Emergencias medio ambientales Dr. Franco Utili Dpto. Medicina Interna Programa de Medicina de Urgencia Red de Urgencia P. Universidad Católica

Emergencias medio ambientales Lightning Injuries Lionfish and Stonefish Lizard Envenomations Millipede Envenomations Octopus Envenomations Scorpion Envenomations Smoke Inhalation Snake Envenomations, Brown Snake Envenomations, Cobra Snake Envenomations, Coral Snake Envenomations, Moccasins Snake Envenomations, Mojave Rattle Snake Envenomations, Rattle Snake Envenomations, Sea Spider Envenomations, Brown Recluse Spider Envenomations, Funnel Web Spider Envenomations, Redback Spider Envenomations, Tarantula Spider Envenomations, Widow Stingray Envenomations Submersion Injury, Near Drowning Sunburn Altitude Illness - Cerebral Syndromes Altitude Illness - Pulmonary Syndromes Barotrauma Bee and Hymenoptera Stings Bites, Animal Bites, Human Bites, Insects Burns, Chemical Burns, Thermal Caterpillar Envenomations Centipede Envenomations Coelenterate and Jellyfish Envenomations Conidae Decompression Sickness Dysbarism Echinoderm Envenomations Electrical Injuries Frostbite Heat Exhaustion and Heatstroke Hydrofluoric Acid Burns Hypothermia

Hipertermia Las principales enfermedades relacionadas con el calor: Agotamiento por calor (Heat Exhaustion) Insolación (Heatstroke)

Hipertermia Agotamiento por calor (Heat Exhaustion) Es un daño agudo por calor con hipertermia causada por la deshidratación. Ocurre cuando el cuerpo no puede disipar el calor adecuadamente a causa de: Condiciones ambientales extremas Producción endógena aumentada de calor. Puede progresar a insolación cuando los mecanismos de termorregulación del cuerpo llegan a ser sobrepasados y fallan.

Hipertermia Insolación La insolación (Heatstroke) es hipertermia extrema con el fracaso de termorregulación. La condición es caracterizada por grave daño orgánico con compromiso global del SNC.

Hipertermia La insolación clásica ocurre comúnmente en: Pacientes mayores Pacientes con enfermedades crónicas que son expuestas a condiciones ambientales extremas

Fisiopatología: Cuándo el calor es generado o es ganado por el cuerpo más rápido de lo que se puede disipar, aparece la enfermedad por calor.

Fisiopatología: La transferencia de calor de un cuerpo a otro ocurre por los siguientes 4 mecanismos: Conducción Convección Radiación Evaporación

Fisiopatología: Conducción: es la transferencia de calor mediante el contacto físico Explica el 2% de la pérdida de calor del cuerpo.

Fisiopatología: Convección: es la transferencia del calor del cuerpo al aire y el vapor de agua que rodean el cuerpo Explica el 10% de la pérdida del calor del cuerpo. Cuándo temperatura ambiental excede la temperatura del cuerpo, el cuerpo gana energía calórica.

Fisiopatología: Radiación: es la transferencia del calor ondas vía electromagnéticas Explica la mayoría (65%) de las disipaciones del calor

Fisiopatología: Evaporación: es la transferencia del calor por la transformación de un líquido en vapor Explica el 30% de la pérdida del calor del cuerpo.

Fisiopatología: Inicialmente, el cuerpo procura bajar la temperatura interna corporal con: redistribución del flujo sanguíneo con vaso-dilatación periférica vasoconstricción del territorio esplacnico

Presentación Clínica: Agotamiento por Calor (Heat Exhaustion) Temp Corporal: <104º F (40º C) SNC: Cefalea, fatiga, malestar, confusion, agitacion CV: Leve taquicardia, deshidratacion Pulmonar: taquipnea GI: nauseas, vomitos

