Dr. Pablo Parra Ramírez Ginecología – Obstetricia Perinatología Placenta Dr. Pablo Parra Ramírez Ginecología – Obstetricia Perinatología

Placenta Origen embriológico y anatomía de la placenta

Placentación Día 6 Inicia implantación del blastocisto tardío en el endometrio Implantación se produce por el lado de la masa celular interna que corresponde al polo embrionario

Placentación Día 7 Trofoblasto se divide en citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto Embrión bilaminar Embrión bilaminado divide las cavidades en cavidad amniótica y cavidad exocelómica

Placentación Días 8,9,10 Día 13 Penetración continúa Inicia formación de vellosidades y lagunas en los espacios intervellosos Día 13 Vellosidades coriónicas primarias Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto

Placentación Día 14 Ruptura de arterias espiraladas Espacios intervellosos se llenan de sangre materna

Placenta

Placentación Día 16 Vellosidades secundarias Día 17 Citotrofoblasto sincitiotrofoblasto mesodermo extraembrionario Día 17 Vasos fetales

SE ESTABLECE CIRCULACION FETOPLACENTARIA Placentación Día 21 Aparece sangre fetal Vellosidades terciarias Citotrofoblasto Sincitiotrofoblasto mesodermo extraembrionario Endotelio vascular SE ESTABLECE CIRCULACION FETOPLACENTARIA

Placentación Resumen de eventos principales en la placentación Día 12: Formación de las vellosidades Día 14: Ruptura de arterias espirales Día 17: Formación de vasos fetales Día 21: Aparición de sangre fetal

Placentación Decidua: Basal: profundidad del producto de la concepción Capsular: Recubre el producto de la concepción Parietal: Endometrio restante

Placentación Placenta Componente materno Componente fetal Decidua basal Componente fetal Corion frondoso (conjunto de vellosidades con sus ramificaciones)

Metabolismo placentario y crecimiento Alta demanda metabólica 22 a 36 sem aumenta de 4 a 5 veces los núcleos trofoblásticos Glucosa principal sustrato para el metabolismo oxidativo

Metabolismo placentario y crecimiento Consume 70% de la glucosa materna Metabolismo no es anaeróbico Lactato placentario: sustrato energético fetal Peso a término 450 grs 1/7 del peso fetal 1/6 si añadimos cordón y membranas

Metabolismo placentario y crecimiento Relación entre disminución contenido de oxígeno tisular y el incremento en el crecimiento placentario Placentas grandes Anemia materna DM materna Incremento relación tamaño placentario /peso fetal= incremento morbilidad neonatal

Metabolismo placentario y crecimiento Hormonas peptídicas promueven crecimiento Receptor insulina F crecimiento similar a la insulina I y II Factor crecimiento epidermal Leptina Factor crecimiento placentario Hormona crecimiento placentario Lactógeno placentario Citoquinas

Metabolismo placentario y crecimiento IGF I y II Homólogos a la proinsulina humana Unidos a proteínas 50 veces más potentes que la insulina para estimulación crecimiento celular Producidos por placenta, feto y madre

Transferencia placentaria Placenta humana hemocorial Sangre materna y solutos separados de la sangre fetal por el tejido trofoblástico y células endoteliales fetales

Transferencia placentaria Espacio intervelloso materno a lumen capilar fetal 1. microvellosidades de membrana plasmática del sincitiotrofoblasto 2. capa células del citotrofoblasto

Transferencia placentaria Mecanismos Difusión pasiva Difusión facilitada Transporte activo Endocitosis y exocitosis

Transferencia placentaria Peso molecuar más 5000 Daltons, la permeabilidad placentaria es proporcional a la difusión libre de una molécula de agua Sustancias lipofílicas se difunden a través de las membranas trofoblátsticas

Transferencia placentaria Gases respiratorios Oxigeno y dióxido de carbono tienen un flujo limitado A partir de la semana 10 la placeta es un órgano respiratorio Flujo sanguíneo uterino y umbilical puede caer sin disminuir el consumo fetal de oxígeno Oclusión de una arteria umbilical se asocia a efectos adversos

Transferencia placentaria Glucosa Transportadores GLUT 1 Transportador independiente de sodio Transportador de glucosa D placentaria es saturable en altas concentraciones 50% de saturación es vista con niveles de glucosa de 90 mg/dl Disminuye el transporte de glucosa materna al feto al aumentar la glucosa materna

