بسم الله الرحمن الرحيم تهيه كننده : علي اكبر اكبرپور Acute Traumatic Head Injuries تهيه كننده : علي اكبر اكبرپور سوپروایزر اموزشی بیمارستان امام خمینی (ره) دهدشت

مقدمه آسيب ديدگي سرداراي دامنه متفاوت بوده واز تكان مغزي تا كما ومرگ را در بر مي گيرند .آسيب ديدگي هاي تروماتيك مغزشديدترين وجدي ترين حالت آسيب ديدگي مغز مي باشند. علل شايع آسيب ديدگي هاي تروماتيك مغز عبارتند از: 1- زمين خوردگي ويا سقوط از بلندي (28%) 2- تصادف با وسايل نقليه موتوري (20%) 3- برخورد با اشياء (19%) 4- ضرب وشتم (11%)

تقسيم بندي آسيب هاي مغزي عموما آسيب هاي مغزي ناشي از تروما دو نوع هستند: 1- آسيب ديدگي هاي اوليه 2- آسيب ديدگي هاي ثانويه درآسيب ديدگي اوليه مغز از همان آغاز در اثر رويداد تروماتيك دچار آسيب مي گردد.كوفتگي ،له شدگي ،پارگي عروق خوني در اثر ضربه ،اثرات ناشي از شتاب ونفوذ اجسام خارجي جزء آسيب هاي اوليه محسوب مي شوند. آسيب ديدگي هاي ثانويه ، طي ساعت ها وروزها پس از آسيب نخستين به وجود آمده وعمدتا به دنبال عدم آزادسازي اكسيژن ومواد غذايي كافي به سلول ها ايجاد مي شوند.

پاتوفيزيولوژي جمجمه سيستم بسته اي است كه از مغز ،خون ومايع مغزي نخاعي تشكيل شده است .اگر يكي از اين سه بخش افزايش حجم پيدا كند ، حداقل يكي از دو بخش ديگر بايد كاهش حجم داشته باشد وگرنه فشار داخلي جمجمه افزايش پيدا مي كند. اگر فشار تا حد زيادي بالا رود مي تواند سبب جابجايي مغز به سوي پايين يا بخش هاي جانبي سخت جمجمه گردد.

ادامه پاتوفيزيولوژي اين امر منجر به محدود شدن جريان خون به سوي مغز شده وروند آزادسازي اكسيژن وخارج ساختن مواد زايد را كاهش مي دهد. درنتيجه سلول هاي مغزي دچار آنوكسي شده ونمي توانند به نحو مناسب عمليات سوخت وساز را به انجام رسانند ومتعاقب اين پديده انفاركتوس،آسيب هاي غير قابل برگشت مغزي وبلاخره مرگ مغزي به وقوع خواهد پيوست.

پاتوفيزيولوژي آسيب تروماتيك به بافت مغز ورم يا خون ريزي مغزي ايجاد شود وحجم داخل جمجمه افزايش يابد جمجمه فضاي كافي براي افزايش محتويات داخلي نداشته وICP افزايش پيدا كند فشار وارده بر عروق مغزي جريان خون مغزي را كند نمايد هايپوكسي مغزي وايسكمي رخ دهد وفشار داخل كماكان افزايش يافته مغز دچار بيرون زدگي مي شود وبه دنبال آن جريان خون مغزي متوقف مي شود.

اپيدميولوژي ساليانه 150,000 مورد مرگ بعلت ضربه هاي سر در ايالات متحده اتفاق مي افتد. سومين علت مرگ( پس از بيماريهاي قلبي و سرطانها) ميباشد. اولين علت مرگ در افراد كمتر از 45 سال ميباشد. عامل 78% مرگ ومير در گروه سني 24-15 سالگي ميباشد.

اپيدميولوژي نسبت جنس: 77% مردان – 33% زنان. بيشترين ابتلا درسن 24-15 سالگي ودر جنس مذكر و در مرحله بعد نوزادان،كودكان و سالمندان قرار دارند.

آسيب ديدگي پوست سر آسيب ديدگي پوست سر جزء آسيب ديدگي هاي خفيف سر قرار مي گيرد واز آنجايي كه عروق خوني فراوان سر به حد كافي منقبض نمي شوند لذا حين بروز آسيب ديدگي خون ريزي در حد شديد خواهد بود. تشخيص بر مبناي معاينات فيزيكي ، مشاهده ولمس صورت مي گيرد.در اين موارد هماتوم هاي كه زير پوشش خارجي جمجمه ايجاد مي شوند معمولا خودبه خود جذب مي شوند ونياز به درمان خاصي ندارند.