Presentación Clínica: Insolacion (Heat Stroke) Temp Corporal: >105º F (40,5º C) SNC: confusion severa, letargo, coma, convulsiones, ataxia, o deficit focal CV: taquicardia, hipotension Pulmonar: taquipnea GI: nauseas, vomitos, diarrea Piel: Habitualmente seca y caliente Falla renal aguda oligurica debido a rabdomiolisis y deshidratacion Falla Hepatica

Etiología: Insuficiencia Circulatoria Laxantes Diuréticos Obesidad Deshidratación Insuficiencia Cardiaca

Etiología: Causas Farmacológicas Simpaticomiméticos Inhibidores MAO Anticolinergicos Antihistaminicos Abuso de Drogas y Alcohol

Etiología: Carga de Calor Ambiental Fiebre Falla de climatización Ejercicio excesivo

Etiología: Falla en función Cardio-Vascular Beta bloqueadores Simpaticolíticos

Cuidados Pre-Hospitalario: Desvista al paciente Coloque hielo en axilas, ingle, cuello Cubra el cuerpo con mantas mojadas Use Suero Fisiológico 0.9% 500 cc en bolo si hay hipotensión Si hay alteración mental: usar glucosa (o HGT), tiamina, naloxona

Diagnostico Diferencial: Enfermedades febriles/sepsis Tormenta Tiroidea Feocromocitoma Hipertermia Maligna Uso de Cocaína Uso de Anticolinergicos Inhibidores MAO Meningitis Encefalitis Malaria Delirium Tremens

Tratamiento: ESTABILIZACION INICIAL ABC Refrigeración Inmediata si la temperatura >40º C

Tratamiento: Medidas Refrigerantes Inicie con temperatura corporal >40º C Evaporativas Extremadamente efectivo (0.05-0.3º C/min) Rociar al paciente desvestido con agua tibia como niebla (evita calofríos) Flujo de aire con ventiladores sobre los pacientes

Tratamiento: Conductivo Bolsas de Hielo en la ingle/axila combinado con tratamiento evaporativo anterior Inmersión en agua helada o fría (muy efectivo pero poco práctico) Lavado Peritoneal con sueros helados y by pass cardiopulmonar para casos obstinados Suspenda terapia en temperaturas de 39º C

HIPOTERMIA La hipotermia es un estado potencialmente grave Es imprescindible conocer e identificar precozmente, ya que una reanimación adecuada consigue buenos resultados sin secuelas.

HIPOTERMIA En zonas en las que no son frecuentes temperaturas extremas La mayor parte de los pacientes que acuden en hipotermia presentan otra patología de base Lo que hace que empeore el pronóstico, y por tanto sean más difíciles de manejar.

HIPOTERMIA El ser humano es un organismo homeotermo, es decir, la temperatura central, cabeza y tronco, se mantiene dentro de unos límites muy estrechos 37- 37,5º C

HIPOTERMIA Se define la hipotermia como la disminución de la temperatura central por debajo de 35ºC, medida en recto, esófago, vejiga, tímpano o grandes vasos y se clasifican, según la temperatura, en tres niveles: Leve (32º a 35ºC) Moderada (28º a 32ºC) Grave (< 28ºC)

HIPOTERMIA 26,8 º C

HIPOTERMIA Cuando un paciente se encuentra en situación de hipotermia es debido a que los sistemas de regulación Están alterados No han sido capaces de mantener la temperatura corporal.

HIPOTERMIA Se clasifica, por tanto la hipotermia, según el mecanismo en: Hipotermia inducida. Aquella provocada con fines terapéuticos. Hipotermia accidental secundaria o urbana. Se produce exposición al frío en pacientes susceptibles debido a ingesta de alcohol, fármacos depresores del SNC o edad avanzada. Hipotermias por lesión del centro termorregulador. Hipotermias por menor producción de calor.

HIPOTERMIA Frialdad Hipotonía Midriasis Presión arterial indetectable Un pacientes con temperatura corporal inferior a 30ºC presenta un aspecto similar a la muerte: Frialdad Hipotonía Midriasis Presión arterial indetectable Sin embargo, tras una reanimación adecuada, no presenta secuelas.

