PROBLEMAS GINECOLÓGICOS DERIVADOS DE ALTERACIONES EN EL SOPORTE PÉLVICO Asignatura ENFM 142 Fac. Medicina. Instituto de Enfermería Materna “Liderando el cuidado de la salud Sexual y Reproductiva”

Diafragma pélvico Soporte estructural Piso pélvico Músculo elevador del ano Soporte estructural Piso pélvico Músculo del obturador Principal apoyo de la vagina uretra y recto. Uretropelvicos responsables de mantener el cuello vesical intrapelvico Vesico pelvicos evitan cistocele uterosacro y cardinales mantienen el utero Arco tendinoso

Elevador del ano Músculo coccígeo Músculo Ileococcígeo Músculo Puboccígeo Elevador del ano

CONDICIONANTES ANATÓMICOS Placa de los elevadores = plataforma de soporte del aparato genital superior (parte superior de vagina y órganos pélvicos),actúa como Válvula por su tonicidad, inervación y ángulo adecuado ( horizontal) Vagina el segmento inferior y superior está separada por un ángulo de 130º. Fascia endopélvica red de tejido conectivo ubicada bajo el peritoneo, recubre el piso pélvico, la fascia o aponeurosis del elevador

CONDICIONANTES ANATÓMICOS El tejido tiene fibroblastos, ante estrés forman colágeno resistente para compensar la tensión. Ligamentos uterosacros: colágeno, elastina, músculo liso, fibroblastos y vasos sanguíneos. En el núcleo de las células musculares hay receptores de estrógenos y progesterona Contracción del puborectal = regula la continencia fecal y urinaria

NIVELES DE SUSPENSIÓN DE LA VAGINA Nivel 1: Superior por los ligamentos cardinales y úterosacro , mide 2 a 3 cm, horizontal = falla= Prolapso de la cúpula vaginal Nivel 2: Unión lateral al elevador del ano y fascia pubovesical. Posterior: fascia rectovaginal ( al elevador, arco tendíneo y pared)= falla = Cistocele( anterior) y Rectocele (posterior). Nivel 3: Cerca del introito hacia atrás el cuerpo perineal y hacia delante con la uretra y parte anterior del elevador del ano = falla = Uretrocele

ANOMALÍAS DE POSICIÓN UTERINA. DESPLAZAMIENTOS ANTEFLEXIÓN HIPOPLASIA RETROVERSIÓN: CAUSAS: - CONGÉNITAS ADQUIRIDAS PUERPERALES: Tensión de ligamentos Lesiones TRASTORNOS ANEXIALES * Inflamaciones * Endometriosis

ATROFIA GENITAL: Déficit de Estrógenos. RETROVERSIÓN: CAUSAS NEOPLASMAS: Miomas Tu. Ováricos. TRAUMATISMOS ATROFIA GENITAL: Déficit de Estrógenos.

FORMAS RETROVERSIÓN: - FIJA INFLAMACIONES - MÓVILES CONGESTIÓN PELVIANA ALT. VASCULARES MECÁNICAS PSICOSOMÁTICA

TIPOS Y GRADOS retroversión 1er GRADO: Fondo uterino no sobrepasa el promontorio 2º GRADO: Fondo dentro de la concavidad del sacro. 3er GRADO: Fondo bajo el nivel del cuello.

VALORACIÓN/ SÍNTOMAS TACTO VAGINAL: Cuello anterior. Fondo en pared posterior SÍNTOMAS: FORMA LEVE: Asintomático o dismenorrea leve. Dorsalgia . FORMA MODERADA/ SEVERA: Dolor lumbar. Trastorno Menstrual: “ sangre alquitranada” Infertilidad INCARCERACIÓN “FETAL” 12 a 14 semanas: ABORTO S. GENERALES: cefalea, insomnio, anorexia, astenia.

TRATAMIENTO RETROVERSIÓN: Postural Operaciones de suspensión OBJETIVOS DE LA RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA: - Mejorar los síntomas. - Restaurar las relaciones anatómicas. - Preservar y mejorar la función de los órganos

PROLAPSO PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO: ANTERIOR = VEJIGA Y URETRA CISTOCELE URETROCELE MEDIO = ÚTERO O CÚPULA POSTERIOR = RECTO ( RECTOCELE)

ETIOPATOGENIA DEBILIDAD ESTRUCTURAL CONGÉNITA DEL ELEVADOR: enfermedad neuromuscular, malnutrición, constitucional, alteración de las fibras elásticas, colágenas ( dan resistencia tensil al estiramiento) TRAUMA OBSTÉTRICO: lesión o tracción de puborectales. DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD CONTRÁCTIL Y TONO DEL MUSC.PUBORECTAL: sobreestiramiento

ETIOPATOGENIA DENERVACIÓN == Atrofia muscular, anestésico accidente Episiotomía no es un factor protector para el prolapso= disminuye la resistencia del piso pelviano Obesidad mórbida Tumores pélvicos. Neuropatía diabética. Ascitis

