Indicaciones del Tratamiento con IBP Sociedad Navarra de Medicina de Familia y Atención Primaria Colegio Oficial de Médicos de Navarra- Pamplona 25 Abril y 10 Mayo

Varón de 32 años con antecedentes de dislipemia y hernia de hiato Varón de 32 años con antecedentes de dislipemia y hernia de hiato . Acude a urgencias por flemón dental y le tratan con Amoxicilina-clavulámico 875/8h, Ibuprofeno 600/8h y omeprazol 20mg/24h. Durante el tratamiento presenta dolor epigástrico y pirosis por lo que decide tomar dos comprimidos de omeprazol al día. Acude a consulta solicitando otra caja más de omeprazol porque le dieron una de 14 caps.

Evolución del consumo En Navarra se ha triplicado el consumo de IBP en los últimos 10 años Posibles causas del aumento del uso de IBP: -Elevado uso de AINE y Antiagregantes -Envejecimiento de la población. -Gastroprotección indiscriminada( polimedicados sin factores de riesgo, hospitalizados) -Uso en indicaciones poco precisas: afecciones gástricas menores. -Falta de revisión de tratamientos. -Distribución sin receta médica -Creencias sociales -Marketing: “Protector gástrico” -Presión de los pacientes -Bajada de precios -Automedicación.

Evolución del consumo

Indicaciones Autorizadas OME LAN PAN ESO RAB Tratamiento de úlcera duodenal y gástrica benigna X Profilaxis de úlcera inducida por AINE Tratamiento de ERGE Prevención recidivas de ERGE Síndrome de Zollinger-Ellison Tratamiento de úlcera asociada a HP(+)- Triple terapia ERGE en Niños

Dosis equivalentes de IBP Ome Lanso Panto Esome Rabe Dosis baja 10mg 15mg 20mg 10mg* Dosis habitual 30mg 40mg 20mg** Dosis alta 60mg 80mg 40mg* *No existen dichas dosis **Dosis equipotente de Esomeprazol??

Indicaciones Autorizadas Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) Principio activo recomendado: OMEPRAZOL ERGE no investigada, ERGE no erosiva o ERGE erosiva leve o moderada TTO Elección: Omeprazol 20mg/24h (4-8 sem) ERGE erosiva grave TTO Elección: Omeprazol 20mg/12h (8 sem) Tratamiento de mantenimiento se realiza de manera contínua con omeprazol 10-20mg al día ,buscando la dosis mínima eficaz. Los IBP en la ERGE y, según los últimos datos ,también en la erradicación del HP son dosis-dependiente

Indicaciones Autorizadas Dispepsia Funcional y Dispepsia no investigada Dispepsia funcional- *TTO: Omeprazol 20mg/24h más eficaz que placebo en DF con síntomas predominantes de úlcera o reflujo Dispepsia no Investigada Según edad y signos de alarma….. Estrategias: 1-Trat. Antisecretor: Omeprazol 20mg/24h (4-8 semanas) 2- Test and Treat. 3-Endoscopia La dispepsia se maneja habitualmente con este grupo farmacológico, aunque no hay evidencia de su uso rutinario para dicha indicación Dispepsia no investigada Recomendar dejar de fumar, reducir ingesta de alcohol y bajar de peso, ayuda al tto específico A-TRATAMIENTO EMPIRICO ANTISECRETOR Mejora los síntomas en 80% pero la tasa de recidiva al año de seguimiento se aproxima al 100% B-ESTRATEGIA “TEST and TREAT” Se recomienda el test del aliento y en caso de no disponer de él se autoriza el uso de detección de antígenos en heces (monoclonal) C-ENDOSCOPIA INICIAL Las condiciones óptimas incluyen una endoscopia precoz con paciente sintomático y sin tratamiento previo con antisecretores que puedan enmascarar el diagnóstico. Asociar toma de biopsia para test de la ureasa. Suspender los IBP al menos dos semanas antes y los antibióticos 4 semanas antes de la prueba. Recientemente se sugiere incluir biopsias de duodeno para descartar enteropatía sensible al gluten. COMPARACION entre las estrategias Test and Treat es más coste-efectiva que la endoscopia inicial en pacientes menores de 45 años y sin síntomas de alarma. Tratamiento antisecretor en más coste efectivo en áreas de baja prevalencia de HP y “test and treat” en áreas de alta prevalencia. A favor de la estrategia “test and treat” está el hecho de que el uso prolongado de IBP puede acelerar la progresión de la gastritis causada por HP a atrofia gástrica o metaplasia intestinal. Algún estudio relaciona el tto . prolongado con IBP con un ligero incremento de Cáncer gástrico (por cambios en la localización de la gastritis hacia el cuerpo gástrico) y otros sugieren que la erradicación previa al tto prolongado con IBP previene la progresión de las lesiones histológicas de gastritis atrófica. Estos datos son argumentos para realizar tto. erradicador en pacientes con ERGE o Dispepsia no Investigada que precisan de tto. prolongado con IBP. Más controvertido sería su uso en afecciones gástricas menores y epigastralgias intemitentes en los que podría ser más adecuado el uso de Anti-H2, por su comienzo de acción más rápido