HIPOTERMIA Signos/Síntomas Temp: 35 °C Máxima generación de tercianas Temp: 34 °C Amnesia/disartria Temp: 33 °C Ataxia/apatía Temp: 32 °C Estuporor Temp: 31 °C Cesa la generación de tercianas Temp: 30 °C Fibrilación Auricular Temp: 28 °C Fibrilación Ventricular Temp: 27 °C Reflejos/desaparecen movimiento voluntario Temp: 24 °C Hipotensión significativa Temp: 19 °C EEG plano Temp: 18 °C Asistolia Temp: 15 °C Sobrevivencia accidental más baja

Agotamiento o Inconciencia Tiempo esperado de sobre vida: HIPOTERMIA Si la Temp del agua es: Agotamiento o Inconciencia Tiempo esperado de sobre vida: 0.2 ºC <15 min. <15 - 45 min. 0.2 – 4.4ºC 15 - 30 min. 30 - 90 min. 4.4 - 10 ºC 30 - 60 min. 1 - 3 hrs 10 - 15ºC 1 - 2 hrs 1 - 6 hrs 15 - 21ºC 2 - 7 hrs 2 - 40 hrs 21 - 26.6ºC 3 - 12 hrs 3 – Indefinido > 26.6ºC Indefinido

Cardiovascular Taquicardia precoz seguida por bradicardia Causada por despolarización espontánea disminuida en las células marcapasos (Refractario a la atropina) El ciclo Cardiaco se prolonga resultando en intervalos aumentados Anormalidad en la repolarización en la unión de los segmentos QRS y ST a temperatura menor de 32º C La temperatura Corporal Descenso de la temperatura después de la retirada del frío Más común durante el recalentamiento externo activo donde la vasoconstricción periférica se invierte

Sistema respiratorio Depresión respiratoria progresiva con la retención CO2

Sistema renal Diuresis inicial, paradójicamente aumentada debido a: Hipervolemia central relativa. (vasoconstricción periférica) Defectos inducidos por el frío en la reabsorción tubular proximal de sodio y agua. Flujo renal sanguíneo se deprime en un 50% con temperaturas entre 27-30°C.

Etiologia Producción disminuida de calor. En extremos etarios. Disfunción endocrina y desnutrición. Termorregulación dañada. SNC dañado que afecta el hipotálamo. Sección de la médula espinal sobre T1 Medicamentos o toxinas que disminuyen la habilidad del cuerpo para responder al frío. Inmersión en agua fría y ropas mojadas aumentan la pérdida del calor. Calofríos aumentan la tasa metabólica.

Tratamiento - Pre-Hospital CONTROVERSIA RCP no recomendado si hay ritmo electrico sin pulso palpable o presion arterial

Tratamiento - Pre-Hospital Evitar arritmias cardíacas. Pacientes concientes pueden desarrollar fibrilación ventricular súbitamente Lidocaina es ineficaz en arritmias ventriculares provocadas por hipotermia Desfibrilación es generalmente inútil en Fibrilación Ventricular con hipotermia

Tratamiento - Pre-Hospital Se recomienda uso profiláctico de bretilio (5 mg/kg inicialmente) en casos de hipotermia severa. (evitaría arritmias ventriculares) Colocar a la victima en un ambiente más favorable para reducir mayor pérdida de calor por evaporación, radiación, conducción o convección Eliminar ropa mojada y reemplácela con ropas secas Inicie recalentamiento activo con objetos calientes (guateros, chemical packs) colocado en axilas, ingle y en abdomen

Tratamiento – Servicio de Urgencia Medir la temperatura corporal (Ej. Recto) Remover toda la ropa mojada reemplazándola con ropa seca y caliente Hipotermia severa (<29°C) es una emergencia verdadera

