 w/ cm2 en la piel. Radiación fluctúa entre 425-475nm. Bajo las luces debe existir cubierta de acrílico Los tubos no deben exceder las 2 mil horas de uso. Debe disponer de sistema de regulación de altura y posición.

Fototerapia en cuna radiante

Fototerapia en incubadora

Fototerapia Efectos secundarios Incremento insensible de pérdida de agua. 20-40% en RNT. 80-90% en Rnpret. Aumento del tránsito intestinal. Diarrea acuosa. Daño ocular . Lesión retiniana. Eritema cutáneo. Aumenta el flujo sanguíneo cutáneo. Conjuntivitis Deshidratación Daño en función esparmatogénica?

Fototerapia Equipo de Fototerapia Radiómetro

Atención de Enfermería RN en Fototerapia Objetivos: Aumentar la excreción de bilirrubina Disminuir número de exanguineotransfusión Entregar una atención integral al RN en fototerapia

Atención de Enfermería RN en Fototerapia Diagnostico de Enfermería: Riesgo de alteración de la termorregulación Déficit volumétrico por pérdida anormal de líquidos o disminución de ingesta Alteración en la eliminación intestinal al uso de fototerapia Alto riesgo de perdida de continuidad de la piel Alteración de los procesos familiares, apego, vinculo. Alto riesgo de infección.

Atención de Enfermería RN en Fototerapia Supervisar y controlar correcto funcionamiento del equipo Equipo a 40-42 cm del niño o 5 cm sobre la incubadora. RN debe estar desnudo Mantener ATN: uso de cúpula térmica, calefactor, cubrir cuna con sábanas, evitar corrientes de aire. Cubrir ojos con antifaz. Cambio cada 4 hrs. Uso de tela permanente en cada sien ( microfoam) Aseo ocular cada 12 hrs con SF al 0.9%. Control de temperatura axilar c/ 3-4 hrs. Cambio de posición máximo cada 4 hrs.

Atención de Enfermería RN en Fototerapia 10. Controlar y supervisar aporte de nutrientes adecuado. Más 20%. 11. Valorar y registrar en cada atención: estado de piel, conjuntiva, presencia de secreciones. 12. No lubricar piel. No aplicar sustancias oleosas. 13 .Observar e interpretar comportamiento del RN. 14. Quitar antifaz al atender y alimentar al RN. 15. Favorecer apego 16. Control de peso diario 17. Cubrir genitales con protector de género o scuro?

Atención de Enfermería RN en Fototerapia Evaluación: Observar evolución de la ictericia diariamente. Interpretar niveles de bilirrubina capilar

Exanguineotransfusión Recambio Sanguineo

Exanguineotransfusión Recambio Sanguíneo Definición: Eliminación parcial de los hematíes hemolizados y revestidos por Ac y los reemplaza por glóbulos rojos del donante que carecen de Antígeno sensibilizante. Procedimiento realizado en Neonatología. Sangre total reconstituida irradiada y fresca ( < de 7 días). Hto: 45-50% Grupo compatible con sangre materna y del RN. Grupo O en incompatibilidad por grupo clásico. Temperatura ambiente. Tiempo de ejecución: 60-90 minutos. Instalación de catéter umbilical.

Exanguineotransfusión Recambio Sanguíneo Objetivos: Sacar rápidamente bilirrubina de la sangre Remover bilirrubina del espacio extracelular Disminuir los anticuerpos circulante Disminuir la hemólisis Corregir anemia Aportar albúmina Volumen de sangre a recambiar: Peso RN x Volemia x 2

Exanguineotransfusión Recambio Sanguíneo

Exanguineotransfusión Complicaciones Hipotensión. Falla cardiaca congestiva Paro cardiorrespiratorio Sepsis Perforación intestinal Enterocolitis necrotizante Hipocalcemia Hipoglicemia Hipotermia

Exanguineotransfusión

Exanguineotransfusión Atención de Enfermería Preparación de Recién Nacido: Muestra sanguínea para realizar pruebas cruzadas de compatibilidad al Bco. sangre. Grupo sanguíneo de RN Estabilizar a RN. Instalar fleboclisis Instalar SNG y aspirar contenido gástrico. Mantener régimen cero. Preparación quirúrgica del muñon y abdomen Colocar a Rn calefactor radiante. Inmovilizar 4 extremidades con pañal, guardando brazos y fijando con tela adhesiva. Instalar monitor cardio-respiratorio, P/A, saturómetro. Mantener al RN tranquilo. Revisar carro de paro

Preparación de cordón umbilical

Exanguineotransfusión Atención de Enfermería Atención durante el procedimiento: Reunir y prepara todo el material usar. Entibiar la bolsa de sangre en un recipiente con agua termo regulada. Dejar conectada fuente de aspiración hasta el final del procedimiento. Aseo prolijo zona umbilical con clorhexidina Presentar material estéril Registrar volumen infundido y extraído. Informar totales parciales y tiempo transcurrido. Controlar y registrar signos vitales. Informar al médico c/ 1oo cc recambiados para evaluar necesidad de adm. Gluconato de Ca.

Corte de cordón umbilical Técnica aséptica

Canalización de vena umbilical

Exanguineotransfusión Atención de Enfermería Atención después del procedimiento: Se retira inmovilización Control completo de signos vitales Instalar Fototerapia Desinfección del muñon umbilical cada 3 horas Mantener SNG a caída libre por 24 horas. Régimen cero. Mantener infusión endovenosa. Fleboclisis. Observar el estado general del RN Observar signos sugerentes de complicaciones: NEC, Onfalorragia, alteraciones cardiacas.

Exanguineotransfusión Atención de Enfermería Medidas de seguridad: Verificar goteo de sangre en el cuenta gotas mientras el operador llena jeringa con sangre de la bolsa. Verificar salida de sangre hacia el frasco de desecho cuando el operador saca el volumen sanguíneo No dejar el catéter abierto al aire. El procedimiento no debe durar < de 1 hora, riego de trastorno hemodinámico. Técnica aséptica.

Fijación de catéter umbilical

Fijación de catéter umbilical

Bibliografía Ventura-Junca (2000). Manual de Neonatología. 2ª edición. Editorial Mediterráneo. John P. Cloherty. Manual de cuidados neonatales. 3ª edición. 1999. Pg. 199 Galleguillos, J. (1987). Manual de cuidados intensivos neonatales. 1º edición. Editorial Mediterráneo. Elisa Riquelme. Enfermería Neonatal. Editorial Mediterráneo. 2004.