Síndrome de Aspiración Meconial Patricia Triviño Vargas Enfermera-UACH

Definición Cuadro de dificultad respiratoria secundario a la aspiración de meconio a la vía aérea ocurrido antes o durante el nacimiento. Habitualmente ocurre en neonatos de términos o post-términos.

Síndrome de aspiración meconial masivo

Luego de 24 horas, previo lavado con surfactante.

Radiografía de tórax normal

Clínica Signos generales de dificultad respiratoria Tórax distendido por hiperinsuflación Abundante signología húmeda difusa Frecuente asociación a infección connatal

Manejo inicial Prevención de la hipoxia intrauterina. Frente a la presencia de líquido amniótico con meconio espeso, aspirarla boca, la orofaringe y las fosas nasales.

Manejo inicial Aspiración endotraqueal en presencia de L.A con meconio espeso, sólo si hay depresión neonatal. La aspiración se realiza directamente de la traquea idealmente conectando a aspiración central.

Tratamiento Agresivo y rápido evitando o corrigiendo precozmente la hipoxia y/o acidosis. El manejo ventilatorio es controversial: Una tendencia es evitar la conexión a VM y hacerlo si cursa con deterioro clínico. ( ph: < 7,25 con PaCO2 > de 60 mmhg, PaO2 > 50 mmhg o saturación < 87%)

Tratamiento La otra alternativa es considerar la conexión a CPAP nasofaringeo o IMV en caso de FiO2 cercana a 0.60. El uso de ventilación de alta frecuencia ( VAF) en RN con SAM masivo e HHPP ( hipertensión pulmonar persistente) ha mejorado su pronóstico, especialmente si se asocia a iNO

Manejo especifico Oxigenoterapia: iniciar rápidamente aporte alto de oxigeno por Halo. Luego disminuir lentamente. Corregir precozmente la acidosis y tender a alcalinizar. Aportar precozmente volumen. Apoyo vasoactivo en caso de tendencia a hipotensión o labilidad en la saturación.

Manejo especifico Sedación: Paciente no conectado a VM usar Midazolam 0,1-0,2 mg/ kg por dosis infundido lentamente ( 2-5 minutos) o fentalino en bolos 1-2 mcg/kg/dosis vía EV Pacientes conectados usar fentalino en infusión continua a 1-5 mcg/kg/hora

Manejo especifico Considerar uso de catéter umbilical o línea arterial periférica para monitorización. Usar siempre antibióticos de primera línea por la frecuente asociación con infección connatal.

ATENCION DE ENFERMERIA Síndrome a de aspiración Meconial

Valoración Embarazo > 41 semanas Liquido amniótico con meconio Sufrimiento fetal Apgar al minuto < 3 Bradicardias y taquicardias fetales

Diagnostico de Enfermería Adopción de medidas de urgencia para apoyar la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina Patrón respiratorio ineficaz ( NANDA)

Intervención de Enfermería Estado respiratorio: Permeabilidad de la vías aéreas Intervenciones principales: Aspiración de la vías aéreas Manejo de la vías aéreas Intervenciones sugeridas: Cambio de posición Intubación y estabilización de vías aéreas Manejo de la vías aéreas artificiales Mejorando la tos Monitorización respiratoria Precauciones para evitar la aspiración Vigilancia

Intervención de Enfermería Intervenciones opcionales: Cuidados en la emergencia Fisioterapia respiratoria Reanimación neonatal

Intervención de Enfermería Resultado: Estado respiratorio: Ventilación Intervenciones principales: Ayuda a la ventilación Manejo de la vías aéreas Monitorización respiratoria Intervenciones sugeridas: Aspiración de la vías aéreas Cambio de posición Disminución de la ansiedad Intubación y estabilización de la vías aéreas

Intervención de Enfermería Manejo de las vías aéreas artificiales Monitorización de los signos vitales Oxigenoterapia Relajación muscular progresiva Ventilación mecánica

Intervención de Enfermería Intervenciones opcionales Destete de la ventilación mecánica Fisioterapia respiratoria Fomento del ejercicio Manejo de energía Mejorando la tos Monitorización ácido-base

Intervención de Enfermería Reanimación neonatal La reanimación cardiopulmonar al nacer es una emergencia mayor en Pediatría. Alrededor de un 5 a 10% de los recién nacidos requiere algún grado de reanimación y de 1 a 10% de los nacimientos intrahospitalarios requieren de alguna forma de ventilación asistida .

Intervención de Enfermería El tratamiento del niño deprimido, que no respira, puede ser fundamental para su sobrevida y calidad de vida. Debe ser realizado con el más alto nivel de competencia, lo que incluye personal calificado, equipamiento y medicamentos. Estas condiciones deben existir en todos los partos.

Intervención de Enfermería PREPARACIÓN PARA LA REANIMACIÓN Lugar físico: Este debe quedar contiguo a la sala de parto. Debe contar con red de oxígeno, aire y aspiración, salidas de electricidad , temperatura de alrededor de 28º, buena iluminación y un tamaño adecuado.

PREPARACIÓN PARA LA REANIMACIÓN Si es una pieza separada requiere de alrededor de 7 a 10 m2 por cada cuna de reanimación. Debe además contar con lavamanos, lugar de almacenamiento de material y equipos, mesa para escritura y superficies para acomodar equipamiento.  