CLASIFICACIÓN GRADO 0: no hay prolapso( cuello y vagina están a -3 cm sobre el himen). GRADO 1 : La porción + distal prolapsada está a > o = 1cm sobre el himen GRADO 2: La pared más prolapsada está entre -1 cm y + 1 cm sobre o bajo el himen. GRADO 3: A más de 1 cm del himen y < 2cm de la vagina GRADO 4: Completa eversión de los genitales, sobre la distancia equivalente al largo total de la vagina ( < a 2cm)

Cistocele

SÍNTOMAS DE DISTOPIAS Incontinencia urinaria de esfuerzo Sensación de cuerpo extraño en la vulva Sensación de vagina abierta Incontinencia fecal Leucorrea Hemorragia

SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL Continencia alterada Incontinencia de esfuerzo Urgencia urinaria Incontinencia mixta Polaquiuria Nicturia Enuresis Sensación anormal en la micción Urgencia Disuria Dolor Presión Pérdida del deseo de orinar

Control neurológico Corteza cerebral Núcleo pontino Núcleo sacro S2-S4 Coordinación Núcleo sacro S2-S4 Parasimpático Almacenamiento Simpático T10-L2 Vaciamiento S2-S4 somático Control voluntario esfínter externo (guardián)

SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL Vaciamiento vesical anormal Polaquiuria Esfuerzo para orinar Chorro delgado Chorro intermitente Micción incompleta Goteo postmiccional Retención aguda de orina

SÍNTOMAS DE PATOLOGIA URETROVESICAL Aspecto anormal de la orina Color Olor Transparencia Hematuria Cálculos Cuerpos extraños Neumaturia

Clasificación IU De Esfuerzo Anatómica Esfinteriana Relajación piso pélvico (obstétrica) Mal posición unión uretro-vesical Esfinteriana Daño intrínseco del esfínter

Incontinencia de urgencia Contracciones involuntarias no inhibidas Urgencia incontinencia Vejiga hiperactiva Infección Obstrucción Inflamación

EJERCICIOS DE KEGEL OBJETIVO: Fortalecer el músculo pubococcigeo Al orinar, poner los músculos en tensión y detener el flujo durante 3 a 5 segundos, en la mitad de la micción. Repetirla operación de detención y reanudación del flujo urinario varias veces durante la micción Para mayor eficacia repetir 4 veces al día a lo menos.

Tratamiento (anatómica) Ejercicios de Kegel Contracción voluntaria de los músculos del piso pélvico 3 meses

BASES DEL TRATAMIENTO EDAD DE LA PACIENTE ESTADO MARITAL( expectativas reproductivas) ESTADO GENERAL GRADO DE PROLAPSO Y /O RETROVERSIÓN COMPROMISO DE ORGANOS VECINOS

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO RECONSTRUIR SUELO PERINEAL. CORREGIR EL DESCENSO O POSICIÓN MEDIOS: Colporrafia anterior y/ o posterior. Pesarios de Smith-Hodge Estrógenos sistémicos o cremas vaginales Histerectomía vaginal. * SLING SUBURETRAL TRANSOBTURADOR( con malla de Prolene): TVT ( tensión free vaginal tape)

MMK Burch

Malla Diámetro 1.5-2.0 cms Distribuye tensión adecuada Limita migración

Ubicación de la malla LIBRE DE TENSIÓN Sin fijación suprapúbica Tensión=obstrucción=migración=erosión Sin fijación suprapúbica Corte a ras de la malla

RECOMENDACIONES: Completar la familia previo al tratamiento quirúrgico. MEDIR ORINA RESIDUAL.(pre y post operatoria) REINSTALAR SONDA FOLEY si el residuo es Mayor de 100 c c.(post operatorio) Ejercicios de Kegel Urocultivo pre y post operatorio.

PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN Adecuar peso corporal. Descartar patologías que contraindiquen. Explicar riesgos y procedimiento Exámen físico y ginecológico exhaustivo Hidrourodinamia. Q-tip ( evaluación motilidad uretral).

PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN Ecografía transabdominal. PAP. Vendas elásticas en extremidades inferiores ( antitrombóticas) Desinfección vaginal. Profilaxis antibiótica: Cefazolina 1 gr. E.V.,una hora antes y post: Ciprofloxacino 500mgrs. c/12 horas por 4 días. 1 gr de Metronidazol vía rectal

Urodinamia Diferencia esfuerzo de urgencia Presión de fuga abdominal Único método para detectar déficit intrínseco del esfínter > 90 cms H20 competente <60 cms de H20 lesión del esfínter

Q-tip test (menor de 30°) Maniobra de Marshall

Cirugía Hipermotilidad uretral Suspensión cuello vesical (cistouretropexia) Eleva unión uretro-vesical a una posición intra abdominal Suspensión fascia endopélvica al cooper (Burch) o al pubis (MMK)

PLAN DE INTERVENCIÓN Cuidados post-operatorios: * Sonda vesical * Promover micción espontánea y vaciamiento completo * Zona operatoria. Informar. Abstinencia Sexual Seguimiento y controles

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Alteración del patrón reproductivo y sexual. Alteración del patrón de eliminación vesical y/o intestinal Potencial cirugía. Potencial infección post-operatoria. Dolor Potencial alteración del autoconcepto Potencial disfunción sexual. Potencial recidiva. Alteración de la integridad cutáneo-mucosa