شكستگي هاي جمجمه شكستگي هاي جمجمه در واقع ترك خوردن استخوان هاي متصل به هم جمجمه، در اثر تروماهاي شديد وپرقدرت است. اين ضايعات مي توانند با يا بدون آسيب ديدگي بافت مغز صورت گيرد. درد مداوم لوكاليزه معمولا نشان دهنده شكستگي است و شكستگي هاي جمجمه ممكن است موجب تورم ناحيه شكستگي شوند، بنابراين براي تشخيص گرافي لازم است.

انواع شكستگي هاي جمجمه قطعات شكسته استخوان به داخل بافت مغز فروميروند. شكستگي ساده(simple or liner): شكستگي به صورت يك خط در امتداد استخوان پديدار مي شود. شكستگي خورد شده (:(comminuted خطوط شكستگي متعدد بوده شكستگي فرورونده((depressed قطعات شكسته استخوان به داخل بافت مغز فروميروند. شكستگي قاعده اي((basilar تمايل به مسيرهاي عرضي به سمت سينوس هاي اطراف بيني در استخوان پيشاني داشته يا به طرف گوش مياني در استخوان گيجگاهي پيش مي روند.

تظاهرات باليني در شكستگي جمجمه نشانه ها به غير از نشانه هاي ناشي از صدمه موضعي به شدت ووسعت صدمه مغزي اصلي بستگي دارد.درد مداوم لوكاليزه معمولا نشان دهند ه شكستگي است. شكستگي هاي قاعده سر سبب خون ريزي از بيني ،گوش يا حلق مي شوند وخون ممكن است در زير ملتحمه چشم مشاهده گردد ويك منطقه اكيموز در بالاي ماستوييد ديده مي شود ، كه به علامت باتل معروف است.

Battle sign

نكته در صورت خروج مايع مغزي نخاعي از گوشها ( اتوره) وبيني (رينوره) شكستگي قاعده جمجمه مطرح خواهد بود.

Halo sign علامت هالو (لكه خون كه دور آن با لكه مايل به زرد احاطه شده است) كه ممكن است در ملحفه هاي تخت بيمار يا در پانسمان سر مشاهده شود نشان دهنده نشت CSF مي باشد ، كه مي تواند نشان دهنده پارگي يا كانتيوژن مغزي باشد.

آسيب ديدگي مغز آسيب ديدگي مغز حتي اگر خفيف باشد به دليل بروز انسداد در جريان خون وكاهش خون رساني به بافت ها مي تواند ضايعات مغزي قابل ملاحظه اي را به وجود آورد. مغز قادر به نگهداري اكسيژن وگلوكز در حد كافي نيست .وقتي خون رساني به مغز حتي براي چند دقيقه متوقف شود در اين صورت شاهد مرگ سلولي ونابودي مغز به شكل غير قابل برگشت خواهيم بود.

Blunt Brain Injury زماني به وجود مي آيد كه سر با سرعت بالا در حالي كه بلافاصله از شدت آن كاسته مي شود ، با يك شي برخورد مي نمايد وبافت مغزي دچار آسيب ديدگي مي شود. اين حالت به باز شدگي مغز وسخت شامه منجر نمي شود. اين حالت در اثر برخورد سر با داشبورد اتومبيل يا ديوار به وجود مي آيد.

Penetrating Brain Injury آسيب هاي مغزي باز زماني به وجود مي ايد كه يك شي به داخل جمجمه نفوذ كرده ودر طول مسير خود به بافت هاي نرم مغز آسيب وارده كرده . يا اينكه آسيب مغزي بسته چنان شديد باشد كه منجر به باز شدن پوست سر ،جمجمه وسخت شامه شده ومغز را در تماس با محيط خارج از بدن قرار دهد.

خون ريزي وهماتوم داخل مغزي هماتوم اپي دورال يا اكسترادورال انواع ضربه مغزي خون ريزي وهماتوم داخل مغزي هماتوم ساب دورال هماتوم اپي دورال يا اكسترادورال آسيب منتشرآكسوني Diffuse axonal injury كوفتگي contusion تكان مغزي concussion

Concussion تكان مغزي در واقع از بين رفتن عملكردهاي عصبي به طور موقت وبدون نابودي ساختمان هاي مغز مي باشد. تكان مغزي يك دوره عدم هوشياري كه چند ثانيه تا چند دقيقه طول مي كشد را در پي دارد. تكان مغزي ممكن است آنقدر خفيف باشدكه فقط موجب سرگيجه شود يا ممكن است آنقدر شديد باشد كه براي مدتي منجر به عدم هوشياري گردد.

