Gemma Llibre Nieto MEF 2n any 30/3/2017

Pacient risc de sagnat  AAS±ACO INTRODUCCIÓ Episodi sagnat (>> GI) és freqüent en pacients amb malaltia coronària i/o FA. Sobretot després de SCA i/o cateterisme. Pacient risc de sagnat  AAS±ACO Superposició de FR sagnat amb FR esdeveniments isquèmics Episodi sagnat ↑↑ resposta protrombòtica i risc isquèmia Objectiu de l’article és fer un document de consens sobre el maneig d’aquests fàrmacs. ↓↓ Evidència sobre el maneig d’antiagregació i anticoagulació després d’episodi sagnat extracranial. (CRITERI EXCLUSIÓ)

ANTIAGREGACIÓ

DOBLE ANTIAGREGACIÓ 1any Pacients amb SCA recent i/o cateterisme percutani (<12 mesos) DOBLE ANTIAGREGACIÓ 1any Risc isquèmic ↑↑↑ els primers 3mesos ↑ fins 1any. Retirada d’1 fàrmac Factor + important trombosi stent. Risc trombosis stent ↑ com + ↑ el temps sense tt, sobretot a partir del 5è dia i, sobretot, si es retira en el 1r mes. Els stents reabsorbibles (BVS) tenen >>> risc trombosi que els farmacoactius (DES).

En pacients MOLT/ALT RISC : Mantenir dosis ↓ d’AAS durant episodi sagnat sense interrupció. Valorar reintroduir 2n antiagregant asap ≤ 3 dies. En pacients RISC MODERAT (Implant DES 1-12 mesos): < 3mesos  Reintroducció ≤ (*)3 dies. Mantenir doble antiagregació fins 3mesos. > 3mesos  Reintroducció ≤ (*)3 dies, només un antiagregant (AAS o P2Y inh) Risc moderat: Doble antiagregació 3mesos (Si es pot, mantener fins a 6mesos) Risc moderat: reintroduccio AAS< 3 dies, tan aviat com el sagnat estigui controlat, intentar no parar!!. Clopidogrel és un inhibidor menys potent de l’agregació de plaquetes però també té menys risc de sagnat espontani. P2Y (adenosin difosfat) Pacients en tractament amb Prasugrel o Ticagrelor + sagnat GI  Clopidogrel. (*) Tan aviat com el sagnat estigui controlat.

Pacients amb malaltia coronària estable (>12 mesos SCA i/o cate) Metanàlisi (50.279): pacients amb malaltia coronària estable + AAS com a profilaxi secundària. Discontinuar AAS  RISC ↑x3 esdeveniments cardíacs (i mortalitat global) Aparició mitja de 8.5 dies (5è dia com a d’hora) ↑ risc hemorràgic, però ↓mortalitat global. Mantenir AAS << Risc trombòtic: COM I QUAN també depèn del Forrest

Hemorràgia Digestiva Alta Hemorràgia Digestiva Baixa ↑ RISC RESAGNAT (Forrest Ia, Ib, IIa, IIa, IIb) ↓ RISC RESAGNAT (Forrest IIc o III) Monoteràpia AAS (100mg/24h): Reinici al 3r dia. Monoteràpia AAS (100mg/24h): Mantenir sense interrupció. Doble antiagregació: Mantenir AAS. Valorar reiniciar 2n antiag. ≥ 7è dia. Doble antiagregació: Continuar sense interrupció. Monoteràpia AAS (100mg/24h): Mantenir sense interrupció. Hemorràgia Digestiva Baixa Doble antiagregació: Mantenir AAS. Reinici 2n antiag. ≥ 7è dia

ANTICOAGULACIÓ

Very high: Dispositius cardíacs d’asistencia ventricular

INTRODUCCIÓ ≈ 30% No reinici ACOs Estudi de cohorts retrospectiu a nivell nacional (Dinamarca) 4602 pacients 1996-2012 Reinici anticoagulació ↓ ictus isquèmic i tromboembolismes sistèmics. (↑ Risc longitudinal associat a hemorràgia) ↓ mortalitat global

En pacients, amb ↑ risc tromboembòlic, reinici precoç (5-7 dies). Antagonistes vitamina K (VKA) Reinici < 15 dies s’obté ↓ mortalitat i risc embolismes . Reinici < 7 dies ↓ mortalitat i embolismes, però ↑ risc hemorràgia. En general, es recomana reinici ≥ 7 dies de l’episodi de sagnat (7-15 dies). En pacients, amb ↑ risc tromboembòlic, reinici precoç (5-7 dies). Els pacients amb vàlvula cardíaca mecànica (>> mitral) tenen ↑↑risc trombòtic i, en general, no es recomana suspendre ACOs.

Sembla raonable seguir mateixes directrius que VKA . No antagonistes vitamina K (NOAC) No hi ha estudis en pacients amb sagnat recent. Plena anticoagulació 1-4 h Sembla raonable seguir mateixes directrius que VKA . Alguns NOACs estan associats a risc de sagnat > ↑ OBS. Anticoagulació en hemorràgia digestiva baixa  Mateix maneig que per HDA. Es recomana canviar a VKA o a NOAC amb < risc hemorràgic (Apixaban o Edoxaban)

Gràcies.

ANTIAGREGACIÓ + ANTICOAGULACIÓ Si triple teràpia  STOP Clopidogrel o AAS (un dels dos) * No parar si < 1mes post-Stent Es recomana INR 2-2.5 si AVK i mínima dosi efectiva NOAC Es recomana evitar Prasugrel o Ticagrelor quan cal terapia triple. Mínima dosi efectiva Dabigatran 110mg bid Rivaroxaban 15mg od Apixaban 2.5mg bid Edoxaban 30mg od Si doble teràpia (ACO + antiagreg)  STOP antiagregant < 1any post-stent, si risc trombòtic baix o moderat.

Riesgo tromboembólico si se suspende tratamiento antiagregante en función de enfermedad de base Riesgo alto (>10 % riesgo anual) Riesgo moderado (5- 10 % riesgo anual) Riesgo bajo (<5 % riesgo anual) Stents farmacoactivos insertados ≤ 6-12 meses. Stents metálicos insertados ≤ 6 semanas. IAM o AVC o TIA ≤ 3 meses. Stents farmacoactivos insertados > 6-12 meses Stents metálicos insertados > 6 semanas. IAM o AVC o TIA > 3 meses Prevención primaria de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular Enf. vascular periférica Douketis JD et al. Management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141: S326---50.