Nódulos-masas benignas y malignas Los nódulos-masas benignas, incluyendo tumores y lesiones no tumorales, que se pueden encontrar en el TCS incluyen: Quistes epidermoides Lipomas Tumores neurales Lesiones vasculares (hemangiomas, hematomas, vasos colaterales)

Nódulos-masas benignas Quiste epidermoide Representa el quiste cutáneo más frecuente. Deriva del epitelio de los folículos pilosos y consiste en un quiste relleno de queratina con una pared revestida de epitelio escamoso estratificado. Se localiza normalmente en la piel o subyacente a ésta y puede ser lo suficientemente grande para protruir hacia el subcutis. En TC el quiste epidermoide presenta una atenuación similar a la del músculo esquelético, sin evidencia de captación de contraste tras la administración del mismo. Quiste epidermoide mediante TC: nódulo de atenuación similar a los músculos adyacentes, en región glútea izquierda

Nódulos-masas benignas Lipoma Representa la masa-nódulo subcutáneo más frecuentemente encontrado. Es un tumor benigno subcutáneo, compuesto por adipocitos. En TC, el lipoma suele aparecer como una lesión bien definida, de borde liso y densidad grasa homogénea, con valores de atenuación entre -100 y -160 UH. Un número significativo de lipomas presentan áreas prominentes de tejido no-adiposo, dificultando así su diferenciación con los liposarcomas de bajo grado. Los hallazgos sugestivos de liposarcoma bien diferenciado incluyen: -tamaño de la lesión >10cm -septos (difusos o focales) gruesos (>2mm) -presencia de áreas o masas no adiposas nodulares o globulares y, -composición de la lesión < 75% de grasa. Los lipomas no pueden siempre distinguirse con éxito de los liposarcomas bien diferenciados, en base a los hallazgos mediante TC.

Lipoma subcutáneo mediante TC: masa subcutánea bien definida, con densidad grasa y algunas imágenes lineales de mayor densidad (septos) en su interior, en la pared torácica antero-superior

Nódulos-masas benignas Tumores neurales: Los tumores benignos de la vaina de los nervios periféricos se dividen en dos categorías principales: neurofibroma y schwannoma. Aunque lo que se suele afectar con más frecuencia son los troncos nerviosos mayores, cualquier rama nerviosa periférica puede constituir el sitio de origen. Dado que ambos tumores, profundos o superficiales, presentan hallazgos mediante TC muy similares, que en la mayoría de los casos no permiten su diferenciación, se han de considerar los múltiples hallazgos clínicos y patológicos para la realización de un diagnóstico certero.

Nódulos-masas benignas Neurofibromas: Clásicamente, se han descrito tres tipos de neurofibromas: localizado, difuso y plexiforme (patognomónico de la neurofibromatosis tipo1 (NF1)). -Neurofibroma localizado: Es la forma más frecuente (~90%), generalmente solitario y no asociado con la NF1. Se afectan frecuentemente los pequeños nervios cutáneos y aparecen como pequeñas masas indoloras. TC de los neurofibromas localizados superficialmente: masa bien definida, hipodensa en relación al músculo, que se realza tras la administración de contraste. La típica morfología fusiforme que se suele observar en las lesiones profundas, en relación con los nervios entrante y saliente, normalmente es dificil o imposible de identificar. -Neurofibroma difuso: Fundamentalmente afecta a niños y adultos jóvenes y afecta más frecuentemente el TCS de la cabeza y cuello. La mayoría son lesiones solitarias y no se suelen asociar con la NF1. Los neurofibromas difusos se suelen presentar con un patrón reticulado en el interior de TCS, creando una apariencia “en panal de abeja”.

Nódulos-masas benignas -Neurofibromatosis tipo1 (NF1): Es la facomatosis más común y tiene un amplio espectro de hallazgos clínicos en relación con alteraciones neurocutáneas y con la afectación de múltiples órgano-sistemas. Los tres tipos de neurofibromas pueden asociarse con la NF1, siendo el neurofibroma localizado la forma más frecuente. Los neurofibromas localizados en asociación con la NF1 más frecuentemente afectan grandes nervios profundos, aumentan en tamaño y número. Generalmente afectan la dermis y el TCS. Los neurofibromas plexiformes son patognomónicos de la NF1 y su desarrollo generalmente ocurre en la infancia precoz y precede a los neurofibromas cutáneos. Los neurofibromas plexiformes muestran una apariencia por imagen característica, consistiendo en un engrosamiento nervioso difuso. Frecuentemente existe nodularidad y afectación de las ramas nerviosas, dando lugar a la apariencia serpentina en “saco de gusanos”.