Tratamiento – Servicio de Urgencia Iniciar calentamiento con oxigeno humidificado, suero salino caliente, frazadas calientes o lámparas calientes alrededor del paciente No se recomienda el uso de Ringer Lactato en hipotermia por incapacidad hepática de metabolizar lactato

Tratamiento – Servicio de Urgencia En situaciones de urgencia se puede calentar fluidos que no contengan sangre ni glucosa en horno microondas (1 Lt por 2 minutos al Máximo Poder)

Tratamiento – Servicio de Urgencia Para simplificar el recalentamiento agresivo puede dividir en lenta, moderada o rápida Recalentamiento Lento, implica aportar calor desde 17 a 30 Kcal/Hrs lo que incrementa la temperatura entre 0,3 a 1,2 °C/hrs. Incluye sueros IV calentados a 45°C (17 kcal/hrs); oxígeno humidificado por mascara a 40-45°C y mantas calientes

Tratamiento – Servicio de Urgencia Recalentamiento moderado implica aportar calor a aprox. 3°C/hrs Incluye: lavado gástrico con soluciones calientes (poca superficie) sueros IV calentados a 45-65°C lavado peritoneal con sueros a 45°C (4 Lt/hrs)

Tratamiento – Servicio de Urgencia Recalentamiento rápido implica aportar calor tan alto como 100 kcal/hrs Incluye: lavado toracico (Suero fisiológico 0.9% a 30-42º C) by pass cardiopulmonar Inmersión en agua caliente (complica la monitorización y la terapia endovenosa y eventual desfibrilación)

LESIONES ELÉCTRICAS La energía eléctrica es de amplio uso, tanto doméstico como industrial, y está presente en casi toda la actividad humana. Este uso tan amplio de la electricidad implica riesgos.

LESIONES ELÉCTRICAS Las lesiones eléctricas son poco frecuentes pero su existencia es de vital importancia para la mayoría de los médicos que trabaja en emergencia. Estas lesiones representan una amplia gama de diagnósticos y modalidades de tratamiento

LESIONES ELÉCTRICAS Fisiopatologia FACTORES DETERMINANTES DE SEVERIDAD Intensidad de corriente Potencial eléctrico Tipo de corriente Resistencia de los tejidos Duración del contacto Área de contacto Vía de la corriente Compromiso multisistémico Circunstancias ambientales

LESIONES ELÉCTRICAS Fisiopatología

LESIONES ELÉCTRICAS Fisiopatología RESISTENCIA DE TEJIDOS ALTA HUESO GRASA TENDONES INTERMEDIA PIEL SECA BAJA MUSCULO VASOS SANGUINEOS

LESIONES ELÉCTRICAS Fisiopatología RESISTENCIA DE LA PIEL PIEL CALLOSA 1.000.000 Ohms PIEL SECA NORMAL 40.000 Ohms PIEL SUDOROSA 300 Ohms PIEL MOJADA 150 Ohms

LESIONES ELÉCTRICAS Fisiopatología MECANISMOS DE LESION ELECTRICA Quemaduras de contacto (entrada y salida) Quemaduras por calentamiento Quemaduras por llamarada Quemaduras por arco Ignicion y quemaduras por flama Trauma contuso Tetania muscular prolongada

LESIONES ELÉCTRICAS Fisiopatología Las quemaduras por contacto se encuentran entre las más frecuentes En ellas el paciente hace contacto con la fuente de corriente. Se caracterizan por su aspecto chamuscado, con un centro seco, deprimido y un halo gris-blanquecino de necrosis.

LESIONES ELÉCTRICAS Quemadura eléctrica por contacto

LESIONES ELÉCTRICAS CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES: Corriente Alterna (CA) de bajo voltaje CA de alto voltaje Corriente continua Rayo

LESIONES ELÉCTRICAS CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES: Corriente Alterna (CA) de bajo voltaje: En general es menos destructiva Puede haber PCR. Niños que muerden cordones eléctricos con lesiones severas de boca y cara. Persona que se conecta a tierra al tocar un objeto energizado. Por ejemplo, un refrigerador o un secador de pelo.

