Hipertensión arterial resistente Pedro Serrano, MD, PhD, FESC 5 de Junio de 2008

1.- Concepto: Paciente con hipertensión arterial que permanece por encima de los objetivos pese al uso de 3 antihipertensivos distintos de clases diferentes y a dosis óptimas. O bien, Paciente con hipertensión arterial con buen control, pero que precisa de 4 ó más antihipertensivos distintos de clases diferentes a dosis óptimas.

2.- Prevalencia: NHANES (2000): se controla sólo el 53% HTA. Framingham (2000): se controla sólo el 48% HTA. Hasta el 30% de los hipertensos. Marcadores de mal control: * Edad >75 años. * Hipertrofia ventricular izda. * Obesidad. * Diabetes. * Insuficiencia renal crónica (creat. >1,5). * Consumo elevado de sal. * Cifras tensionales elevadas al inicio del tratamiento.

3.- Manejo: 1.- Confirmar el diagnóstico: TA > 140/90 ó >130/80 si diabéticos o enf. renal o cp. isquémica. Y toma >3 fármacos. ó TA controlada con >4 fármacos.

2.- Excluir causas de pseudorresistencia: (AMPA, MAPA) * Medir mal la tensión arterial. * Mala adherencia al tratamiento (durante el 1er año hasta el 40% abandona el tratamiento). * HTA de “bata blanca” (sospechar si cifras altas en consulta y bajas en domicilio) Prevalencia: hasta el 25%.

3.- Identificar y revertir estilos de vida poco saludables: * Obesidad. * Alcohol. * Sal (especialmente sensibles los ancianos y pacientes con I.Renal crónica). * Dieta pobre en fibra.

4.- Discontinuar o minimizar fármacos “hipertensivos”: AINEs. Ciclosporina. Eritropoietina. Anticonceptivos orales. Descongestionantes nasales. Cocaína. Anfetaminas. Algunas hierbas: ephedra, ma huang…

5.- Descartar HTA secundarias: - SA0S. - Hiperaldosteronismo 1ario (20% de HTA resistentes). - Feocromocitoma. - S. Cushing. - Enf. parénquima renal, estenosis arteria renal. - Diabetes (hasta 3,5 fármacos diarios de media por su control antiHTA).

6.- Optimizar tratamiento farmacológico: - SA0S. - Hiperaldosteronismo 1ario (20% de HTA resistentes). - Feocromocitoma. - S. Cushing. Enf. parénquima renal, estenosis arteria renal. Coartación de aorta. - Diabetes (hasta 3,5 fármacos diarios de media por su control antiHTA).

7.- Optimizar tratamiento farmacológico: - Maximizar tratamiento diurético, incluyendo antialdosterónicos. - Combinar fármacos con diferentes mecanismos de acción. - Usar diuréticos de asa en pacientes con enf. renal crónica o con vasodilatadores potentes (ej.- minoxidil). Referir al especialista.

¿Y ahora qué?:

Ejemplos de nuestros pacientes con HTA resistente

184/91 176/91 140/79 118/69 Betabloq Tiazida Ara-II IBUPROFENO PARACET IECA Dihidrop + FCL 10-3-2008 Varón 70 años FCL 25-3-2008

187/90 144/73 126/70 96/52 Betabloq Dihidrop Ara-II No toma tratamiento AF: madre ICTUS MCRV 26-3-2008 Mujer 81 años MCRV 22-4-2008

157/99 184/108 188/99 141/83 131/85 MAPA consulta HTA 109/68 Betabloq Dihidrop Ara-II IECA Betabloq Dihidrop Ara-II IECA Antialdost Minoxidil + FRS 13-3-2008 Varón 61 años FRS 22-5-2008

178/86 172/84 111/62 112/56 MAPA consulta HTA Alfabloq Betabloq Tiazida Ara-II + ARCOXIA Alfabloq Betabloq Tiazida Ara-II Dihidrop IECA Antialdost PARAC/TRAM + CLR 19-5-2008 Mujer 67 años CLR 30-5-2008

AMPA: Automedida de la tensión arterial AHA/ASH/PCNA Scientific Statement: Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring. Hypertension (publicado online 22 mayo 2008).

Es mandatorio su uso. Lo recomiendan: Mito 1: Es discutible su uso. Es mandatorio su uso. Lo recomiendan: ESH (European Society of Hypertension) ASH (American Society of Hypertension) AHA (American Heart Association) BHS (Brittish Hypertension Society) JHS (Japanesse Hypertension Society) WHO (World Health Organization) ISH (International Society of Hypertension) JNC-7 (7th Joint National Committee) PCNA (Preventive Cardiovascular Nurses Association)

La medida de AMPA en brazo es fiable. Mito 2: No es muy fiable. La medida de AMPA en brazo es fiable. Da medidas más parecidas al MAPA que las de consulta. Mejor correlación con la afectación de órganos diana. Predicen mejor el riesgo cardiovascular. Más fácil y barato que tomar la TA en consulta médica/enfermería.

con uso adecuado debe evitar: inadecuadas del tratamiento. Mito 3: El paciente se obsesiona. El apoyo al AMPA con uso adecuado debe evitar: Ansiedad. Automodificaciones inadecuadas del tratamiento.

Se recomienda tomar la tensión en casa: * 2-3 veces seguidas. * Por la mañana y por la noche. * Durante una semana. Para: - El diagnóstico cierto de HTA. El control de la evolución del tratamiento. Valores de normalidad: <135/85 >130/80 para diabéticos, renales y cp. isq.

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