Concussion

كانكيوژن خفيف كانكيوژن كلاسيك باعث كانفيوژن ،عدم تشخيص موقعيت واختلال در هوشياري به طور موقت مي شود كه معمولا كمتر از 30 دقيقه به طول مي انجامد. ساير نشانه هاي عصبي در كانكيوژن نوع خفيف عبارتنداز :تشنج ،سردرد،تحريك پذيري،سرگيجه وخستگي است. كانكيوژن خفيف دركانكيوژن نوع كلاسيك ، هوشياري از بين مي رود واين عدم هوشياري ، كمتر از 6 ساعت به طول مي انجامد . عدم هوشياري با درجاتي از فراموشي پس از تروما همراه است. بيمار جهت انجام معاينات يك شب در بيمارستان بستري مي شود. كانكيوژن كلاسيك

ترخيص بيمار كانكيوژن مغزي بيمار تكان مغزي مدت كوتاهي پس از تكان مغزي از بيمارستان مرخص مي شود. درمان مستلزم برسي بيمار از نظر سردرد،گيجي ،لتارژي،تحريك پذيري واضطراب است. وقوع اين نشانه ها پس از ضربه سندرم پس از تكان مغزي (post concussion syndrome)ناميده مي شود. به خانواده آموزش داده مي شود كه علائم ونشانه ها ي اشكال در بيدار شدن،اشكال در صبحت كردن،گيجي ،سردرد شديد واستفراغ را مورد بررسي قرار داده ودر صورت بروز گزارش دهند.

كوفتگي contusion نوعي آسيب ديدگي متوسط تا شديد سر است كه در آن بافت مغزي كبود وآزارده شده وناحيه خاصي از مغز به دليل تروماي غير نافذ يا اعمال نيروهاي شديد شتاب مثبت – شتاب منفي دچار آسيب ديدگي مي شوند. علت كوفتگي برخورد مغز با جمجمه است. در كوفتگي بيمار بيش از چند ثانيه تا چند دقيقه هوشياري خود را از دست مي دهد كه علائم ونشانه هاي باليني بستگي به اندازه كانتيوژن وميزان ادم مغزي همراه دارد.

تظاهرات باليني در كانتوژن مغزي بيمار ممكن است بي حركت دراز بكشد ونبض ضعيف ، تنفس هاي سطحي وپوست سرد ورنگ پريده داشته باشد اغلب تخليه غير ارادي روده ومثانه روي مي دهد ، بيمار ممكن است با تلاش بيدار شود اما خيلي زود به حالت عدم هوشياري برمي گردد. از ويژگي هاي ديگر كوفتگي ها مي توان به تغييرات بافتي ونقايص عصبي بدون تشكيل هماتوم ،تغيير هوشياري بدون علائم موضعي وخون ريزي داخل بافتي اشاره كرد.

contusion

تصوير باليني در كانتوژن مغزي فشار خون ودرجه حرارت كمتر از حد نرمال است تصوير باليني تا حدي شبيه شوك است . هوشياري بيماران ممكن است بهبود يابد اما وارد تحريك پذيري مغزي مي شوند. در اين مرحله بيمار هوشيار است وبا هرنوع محركي مثل سر وصدا و نور به راحتي آشفته مي شود وگاهي ممكن است هايپراكتيو شود. سردرد وسرگيجه باقي مانده در كانتوژن مغزي شايع است واختلال در عملكرد ذهني يا تشنج ممكن است در نتيجه آسيب مغزي غير قابل اصلاح پديد آيد.

Diffuse Axonal Injury آسيب منتشر اكسوني آسيب گسترده به اكسونها در نيمكره هاي مغز ،جسم پينه اي وساقه مغز است كه در اثر نيروهاي شديد پيچشي به وجود مي آيد. DAI با كماي تروماتيك طولاني مدت همراه بوده وعارضه خطرناكي است . بيماري كه در اثر تروماي شديد سر دچار DAI شده بدون هيچ مقدمه آشكاري ، بلافاصله وارد كما مي شودوبدن وي حالت دسربره ودكورتيكه به خود مي گيرد وكل مغز دچار ادم مي شود.

خون ريزي داخل جمجمه اي هماتوم هاي كه در داخل محفظه جمجمه ايجاد مي شوند خطرناك ترين صدمات مغز مي باشند.كه هماتوم ممكن است به صورت هاي زير ديده شود. 1- اپي دورال بالاي سخت شامه 2- ساب دورال زير سخت شامه 3- اينترا كرانيال داخل جمجمه

EPI Dural hematoma

هما توم اپي دورال پس از ضربه به سر ممكن است خون در فضاي اپيدورال بين جمجمه وسخت شامه جمع شود . هماتوم اپي دورال در نتيجه شكستگي جمجمه پديد مي آيد كه موجب پارگي شريان مننژ مياني مي شود. خون ريزي از اين شريان سبب مي شود تا مغز به سرعت تحت فشار قرار گيرد. شريان مننژ مياني مابين سخت شامه وقسمت تحتاني جمجمه جريان يافته وتا قسمت باريك استخوان تمپورال نيز ادامه مي يابد.