LESIONES ELÉCTRICAS CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES: CA de alto voltaje Son altamente destructivas con quemaduras severas y mioglobinuria El PCR es menos frecuente. Objeto conductor (antena o hilo curado) que toca línea de alto voltaje y conduce a través de un individuo conectado a tierra. Arco eléctrico: radio en sala de baño.

LESIONES ELÉCTRICAS CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES: Corriente continua Se producen en víctima conectadas a tierra que caminan por riel energizado de trenes eléctricos o que toman contacto con baterías de autos.

LESIONES ELÉCTRICAS CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES: Rayo Es la causa más frecuente de daño por fenómenos naturales y se asocia a una alta mortalidad (20 – 30%) y morbilidad con secuelas permanentes entre los sobrevivientes (75%). El rayo es una descarga instantánea de corriente directa de voltaje extremadamente alto (3 a 200 millones de Volts.).

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA: Anamnesis: El diagnóstico se basa fundamentalmente en la historia de exposición, que en algunos casos es evidente y puede ser relatada por el mismo paciente.

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA: En otras ocasiones la anamnesis es poco clara y el paciente ha sufrido PCR, inconciencia o amnesia, siendo indispensable el aporte de testigos o el personal de rescate. Operacionalmente siempre es bueno considerar la posibilidad de que individuos con muerte súbita hayan sido víctimas de un shock eléctrico.

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA: Características clínicas: síntomas y signos La electricidad puede afectar prácticamente todos los sistemas, siendo sus manifestaciones de diferente gravedad y de acuerdo a los factores ya discutidos.

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA: Manifestaciones Cardiovasculares Paro cardíaco (principal causa de muerte por electrocución) y dependerá tanto de la intensidad (predicha por el voltaje) como del tipo de corriente. Fibrilación ventricular es más frecuentemente en víctimas con corriente alterna de bajo voltaje, mientras que la CA de alto voltaje tiende a producir más asistolia, al igual que la CC. Arritmias hasta en el 20 a 30% de los pacientes expuestos a alto voltaje > taquicardia sinusal – pudiendo encontrarse cualquier alteración del ritmo (extrasístoles supra o ventriculares, FA, etc.) IAM es una complicación infrecuente

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA: Manifestaciones Neurológicas Compromiso sistémico más frecuente (hasta 50% en corriente de alto voltaje) Inconciencia transitoria (común) Amnesia Agitación Confusión Coma prolongado (en general recuperable) Compromiso de SNC (cefalea, hemiparesia, cuadriplejia y disturbios visuales - fotopsias).

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA: Manifestaciones en la Piel Quemaduras en los puntos de entrada y salida (puntos de entrada frecuentes: extremidades superiores y cráneo; puntos de salida: pies). Calcular porcentaje de superficie corporal

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA:

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA: Manifestaciones Vasculares Vasoespasmo Trombosis arterial Formación de aneurismas Síndromes compartimentales, con mionecrosis masiva

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA: Manifestaciones Respiratorias Paro respiratorio por contracción tetánica de los músculos respiratorios (bajo voltaje) o por despolarización de centros respiratorios a nivel central (alto voltaje por rayo). Secundariamente a PCR Neumonías aspirativas (en el contexto de un paciente con pérdida de conciencia) Edema de la vía aérea superior (infrecuente) Quemaduras térmicas y lesiones por inhalación

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA: Manifestaciones Renales Mioglobinuria y hemoglobinuria (ésta menos frecuente) Insuficiencia renal aguda

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA: Manifestaciones Gastrointestinales Lesiones intra abdominales (historia de caídas o trauma contuso puede asociarse a lesión intra abdominal) Ileo (secundario a lesión neurológica por fractura lumbar o en el contexto de quemaduras corporales extensas) Las lesiones reportadas por accidentes eléctricos, van desde necrosis de vesícula biliar, estómago, intestino delgado, colon hasta pancreatitis aguda. El diagnóstico, en general ha sido tardío (dos semanas) o necrópsico, lo que obliga a un alto grado de sospecha.