Indicaciones Autorizadas Ulcera Péptica y Erradicación de HP(+) ……………………………. . . . . . . . . . … … …. ….. … . . . . .. . . . .. . .

Indicaciones Autorizadas Profilaxis de úlcera Duodenal y/o Gástrica inducida por AINES (40-60% del total de IBP) Gastroprotección : Reducir el daño producido por AINE El beneficio depende del riesgo individual gastrointestinal Riesgo bajo • No hay factores de riesgo Riesgo moderado (presencia de 1 ó 2 factores de riesgo) • Edad 65-75 años( por encima de 60 años hay incremento del riesgo) • Dosis altas de AINE • Historia previa de úlcera no complicada • Utilización concomitante de antiagregantes, anticoagulantes, corticoides, ISRS Comorbilidad grave (cardiovasc.,renal o hepática severas) Riesgo alto: • 2 ó más factores de riesgo. • Historia complicaciones ulcerosas previas, especialmente recientes. • > 75 años Riesgo bajo: no requieren gastroprotección se recomienda utilizar AINE con menor potencial gastroerosivo. Riesgo Moderado: Administrar AINE junto con Misoprostol 800mcg/24h u Omeprazol 20mg/24h Riesgo Alto: Reconsiderar tto con AINE y sustituirlo si es posible por otra alternativa terapéutica Por tanto, ni todos los pacientes en tratamiento con AINEs necesitan un gastroprotector, ni tampoco lo necesitan los pacientes polimedicados si no toman AINE Empleo preferente de paracetamol en el dolor musculoesquelético. En caso de que esté indicado emplear un AINE, seleccionar el más seguro —ibuprofeno— siempre que sea posible.

Seguridad de IBP CORTO PLAZO Acontecimientos adversos leves y poco frecuentes: *Más frecuentes: cefalea y trastornos GI *Menos frecuentes(<1%):mareo, vértigo, exantema, edema periférico, insomnio y aumento de transas……alucinaciones auditivas y visuales (http://www.ehealthme.com)

Seguridad de IBP Largo Plazo No se ha demostrado de forma concluyente los riesgos estudiados (estudios observacionales): * Incremento del riesgo de infecciones * Incremento del riesgo de fractura de cadera * Rebote ácido * Hipomagnesemia * B12 y Hierro * Tumores benignos y malignos Mecanismo de acción que justifica los efectos a largo plazo.

Deprescribing proton pump inhibitors Recomendado Adultos en tto con IBP por pirosis o ERGE o Esofagitis de intensidad moderada que hayan completado cuatro semanas de tratamiento (Reducción de dosis, Suspender tto o dosis a demanda) No recomendado Esófago de Barret, Esofagitis Grado C y D, Sangrado intestinal por úlcera

Conclusiones Los IBP son muy efectivos en reducir la acidez gástrica con gran margen de seguridad. Beneficio-Riesgo muy favorable Las conclusiones sobre efectos secundarios se basan en estudios observacionales (sesgos) Revaluar periódicamente la indicación de IBP y buscar dosis mínima eficaz. El empleo preventivo de los IBP en pacientes en tratamiento con AINE o antiagregante debe limitarse a aquellos que presenten factores de riesgo gastrointestinal. No está indicado el tratamiento con omeprazol de pacientes con GASTRITIS diagnosticada por biopsia

Respuesta al Caso Clínico

1-Le añado una receta de omeprazol para que finalice el tratamiento. 2-Le explico que añadir omeprazol en esta situación no esta indicado y que no necesita más. 3-Como tiene hernia de hiato está justificada la protección gástrica. 4-Al asociarse ibuprofeno con hernia de hiato, está justificada la protección gástrica.