Paciente con neurofibromatosis 1 y numerosos neurofibromas localizados, cutáneos y subcutáneos.

a b c TCs obtenidos en un hombre de 45 años con una historia de NF1 y malignización de un neurofibroma paravertebral, que requirió exéresis. a,b,- Múltiples neurofibromas subcutáneos localizados en las paredes torácica y abdominal (flechas blancas). c.- Implante pleural metastásico del neurofibroma paravertebral malignizado (flecha roja)

Nódulos-masas benignas Lesiones vasculares: Lesiones angiomatosas Las lesiones angiomatosas (hemangiomas y malformaciones vasculares) son frecuentes, múltiples en hasta el 20% de los pacientes. Generalmente son lesiones muy características, inhomogéneas, bien definidas y de bordes lisos, con presencia de calcificaciones redondeadas (flebolitos) y que realzan tras la administración de contraste endovenoso. Las lesiones de localización profunda pueden causar remodelamiento del hueso subyacente. Los tumores vasculares típicamente presentan vasos dilatados tortuosos, incluyendo aquí hemangiomas, linfangiomas y angiosarcomas. Vasos colaterales La presencia de vasos colaterales en el TCS es generalmente indicación de una obstrucción venosa subyacente. Los vasos subcutáneos pueden simular un nódulo en una imagen axial aislada, pero se pueden observar en numerosos cortes de TC contiguos y presentan marcado realce tras la administración de contraste.

Hemangioma subcutáneo en la pared torácica lateral derecha, visualizado como una masa multiloculada con presencia de flebolitos.

a b Circulación colateral en la pared torácica anterior (flechas) secundaria a obstrucción de la VCS en un paciente con antecedente de Ca. de pulmón. a,b- TC simple. c- TC tras la administración de contraste endovenoso. c

Nódulos-masas benignas Hematomas Suelen aparecer tras un episodio traumático o en pacientes con tratamiento anticoagulante o con déficits de la coagulación. Raramente aparecen en asociación con tumores subyacentes. Generalmente aparecen como áreas de alta densidad en TC sin contraste. Los hematomas que no se reabsorben pueden calcificarse perifericamente o continuar sangrando, formando un hematoma crónico. TC sin contraste muestra un hematoma subcutáneo: área mal definida aumentada de densidad en el TCS de la pared abdominal lateral derecha, en un paciente politraumatizado, con fracturas costales subyacentes.

Entidades poco frecuentes Nódulos-masas malignas Los nódulos-masas malignos que se pueden encontrar en el TCS incluyen: Sarcomas de tejidos blandos primarios Linfoma periférico de células T primario Afectación maligna secundaria Metástasis Extensión desde tumores adyacentes Entidades poco frecuentes

Nódulos-masas malignas Afectación maligna secundaria Metástasis Las metástasis cutáneas de carcinoma son relativamente poco frecuentes en la práctica clínica, pero es muy importante su reconocimiento. La mama, el estómago, el pulmón, el útero, el colon, y los riñones son los órganos que más frecuentemente dan lugar a metástasis cutáneas. Los tumores más propensos a dar metástasis en piel son el melanoma (45% de los casos con metástasis cutáneas), la mama (30%), los senos paranasales (20%), la laringe (16%), y la cavidad oral (12%). En el proceso metastásico pueden participar diferentes vías: las vías linfática o hemática son las más frecuentes. La extensión se puede producir también a través de las serosas o del perineuro, o bien por implantación quirúrgica.

Nódulos-masas malignas En los estudios de TC, se debe sospechar siempre la posibilidad de metástasis subcutáneas cuando se observen múltiples nódulos. En pacientes con antecedentes de neoplasia, un nódulo solitario de nueva aparición o su crecimiento progresivo deben considerarse como signos sospechosos. Su apariencia mediante TC es variable: Pueden aparecer como nódulos bien o mal definidos, con realce homogéneo o periférico y puede existir o no rarefacción de la grasa o de la fascia adyacente. La invasión de la fascia o de estructuras más profundas son altamente sugestivas de malignidad. Metástasis subcutáneas del Melanoma Las metástasis subcutáneas no son infrecuentes en pacientes con melanomas con niveles de Clark IV o V. Estas metástasis pueden aparecer en lugares impredecibles, en base a la localización del melanoma primario o a los patrones de drenaje linfático. El melanoma metastásico puede aparecer como múltiples nódulos subcutáneos. Pueden ser el único signo radiológico de enfermedad diseminada.