تابلوي باليني هماتوم اپي دورال با گسترش هماتوم نشانه هاي مربوطه پديدار خواهند شد .كه معمولا در همان زمان وقوع آسيب ديدگي ، بيمار به طور زودگذر هوشياري خود را از دست مي دهد. وپس از آن دوره بهبودي آشكار (lucid interval ) وجود دارد. هماتوم اپي دورال يك وضعيت بسيار اورژانسي تلقي مي شود. در عرض چند دقيقه نقايص عصبي چشمگير يا حتي ايست تنفسي مي تواند پديد آيد.

درمان هماتوم اپي دورال درمان شامل سوراخ كردن جمجمه به وسيله مته براي كاستن سريع ICP،برداشتن لخته وكنترل خون ريزي است. كرانيوتومي ممكن است براي خارج كردن لخته وكنترل خون ريزي لازم باشد.

Sub dual hematoma

هماتوم ساب دورال هماتوم ساب دورال تجمع خون بين سخت شامه ومغز است .فضايي كه بطور طبيعي توسط لايه نازكي از مايع پر مي شود . شايع ترين علت به وجود آورنده اين ضايعه ، تروما است،اما در اثر پارگي يك آنوريسم يا اختلالات انعقادي به وجود مي آيد. منشاء خون ريزي هاي زير سخت شامه اي اغلب وريدي بوده وناشي از وريدهاي كوچكي است كه در اين فضا قرار دارند..

هماتوم ساب دورال حاد: هماتوم زير سخت شامه اي حاد در اثر آسيب ديدگي وسيع سر كه منجر به كوفتگي يا پارگي مي شوند ، به وجود مي آيند.نشانه هاي باليني در طي 24-48 ساعت پديدار مي شوند.اين نشانه ها شامل تغيير در سطح هوشياري ،كما ،افزايش فشار خون ،كاهش ضربانات قلب وكندي تنفس مي باشد. نياز به مداخله سريع دارند. هماتوم ساب دورال تحت حاد: بدنبال بروز كوفتگي ها وتروما هاي وارد به سر كه از شدت كمتري نسبت به نوع حاد برخوردارند، ايجاد مي شوند. تظاهرات باليني معمولا بين 48 ساعت تا دو هفته پس از بروز حائثه پديدار مي شوند. هماتوم ساب دورال مزمن: در اثر آسيب ديدگي هاي خفيف سر به وجود ميآيند بيشتر در افراد سالخورده ديده مي شوند. در افراد سالخورده آسيب ديدگي هاي خفيف سر ممكن است باعث جابجايي اجزاء مغز گشته وپيامدهاي منفي به بار آورد.فاصله زماني ميان آسيب ديدگي وشروع نشانه ها از چند هفته تا چند ماه مي باشد.كه ممكن است علت حقيقي گاهي به دست فراموشي سپرده شود.

درمان هماتوم ساب دورال مزمن در هماتوم ساب دورال مزمن خون درون مغز طي 4-2 روز تغيير ماهيت داده وغليظ تر وتيره تر مي شود. در عرض چند هفته ،لخته پاره مي شود وخون از نظر رنگ وقوام ، وضعيتي مشابه روغن موتور پيدا مي كنند.سرانجام لخته، استخواني شده يا كلسيفيه مي گردد. درمان هماتوم ساب دورال مزمن شامل تخليه لخته از طريق جراحي است ، كه با ايجاد چند سوراخ در سر انجام مي شود.اگر اندازه توده ايجاد شده در حدي باشد كه نتوان آن را ساكشن يا تخليه كرد ،كرانيوتومي صورت مي پذيرد.

خون ريزي وهماتوم داخل مغزي عموما در اثر ضربات سر ديده مي شوند، نيرو از يك ناحيه كوچك بر سر وارد مي شود ، به دنبال اصابت گلوله،پرتاب كردن اجسام نوك تيز وچاقو به سر ايجاد مي گردند. خون ريزي هاي داخل مغزي مي توانند در نتيجه اختلالات غير تروماتيك نيز به وجود آيند. شروع عارضه تدريجي بوده وبا بروز نقايص عصبي آغاز مي گردد وبا سردرد نيز ادامه مي يابد.

علل غير تروماتيك 3-آنومالي هاي عروقي 4- تومرهاي داخل جمجمه اي 1- افزايش فشارخون سيستميك : منجر به دژنراسيون وپارگي رگ مي گردد. 2- پارگي آنوريسم هاي كيسه اي شكل 3-آنومالي هاي عروقي 4- تومرهاي داخل جمجمه اي 5- اختلالات خون ريزي دهنده از جمله لوسمي ،هموفيلي،آنمي آپلاستيك وترومبوسيتوپني 6- عوارض درمان با ضد انعقادها

خون ريزي تحت عنكبوتيه خون ريزي ساب آراكنوييد ممكن است به دنبال آنوريسم هاي داخل عروقي،تروما و فشارخون بالا بروز نمايد. از نظر محل :اوليه در خود فضاي ساب آراكنوئيد يا ثانويه بدنبال گسترش خون از محل هماتوم داخل نسج بداخل فضاي ساب آراكنوئيد.