LESIONES ELÉCTRICAS CLlNICA: Manifestaciones Músculo - Esqueléticas Lesiones osteomusculares (pueden ser una complicación frecuente debido a caídas por pérdida de conciencia o equilibrio, que conduce a trauma de diversa índole) La contracción tetánica observada en corriente alterna de bajo voltaje, puede originar fracturas por compresión de la columna torácica, fractura de huesos largos y luxaciones de hombro (frecuentemente posteriores).

LESIONES ELÉCTRICAS MANEJO DE LESIONES POR ELECTRICIDAD: Manejo Prehospitalario: Considerar que el elemento más importante es la seguridad, especialmente del personal de rescate y testigos. Romper el contacto entre la víctima y la fuente de electricidad, ya sea desconectando el dispositivo de la toma de corriente o realizando un corto circuito para activar el fusible.

LESIONES ELÉCTRICAS MANEJO DE LESIONES POR ELECTRICIDAD: Idealmente el rescatista debe aislarse de tierra y usar un material aislante para liberar a la víctima: en casos de siniestros por alto voltaje, no debe intentarse el rescate, hasta que la fuente no haya sido desconectada. Una vez logrado el objetivo de liberar al paciente, se inicia la resucitación, con el consabido ABC

LESIONES ELÉCTRICAS MANEJO DE LESIONES POR ELECTRICIDAD: Manejo en Servicio de Urgencia: Hidratación: en general los requerimientos de fluidos en quemaduras o lesionados eléctricos, son mayores que en víctimas de quemaduras térmicas. Suero fisiológico o Ringer Lactato

LESIONES ELÉCTRICAS MANEJO DE LESIONES POR ELECTRICIDAD: Líneas venosas gruesas, evitando su colocación en extremidades comprometidas. Se recomienda iniciar infusión con bolo de 20 – 40 ml/kg en la primera hora, para luego continuar según la condición hemodinámica del paciente Monitorizando con CVC o catéter de arteria pulmonar si fuera necesario.

LESIONES ELÉCTRICAS MANEJO DE LESIONES POR ELECTRICIDAD: Manejo en Servicio de Urgencia: Rabdomiolisis: la aparición de mioglobinuria es una complicación no infrecuente en electrocución, que puede conducir a IRA.

LESIONES ELÉCTRICAS MANEJO DE LESIONES POR ELECTRICIDAD: Manejo en Servicio de Urgencia: Exámenes de Laboratorio Realizar ECG a todos los pacientes expuestos a corriente de alto voltaje o corriente de bajo voltaje que estén sintomáticos o que hayan sufrido alteraciones como inconciencia, amnesia, confusión, palpitaciones, dolor toráxico o pulso irregular.

LESIONES ELÉCTRICAS MANEJO DE LESIONES POR ELECTRICIDAD: Hemograma y ELP, calcio, BUN, CK, y niveles plasmáticos de mioglobina, orina completa (mioglobinuria). Sospecha de lesiones intraabdominales, pruebas hepáticas y amilasas. Imágenes en todos quienes hayan sufrido caídas, cambios en el nivel de conciencia, déficit neurológico y dolor cervical. Rx. Columna cervical o columna total según el caso. TAC cerebral se aconseja a todo paciente con alteración de conciencia.

LESIONES ELÉCTRICAS Quemaduras eléctricas formando arco, a través del zapato alrededor de la planta del pie de caucho. Alto voltaje 7,600v CA nominal

LESIONES ELÉCTRICAS Quemadura por contacto eléctrico 120 v CA. La rodilla derecha era el lado fuente de la energía a y la izquierda fue a tierra.