Transferencia placentaria Aminoácidos Mayor concentración en cordón umbilical que en circulación materna Proteínas transportadoras dependiente e independientes de sodio Gradiente de presiones Esenciales para crecimiento fetal Sistema A actividad Transferencia dependiente de sodio

Transferencia placentaria Sistema A actividad Regulado a la baja RCIU Madres obesas Regulado a la alta Madres diabéticas

Transferencia placentaria Lípidos Madre: TGL como componentes de los quilomicrones y VLDL Antes de transferirse a la placenta interaccionan con la lipoproteína lipasa liberando ácidos grasos Circulan unidas a proteínas Ácidos grasos pueden ser oxidados en placenta como fuente de energía Ácidos grasos transferidos al feto reflejan los lípidos materno y la dieta

Transferencia placentaria Agua y Iones mecanismos pobremente entendidos Determinada por balance osmótico, hidrostático y fuerza coloidosmótica en la interfase placentaria Flujo neto agua 20 ml / día Flujo agua entre madre y feto3.6 litros / hr Vías transcelular y paracelular

Transferencia placentaria Calcio Esencial nutriente para desarrollo de feto Calcio iónico es mayor en el feto que en la madre Transportador de membrana de calcio ATP dependiente en la membrana del sincitiotrofoblasto con alta afinidad por el calcio Transporte de calcio a través de la placenta Calmodulina 1,25 dihodroxicolecalciferol Calcitonina Proteína relacionada a la hormona paratiroidea Hormona paratiroidea

Transferencia placentaria Endocitosis Rol crítico en las señales celulares Insulina Receptor factor crecimiento endotelial Proteína reciclaje Receptor LDL transcitosis Mecanismo entendido Unión a postligando Entra a la célula Procesamiento Invaginan, empacan y entran a la célula en forma de vesículas (endosomas)

Flujo Sanguíneo Placentario Flujo sanguíneo uterino Suple a miometrio, endometrio y placenta Cerca de término la placenta recibe el 90% del flujo sanguíneo uterino Flujo aumenta más de 50 veces en relación a la no gestante 50% aumenta GC 40% volumen sanguíneo 2 factores aumentan flujo sanguíneo uterino Crecimiento placentario Vasodilatación arterial materna

Flujo Sanguíneo Placentario Flujo sanguíneo uterino Volumen espacio intervelloso placentario triplica entre las 22 a 36 semanas Estrógeno favorece a vasodilatación de la vasculatura uterina Liberación de óxido nítrico Flujo sanguíneo uterino a término 750 ml/min O 10 al 15% del GC materno

Flujo Sanguíneo Placentario Flujo sanguíneo umbilical Flujo sanguíneo fetal de la circulación umbilical representa el 40% de ambos gastos cardiacos ventriculares fetales III trim Aumento flujo sanguíneo umbilical es proporcional a crecimiento fetal Flujo sanguíneo permanece constante cuando el peso fetal es normalizado Relación entre la presión de perfusión y presión de flujo es lineal en la circulación umbilical

Propiedades inmunológicas Sincitiotrofoblasto en contacto con la sangre materna Amniocorion en contacto con la decidua materna Ambos tejidos fetales mas propensos a reacciones inmunológicas Variedad de células inmunológicas en cama placentaria Células killer naturales Macrófagos Células dendríticas Células T reguladoras Linfocitos T Células T killer naturales

Propiedades inmunológicas Pueden varias tanto numérica como funcionalmente Células trofoblásticas Único antígeno de histocompatibilidad Reconocimiento del huésped No se han demostrado en placenta Beta 2 microglobulina HLA antígenos A, B, DR o D

Líquido Amniótico Incrementa 250 a 800 cc entre sem 16 a 32. Volumen estable hasta las 39 semanas Declina 500 cc a las 42 semanas Balance producción fluidos fetales (pulmones y orina) y resorción de líquidos ( deglución, flujo a través de membranas amniótica y/o corial

Líquido Amniótico Pulmones fetales Secretan 300 a 400 ml / día cerca del término Cloro es transferido a las secreciones Fluido pulmonar sirve para expandir pulmones y facilitar el crecimiento fetal Durante el parto los fluidos pulmonares deben disminuir

Líquido Amniótico Orina fetal Deglución fetal Fuente primaria de LA 400 a 1200 ml / día 20 a 40 sem la producción incrementa 10 veces Resorción fluido amniótico 18 semanas 200 a 500 cc al término por día