علت خون ريزي ساب آراكنوئيد شايعترين علت بطور كلي ضربه سر ميباشد. شايعترين علت خونريزي ساب اراكنوئيد خودبخودي، پارگي انوريسم و مالفورماسيون شرياني وريدي است.

علائم و نشانه هاي هموراژي ساب آراكنوئيد سردرد ناگهاني و شديد(شاه علامت ) == 74% تهوع –استفراغ – سرگيجه == 77% كاهش هوشياري گذرا(خونريزي خفيف)= 53% مننژيسم == 30% تغيير سطح هوشياري == 53%

درمان خونريزي ساب آراكنوئيد درمان جراحي: 1-بستن گردن آنوريسم با كليپس 2-بستن گردن آنوريسم با بالن 3- پر كردن ساك آنوريسم با coil 4-در صورت بروز هيدروسفالي حاد گذاشتن شنت مغزي صفاقي 5-بستن شريان مادر در صورت بزرگ بودن آنوريسم

درمان خون ريزي ساب آراكنوويد درمان وازواسپاسم: ا- جلوگيري از تنگي شريانها 2- برگشت تنگي به حالت نرمال 3-جلوگيري از ايجاد عوارض ايسكميك ناشي از تنگي عروق 4-حفاظت مغز از ايجاد ايسكمي وانفاركتوس

درمان صدمات مغزي بررسي وشناخت وتشخيص وسعت ناحيه ي آسيب ديده در همان معاينات فيزيكي وعصبي اوليه انجام مي گيرد. هربيمار مبتلا به ضربه سر چنين فرض مي شود كه صدمه نخاع گردني دارد،مگر خلاف آن ثابت شود. بيمار از محل صدمه بر روي تخته اي كه سر وگردن در امتداد محور بدن حفظ مي شود، منتقل مي شود. هدف تمامي درمانها حفظ هموستاز مغز و جلوگيري از آسيب ثانويه مغز مي باشد.

هيپوكسمي وعدم تعادل الكتروليت علل صدمات ثانويه مغزي ادم مغزي هايپوتانسيون دپرسيون تنفسي هيپوكسمي وعدم تعادل الكتروليت

درمان افزايش ICP وقتي مغز آسيب ديده متورم مي شود يا وقتي خون داخل مغز جمع مي شود، ICP افزايش مي يابد كه به درمان تهاجمي نياز دارد. رسيدگي مقدماتي با هدف پيشگيري از بروز آسيب ديدگي هاي ثانويه وحفظ اكسيژن رساني كافي به بافت مغزي صورت مي گيرد.

ICP مانيتورينگ براي تخليه لخته هاي خون،برطرف نمودن موادآلوده وخارجي (دبريدمان)،بالا آوردن قطعات فرورفته ي استخوان در سر وبخيه ي پارگي هاي شديدايجاد شده در سر،از اعمال جراحي استفاده مي كنند. ICP به شدت مانيتورينگ مي شود در صورتي كه افزايش يابد ،با اكسيژن رساني در حد كافي،بالا بردن سرتخت وحفظ حجم خون در حد عادي ، آن را كنترل مي نمايند.

اقدامات حمايتي اقدامات حمايتي شامل :جلوگيري از تشنج،حفظ تعادل مايعات والكتروليت ها،تغذيه كمكي وكنترل درد واضطراب مي باشد. از آنجايي كه تشنج بعد از آسيب ديدگي سر ،امري شايع است ومي تواند به دليل هايپوكسي ،سبب آسيب ثانويه مغز گردد،لذا بهتر است از داروهاي ضد تشنج استفاده شود. اگربيمار خيلي بي قرار است براي آرام نمودن وي از بنزوديازپين ها استفاده مي شود،بدون اينكه سطح هوشياري را كاهش دهند.

فرایند پرستاری

فرايند پرستاري بيمار دچار آسيب ديدگي تروماتيك مغزي بسته به وضعيت عصبي بيمار ،پرستار قادر است كه اطلاعات مورد نياز خود را از خود بيمار،خانواده وي،شاهدين حادثه يا پرسنل فوريت ها بدست آورد. گرفتن تاريخچه از وضعيت عدم هوشياري يا فراموشي بعد از آسيب ديدگي سر مي تواند درجه صدمات مغزي را مشخص نمايد. تغييراتي كه چند دقيقه تا چند ساعت بعداز آغاز آسيب ديدگي ايجاد مي شوند نمايانگر بهبودي يا بروز صدمات ثانويه مغزي مي باشند،پرستار بايد سعي كند وجود ويا عدم وجود هوشياري،طول مدت دوره بي هوشي وتوانايي بيدار شدن بيمار را مشخص سازد.

