CIRCULACIÓN PULMONAR

El flujo es aproximadamente igual en la circulación pulmonar que en la sistémica (gasto cardiaco) Circulación sistémica

El gasto es ligeramente mayor en el corazón izquierdo que en el derecho debido al flujo bronquial Arterias bronquiales

Menos músculo liso en su pared Mayor complianza Las arterias pulmonares, en comparación con las sistémicas, tienen: Menor longitud Menos músculo liso en su pared Mayor complianza

PRESIÓN ARTERIAL (mm Hg) La presión en la circulación pulmonar es menor que en la circulación sistémica aorta PRESIÓN ARTERIAL (mm Hg) Presión (mmHg) PULMONAR 25 8 15 7 SISTÉMICA 120 93 80 90 Arteria pulmonar Ventrículo derecho Sistólica Diastólica Media P. Arterial- P. venosa segundos Resistencia = (P. arterial – P. venosa) x gasto cardiaco

Capacidad funcional residual Capacidad pulmonar total La resistencia vascular pulmonar varía con los movimientos ventilatorios Global Resistencia vascular pulmonar Vasos alveolares Vasos extra-alveolares Capacidad funcional residual Capacidad pulmonar total Volumen residual Vasos alveolares INSPIRACIÓN alveolo Vasos extra-alveolares

INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN Aunque el gasto cardiaco medio es casi igual en el lado izquierdo y derecho, pueden diferir transitoriamente durante la inspiración y la espiración INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN Aumenta el retorno venoso y el gasto derecho Aumenta el retorno venoso y el gasto izquierdo

La disminución del gasto izquierdo durante la inspiración puede producir una disminución de la presión arterial sistémica inspiración espiración respiración Presión arterial AC DORNHORST, P HOWARD, AND GL LEATHART Respiratory Variations in Blood Pressure Circulation 6: 553-558, 1952

En el pulso paradójico se acentúa la caída de presión durante la inspiración Durante la inspiración el latido desaparece en la arteria radial pero no en la auscultación >10 mmHg Presión arterial (mmHg) Tiempo (s) O Hamzaoui, X Monnet and J-L Teboul Pulsus paradoxus Eur Respir J 2013; 42: 1696–1705 Taponamiento pericárdico Los ventrículos compiten por el espacio

La fase de eyección se prolonga en el ventrículo derecho El aumento del volumen sistólico derecho durante la inspiración puede producir una división del segundo ruido cardiaco S1 S2 A2 P2 ESPIRACIÓN INSPIRACIÓN La fase de eyección se prolonga en el ventrículo derecho

En la posición erecta existe una diferencia de presión gravitatoria entre la base y el vértice pulmonar 30 cm (23 mmHg)

p alveolar > p arterial Si la presión alveolar es mayor que la presión en la arteria pulmonar, el alveolo no se perfunde (Zona 1) Zona 1 p. alveolar p alveolar > p arterial FLUJO = 0

P arterial > p alveolar > p venosa Si la presión alveolar es mayor que la presión en la vena pulmonar, el flujo depende de la presión alveolar (Zona 2) Zona 2 p. alveolar P arterial > p alveolar > p venosa FLUJO = (p. arteria pulmonar – p alveolar) / resistencia

P venosa > p alveolar Si la presión alveolar es menor que la presión en la vena pulmonar, el flujo depende de la presión venosa (Zona 3) p. alveolar Zona 3 P venosa > p alveolar FLUJO = (p. arteria pulmonar – p vena pulmonar) / resistencia

Zona 1 Zona 2 Zona 3 p. arterial Dentro de la zona 2 el flujo disminuye con la altura, y en la zona 1 no hay flujo p. alveolar p. arterial Zona 1 p. arterial p. venosa p. alveolar p. venosa p. alveolar p. arterial p. arterial p. alveolar p. venosa p. venosa Zona 2 p. arterial p. alveolar p. arterial p. alveolar p. venosa p. venosa p. alveolar Zona 3 p. arterial p. arterial p. venosa p. alveolar p. venosa