Intervención de Enfermería Equipamiento: Calefactor radiante, reloj de pared y equipos para realizar examen físico y para ejecutar la reanimación: estetoscopio, respiradores manuales con mascarillas para RNT y prematuros, laringoscopio y tubos. Equipo de cateterismo con catéteres umbilicales N° 3,5 y 5Fr. y tubos de drenaje pleural. Monitores de frecuencia cardiaca, respiración y presión.

Intervención de Enfermería Medicamentos: Deben estar disponibles: adrenalina, bicarbonato, solución fisiológica, naloxona. En un lugar visible debe haber una tabla con la concentración en que vienen los medicamentos y las dosis a administrar.    

Intervención de Enfermería Personal: En todo parto debe existir una persona designada con capacidad para realizar la reanimación. En partos en que se anticipa una reanimación por los antecedentes perinatales, debe considerarse personal especialmente entrenado con clara asignación de roles y responsabilidades.

OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN     El objetivo primario de la reanimación es el que universalmente se denomina el ABC. A. Establecer una vía aérea permeable. B. Iniciar una respiración eficiente (Breathing) C. Mantener una circulación adecuada.     La reanimación, debe lograr estos objetivos en forma oportuna ordenada y eficiente.

OBJETIVOS DE LA REANIMACIÓN Minimizar las pérdidas de calor. Esto se obtiene secando al niño y colocándolo bajo un calefactor radiante que permite acceder al recién nacido desnudo sin que se enfríe, minimizando las pérdidas de calor que son fundamentalmente por evaporación y radiación. Evitar las infecciones. Esto se refiere tanto al niño como al personal que lo atiende. Para estos efectos todo el material utilizado debe estar estéril o limpio, según de qué se trate.     El personal debe tomar las precauciones universales de riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales. Estos deben ser tratados como potencialmente infecciosos.

Pasos iniciales de la Reanimación Recepción del RN en sábanas tibias. Colocar bajo calefactor radiante Secar y cambiar sábanas mojadas Posicionar con cuello ligeramente extendido Aspirar boca y nariz

Pasos iniciales de la Reanimación El secado y la aspiración de secreciones sirven de estímulo al inicio de la respiración. Estos pasos iniciales son semejantes a los que se hacen con un RNT normal que llora y respira vigorosamente. Estos niños pueden ser colocados junto a su madre en contacto piel a piel cubiertos con sabanillas tibias, sin necesidad de ser colocado bajo un calefactor radiante.

Pasos iniciales de la Reanimación. Caso del Meconio. Los niños que tienen el antecedente de meconio en el líquido amniótico, sea este fluido o espeso, deben ser aspirados cuidadosamente en boca faringe y nariz (siempre en ese orden). La aspiración se realiza con un catéter 10 F o más grande con una presión negativa de alrededor de 50 mm Hg. También se puede utilizar una pera de goma en esta etapa.

Pasos iniciales de la Reanimación En los RN que tienen meconio espeso o fluido y que nacen deprimidos se procede a aspirar la tráquea mediante intubación. Estros niños requieren observación cuidadosa en las primeras horas para evaluar la presencia de dificultad respiratoria y potenciales complicaciones del procedimiento.

Inicio de la Reanimación. Esta se lleva a efecto siguiendo el ciclo: EVALUACIÓN ACCIÓN DECISIÓN

Ventilación con bolsa y máscara Solicite ayuda cuando deba ventilar a un niño. Después de iniciar la ventilación a una frecuencia y presiones adecuadas, solicite que evalúen la frecuencia cardiaca (FC)  y si la ventilación se ausculta correctamente . Primero se  determina la FC y si no está mejorando evalúe los movimientos del tórax y pregunte por los ruidos respiratorios.

Dispositivos para la asistencia ventilatoria Dispositivos mecánicos de flujo controlado para limitar presión (piezas en T) se estiman como un método razonable para administrar ventilación a presión positiva durante la reanimación neonatal, en particular del prematuro. Sin embargo , la bolsa autoinflable o la bolsa de anestesia y las mascarillas adecuadas se consideran aún las piedras angulares para lograr una adecuada ventilación en la mayoría de las reanimaciones.

Sonda de aspiración en T

Eficacia de la ventilación asistida El incremento de la FC es el signo primario de una ventilación efectiva, durante la reanimación. Otros signos son: mejoría del color, respiración espontánea, incremento del tono. Evalúe estos signos de mejoría luego de 30 segundos de ventilación a presión positiva (VPP). Esto requiere la ayuda de otra persona.  

Bibliografía- Enlaces Ventura-Junca P. Y Fabrés J. Reanimación del recién nacido en sala de partos. . En Manual de Neonatología (Cáp.. 13) JL Tapia y P Ventura-Juncá eds Santiago, P. Técnicas Mediterráneo 1999 Programa de resucitación neonatal http://www.aap.org/nrp/nrpmain.html Consenso en Reanimación cardiopulmonar www.C2005.org. Resumen de principales cambios en guías de RCP http://www.aap.org/nrp/pdf/nrp-summary.pdf