فرايند پرستاري بيمار دچار آسيب ديدگي تروماتيك مغزي پرستار بايد LOC بيمار را با استفاده از مقياس گلاسكو تعيين كند. ميزان پاسخ گويي به محرك هاي لامسه اي (اگر بيمار هوشيار نباشد)، واكنش مردمك ها نسبت به نور،رفلكس قرنيه وعملكرد حركتي را بررسي نماييد. بررسي وشناخت پايه وسپس بررسي هاي مستمر،از جمله تدابيري پرستاري در وضعيت حاد وبحراني هستند كه براي بيماران دچار آسيب ديدگي مغز صورت مي گيرد.

NURSING DIAGNOSIS 1- پرفيوژن غير موثر بافت مغزي:در ارتباط با افزايش ICP وتشنج هاي احتمالي 2- عدم پاك سازي موثر مجراي تنفسي واختلال در تبادل گازها: در ارتباط با آسيب ديدگي مغزي 3- كاهش حجم مايعات:در ارتباط با اختلال در عملكرد هرمون ها و وضعت هوشياري 4- تغذيه نا متعادل كمتر از حد مورد نياز بدن: در ارتباط با افزايش نيازهاي متابوليك،مصرف ناكافي مواد غذايي ومحدوديت مصرف مايعات 5- خطر واردآمدن آسيب به خود وديگران:در ارتباط با بروز حملات تشنجي ،عدم تشخيص موقعيت،يا بي قراري وآسيب مغزي

NURSING DIAGNOSIS 6-خطر عدم تعادل درجه حرارت بدن:در رابطه با آسيب مكانيسم هاي تنظيم درجه حرارت در مغز َ 7-خطر اختلال در انسجام پوست: در رابطه با استراحت در تخت ،همي پارزي،همي پلژي بي حركتي 8-اختلال در فرايندهاي تفكر:بصورت نقص در عملكرد ذهني واختلال در حافظه در ارتباط با ضربه مغزي 9- اختلال در الگوي خواب:در رابطه با ضربه مغزي وبررسي هاي مكرر عصبي 10-اختلال در روابط خانواده: در رابطه با با عدم پاسخ بيمار وناتواني جسمي ونقص عاطفي به جا مانده در بيمار

در مانيتورينگ كردن عملكردهاي عصبي پارامترهاي سطح هوشياري ،علائم حياتي وعملكردحركتي در آغاز وبه طور متناوب با توجه به وضعيت بيمار مورد بررسي قرار مي گيرند.سطح هوشياري بر اساس معيارهاي گلاسكو كه بروز تغيير در LOC حساس ترين شاخص عصبي است كه وخامت وضعيت بيمار را مشخص مي كند، انجام مي گردد. كنترل علائم حياتي حائز اهميت است زيرا علائم افزايش ICP شامل:برادي كاردي ،افزايش فشار خون سيستوليك وافزايش فشار نبض است.با افزايش فشردگي مغز ،تغييرات علائم حياتي معكوس مي شوند يعني تنفس سريع شده ،فشارخون كاهش يافته ونبض نيز كندتر مي زند.وقوع نوسانات سريع در علائم حياتي ،واقعه اي خطرناك وتهديدآميز است.افزايش سريع درجه حرارت به عنوان امري نا مطلوب در نظر گرفته مي شود چون هايپر ترمي نيازهاي متابوليك مغزي را افزايش داده ومي تواند نشان دهنده صدمه به ساقه مغزي باشدوپيش آگهي بدي دارد. پايش عملكردهاي عصبي

يكي از مهمترين اهداف پرستاري در رسيدگي به بيمار دچار آسيب ديدگي سر ،ايجاد وحفظ راه تنفسي مناسب است. انسداد راه تنفسي سبب تجمع CO2 وهيپوونتيلاسيون مي گردد،كه به نوبه خود موجب گشاد كردن عروق مغزي وافزايش ICP خواهد شد. فعاليت هاي پرستاري واقدامات درماني جهت حصول اطمينان از تبادل هوا به ميزان كافي ،شامل: 1- نگه داشتن بيمار بي هوش در حالتي كه تخليه ترشحات به راحتي صورت گيرد.2- حفاظت از بيمار در برابر آسپيراسيون ونارسايي تنفسي 3- انجام دادن روش هاي موثر ساكشن 4- پايش دقيق مقادير گازهاي خوني به منظور بررسي كافي بودن ونتيلاسيون 5- پايش بيماري كه از تنفس مصنوعي استفاده مي كند،از نظر عوارض ريوي از جمله سندرم ديسترس حاد تنفسي حفظ راه تنفسي