Zona 1 Zona 2 ALTURA Zona 3 FLUJO Dentro de la zona 2 el flujo disminuye con la altura, y en la zona 1 no hay flujo Zona 1 Zona 2 ALTURA Zona 3 FLUJO

Zona 2 Zona 3 En condiciones normales no hay zona 1 p. alveolar

La zona 1 aparece cuando existe una presión positiva en el pulmón p. alveolar Zona 1 Zona 2 Zona 3 18

En decúbito todo el pulmón es zona 3 p. alveolar

linfático alveolo P. oncótica=14 P. hidrostática= -8 La presión negativa del intersticio mantiene los alveolos vacíos de líquido linfático alveolo P. oncótica=14 P. hidrostática= -8 P. Filtración neta=1 P. hidrostática=7 P. oncótica=28 Capilar pulmonar

En las valvulopatías de la mitral aumenta la presión en la aurícula izquierda SÍSTOLE DIÁSTOLE ESTENOSIS MITRAL 120 100 80 Presión arterial 60 Presión ventrículo izquierdo Presión (mmHg) 40 Presión aurículas 20 INSUFICIENCA MITRAL 120 100 80 Presión arterial 60 Presión ventrículo izquierdo Presión (mmHg) 40 20 Presión aurículas

linfático alveolo P. hidrostática P. Filtración neta P. oncótica=14 En las valvulopatías de la mitral se puede producir edema pulmonar linfático alveolo P. hidrostática P. Filtración neta P. oncótica=14 P. hidrostática P. oncótica=28 Capilar pulmonar

Edema pulmonar en una insuficiencia mitral

Se introduce en una rama de la arteria pulmonar y la obstruye con un globo hinchable CATÉTER DE SWAN-GANZ

AURÍCULA IZQUIERDA VENTRÍCULO DERECHO Registro de la presión “en cuña” en los capilares pulmonares. Es un índice de la presión en la aurícula izquierda AURÍCULA IZQUIERDA VENTRÍCULO DERECHO

Simpático vasoconstrictor Parasimpático vasodilatador REGULACIÓN NERVIOSA Simpático vasoconstrictor Parasimpático vasodilatador

Debe existir una relación entre la ventilación y la perfusión en cada alveolo

Si la relación ventilación/perfusión es > 1 parte del oxígeno queda en el alveolo y parte de la ventilación no se aprovecha O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2 O2

Si la relación ventilación/perfusión es < 1 la sangre sale incompletamente oxigenada

En las arterias pulmonares la hipoxia produce vasoconstricción

Si en un alveolo disminuye la ventilación disminuye la presión parcial de oxígeno

Inicialmente, la sangre sale poco oxigenada

La vasoconstricción por la hipoxia hace que el flujo sanguíneo disminuya hasta que se corresponde con la ventilación O2 O2 O2 O2

O2 K+ Célula de músculo liso El oxígeno abre canales de potasio dependientes de voltaje Kv O2 K+ Célula de músculo liso

La hipoxia cierra canales de potasio dependientes de voltaje Kv y produce vasoconstricción Célula de músculo liso

La hipoxia generalizada en el pulmón puede producir hipertensión en la arteria pulmonar Hipoxia local Hipoxia general P

La hipertensión pulmonar produce hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho (cor pulmonale)

Manifestación del cor pulmonale en el electrocardiograma QRS cero en derivación II Bloqueo de la rama derecha del haz de His Desviación del eje hacia la derecha Derivación II

Hipertensión pulmonar idiopática Hipertensión pulmonar primaria o idiopática se produce una hipertrofia de la pared de las arterias pulmonares Hipertensión pulmonar idiopática NORMAL RC Trembath and Rharrison Insights into the Genetic and Molecular Basis of Primary Pulmonary Hypertension Pediatric Research (2003) 53, 883–888;