پايش تعادل مايعات والكتروليت صدمات مغزي مي توانندعملكرد هرموني وسوخت وساز بدن را مختل نمايند.پايش الكتروليت هاي سرم از اهميت خاصي برخوردار است .ازآن جايي كه آسيب ديدگي سر مي تواند با اختلال در تنظيم سديم همراه باشد،لذا الكتروليت هاي خون وادرار به طور سريال مورد بررسي قرار مي گيرند. پس از آسيب ديدگي ناحيه سر،به دليل تغيير در وضعيت مايع خارج سلولي ونيز تغيير در الكتروليت ها وحجم آن ، هايپوناترمي شايع است. هايپر ناترمي ممكن است در نتيجه احتباس سديم كه چندين روز به طول مي انجامد، نيز ايجاد مي شودوبا افزايش دفع سديم از ادرار دنبال مي شود. در اثر عدم تعادل الكتروليت ها ،شاهد افزايش خواب آلودگي،كانفيوز ونيز حملات تشنجي خواهيم بود. پايش تعادل مايعات والكتروليت

ايجاد وضعيت تغذيه اي مناسب آسيب ديدگي سر منجر به تغييرات متابوليكي مي گرددكه مصرف كالري ودفع نيتروژن را افزايش مي دهند.در اين مواردنياز به پروتئين افزايش مي يابد .مشخص شده است كه اغاز زود هنگام تغذيه درماني ،منجر به بهبود نتايج در بيماراني كه دچارآسيب ديدگي سر هستند ،شده است. تغذيه پارنترال از طريق خط مركزي يا تغذيه انترال از طريقNGT در عرض 48 ساعت پس از پذيرش بايد شروع شود. تغذيه وريدي يا روده اي ،تا زمان برگشت رفلكس بلع وتا هنگامي كه بيمار بتواند نيازبدن به كالري را با خوردن مواد از راه دهان تامين نمايد ، ادامه مي يابد. ايجاد وضعيت تغذيه اي مناسب

افزايش درجه حرارت در بيمار مبتلابه آسيب ديگي سر،مي تواند در نتيجه صدمات وارده به هيپوتالاموس ،تحريك مغزي ناشي ازخون ريزي وعفونت باشد. اگر درجه حرارت بالا رود ،با دادن استامينوفن واستفاده از پتوهاي خنك كننده وتعيين علت افزايش دما تلاش هايي براي كنترل وضعيت پيش آمده صورت مي گيرد. حين استفاده از پتوهاي خنك كننده بايد احتياط كرد،چرا كه احساس سرما ولرز مي تواند ICP را افزايش دهد . اگر بيمار مشكوك به عفونت است ،از محل هاي احتمالي عفونت كشت گرفته شود وآنتي بيوتيك تجويز شود. حفظ درجه حرارت بدن

بيماراني كه دچارآسيب هاي تروماتيك سر شده اند ،براي چرخيدن ويا تغيير وضعيت بدن نياز به كمك دارند،چون اغلب هوشيار نيستند ونيز توانايي حركت ندارند. وارد آمدن فشار بر بافت به طور طولاني مدت ،جريان خون در آن ناحيه را كاهش داده ومنجر به بروز نكروز بافت مي گردد. اقدامات پرستاري براي جلوگيري از تشكيل زخم هاي فشاري شامل: 1- كليه سطوح بدن را مورد بررسي قرار داده وسلامت پوست را حداقل هر 8 ساعت يك بار كنترل وثبت نموده. 2-چرخاندن وتغيير پوزيشن بيمار هر2 ساعت . 3-مراقبت از پوست هر 4 ساعت 4-كمك به بيمار در خارج شدن از تخت به صندلي 3 با در روز حفظ سلامت پوست

بهبود عملكردهاي شناختي اغلب بيماران دچار صدمات مغزي دچار اختلالات شناختي چشمگيري مي باشند كه ممكن است در خلال دوره حاد بيماري به وجود آنها پي نبرده باشند.كه اين اختلالات شامل اختلال در حافظه ،كاهش توانايي در تمركز ،كاهش در پردازش اطلاعات،اختلال در برقراري ارتباطات مي باشند. فعاليت هاي باز تواني شناختي به بيمار كمك مي كنندتدابير جديد حل مشكل را طرح كند.آموزش مجدد در دوره طولاني انجام مي شود ممكن است شامل استفاده از تحريكات حسي،تقويت ،اصلاح رفتار ،آگاه شدن به واقعيت وبرنامه هاي آموزش كامپيوتري باشد. سطح عملكرد شناختي رانكولس آمينگوس Rancho los amingos مقياسي است كه اغلب براي ارزيابي عملكرد شناختي وارزيابي روند بهبودي بيمار پس از آسيب سر به كار برده مي شود. بهبود عملكردهاي شناختي

اغلب وقتي بيمار از كما خارج مي شود يك دوره خواب آلودگي واستوپور وبه دنبال آن يك دوره بي قراري دارد.بي قراري ممكن است به علت هيپوكسي،تب،درد يا مثانه پر پديد.بروز اين مسئله مي تواندنشان دهنده آسيب ديدگي بافت مغز باشد،اما در عين حال مي توان آن را به عنوان علامت بدست آوردن مجدد هوشياري نيز در نظر گرفت. راهكارهاي پيشگيري از بروزآسيب ديدگي شامل: 1- بيمار را از نظر كافي بودن ميزان اكسيژن رساني وعدم اتساع مثانه مورد بررسي قرار دهيد. 2- بيمار را از آسيب رساندن به خود،همچنين بيرون آوردن لوله هاي متصل به بدن محافظت نماييد. 3- با ساكت نگه داشتن اتاق،محدود كردن تعداد ملاقات كننده ها وآرام صبحت كردن محرك هاي محيطي را به حداقل برسانيد. 4- ترتيبي دهيد تا نور اتاق مناسب باشد واز توهمات بينايي جلوگيري گردد. 5- سيكل خواب وبيداري بيمار را برهم نزنيد. 6- پوست بيمار را با پماد يا لوسيون نرم كننده چرب نماييد تا از تحريك آن در اثر تماس با ملحفه جلوگيري شود. پيشگيري از آسيب ديدگي

جلوگيري از بروز اختلال در الگوي خواب بيماراني كه نياز به پايش مكرر وضعيت عصبي دارند،دچار محروميت از خواب مي شوند.اين بيماران راهرساعت بيدار ميكنند تا وضعيت LOC را بررسي نمايند،در نتيجه اين بيماران از يك دوره طولاني خواب واستراحت محروم هستند. براي اينكه از بيماران مدت طولاني از خواب واستراحت بهره مند شوند،اقدامات زير صورت مي گيرد: 1- پرستاران مراقبت هاي پرستاري را دسته بندي نمايد تا كمتر براي بيمار مزاحمت ايجادگردد. 2- سر وصداهاي محيط بايد كاهش يافته ونور اطاق نيز ضعيف باشد. 3- ماساژ پشت بيمار وتدابيري ديگر از اين دسته ،سبب افزايش آرامش وراحتي وي گشته ،به بهبود وضعيت خواب واستراحت كمك مي نمايد. جلوگيري از بروز اختلال در الگوي خواب

حمايت از روش هاي تطابقي خانواده بروز آسيب ديدگي شديد سر در افراد خانواده مي تواند استرس زيادي را بر خانواده تحميل نمايد.اين استرس ممكن است در نتيجه نقايص جسمي وروحي ،غير قابل پيش بيني بودن پيامدهاي بعدي وتغيير در روابط خانواده ايجاد شود. انجمن آسيب هاي مغزي ،در واقع مركزي است براي اطلاع رساني به بيماران آسيب ديده وخانواده هايشان كه اطلاعات ويژه اي را در زمينه كما،اقدامات توانبخشي ،اختلالات رفتاري ناشي از آسيب ديدگي سر وپيامدهاي آن در اختيار آنها قرار مي دهد. بيشتر افرادي كه به دليل آسيب هاي وارده به سر دچار مرگ مغزي مي شوند،جوان هستند ، لذا مي توانند به عنوان افراد اهداءكننده عضو مطرح گردند.بايد خانواده ها را در زمينه تصميم گيري پيرامون اجازه ي اهداي عضوواقدامات حمايتي مراحل پاياني زندگي ياري نمود. حمايت از روش هاي تطابقي خانواده

مانيتورينگ ودرمان عوارض احتمالي پس از آسيب مغزي 1- كاهش فشار پرفيوژن مغزي فشار پرفيوژن مغزي مناسب بيشتر از 70 ميلي متر جيوه است. 2- ادم مغزي وهرنيا ادم 48تا 72 ساعت پس از ضربه به اوج خود مي رسد 3-اختلال در ونتيلاسيون واكسيژن رساني نياز به تهويه مكانيكي را ضروري مي سازد. 4-عدم تعادل مايعات،الكتروليت ها ومواد غذايي سبب هايپوناترمي وسوء تغذيه مي شود. 5-تشنج هاي پس از تروما حملات تشنجي فوري 24 ساعت پس از تروما،حملات زودرس 1تا 7روز پس از تروما وحملات ديررس پس از 7روز

Thanks for Attention