Metástasis subcutáneas de melanoma : TCs consecutivos (enero (a), marzo (b) y mayo (c)), obtenidos en una mujer de 71 años con una historia de melanoma, muestran crecimiento (flechas rojas y amarillas) y nueva aparición (flechas azules) de metástasis subcutáneas. Nótese la aparición de edema subcutáneo y de engrosamiento cutáneo (cabeza de flecha blanca). a b c a c

a b Aparición de metástasis subcutáneas de Ca. de mama. a- TCS normal. b- TC obtenido dos años después muestra la aparición de múltiples metástasis cutáneas y subcutáneas dando la característica presentación clínica de carcinoma “en coraza” (flechas)

a b c Metástasis subcutáneas en una mujer de 31 años con una historia de linfoma. a- TC con contraste muestra múltiples nódulos subcutáneos correspondientes a metástasis según el estudio patológico (flechas) b,c- Comparación del valor medio del ROI en la lesión previo (a) y tras (b) la administración de contraste, demostrando captación de contraste por la lesión. Valor medio ROI (b) ~40 Valor medio ROI (c) ~78

a-marzo 2007 Evolución de la metástasis de partes blandas, marcadamente heterogénea (flecha roja) proveniente de un Ca de células renales, afectando primariamente (a) el compartimento muscular de la pared torácica lateral derecha y que, secundariamente (b,c), se extiende hacia el TCS. Nótese el engrosamiento cutáneo (flecha blanca) y el extenso edema subcutáneo (flecha amarilla). b-febr 2008 c-sept 2008

Diseminación linfática subcutánea: La linfangitis carcinomatosa subcutánea aparece con un patrón similar al del edema subcutáneo con una apariencia en “panal de abeja” en el TCS. Paciente con antecedente de carcinoma de mama diseminado, que se presenta con recurrencia local (flecha roja) y linfangitis carcinomatosa subcutánea a nivel de la pared toraco-abdominal lateral izquierda (flechas blancas)

Implantación neoplásica quirúrgica: Hombre de 69 años con un mesoteliona maligno en el lado derecho que desarrolló implantes tumorales a lo largo del drenaje pleural.

Procesos Inflamatorio-infecciosos Edema subcutáneo (aunque esta entidad no corresponde exactamente a un proceso inflamatorio ni infeccioso, se considera en este apartado debido al solapamiento de los hallazgos mediante TC con algunas de las entidades inflamatorio-infecciosas). Paniculitis Celulitis Absceso Fístula cutánea

Edema Subcutáneo El edema subcutáneo puede aparecer en relación a múltiples desórdenes sistémicos o regionales. La TC generalmente demuestra un engrosamiento de los tejidos cutáneo y subcutáneo, apareciendo éste último con un patrón “en panal de abeja”, sin evidencia de realce tras la administración de contraste; y con un compartimento subfascial de apariencia normal. A B A- Edema subcutáneo difuso en un paciente con anasarca en el contexto de una pericarditis constrictiva B- Edema subcutáneo difuso en un paciente con carcinomatosis peritoneal

Procesos Inflamatorio-infecciosos Paniculitis Las paniculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias que afectan a la grasa subcutánea. El diagnóstico específico de la enfermedad inflamatoria requiere un estudio histopatológico. Los hallazgos mediante TC pueden ser sutiles o inapreciables en muchas de estas entidades; pero cuando son aparentes, éstos incluyen engrosamiento cutáneo, edematización del área afecta, aumento de la atenuación en el TCS y realce esporádico en el estadío agudo. Algunas paniculitis pueden evolucionar a fibrosis y formación de cicatrices. Algunas entidades con hallazgos evidentes mediante TCMD se muestran a continuación: - paniculitis post-irradiación - paniculitis traumática

Paniculitis Paniculitis post-irradiación: Los cambios rádicos visibles en la TC están confinados al área irradiada e incluyen engrosamiento cutáneo, mala definición de los planos grasos, imagenes lineales en el TCS causando un aumento de densidad del mismo, y cambios en los órganos internos adyacentes. El desarrollo de fibrosis generalmente ocurre en los primeros 30 días del inicio del tratamiento. Paniculitis post-irradiación en el TCS de flanco derecho (flechas).

Paniculitis Paniculitis traumática secundaria a inyecciones subcutáneas de heparina de bajo peso molecular: Generalmente se localiza en el TCS de la pared abdominal anterior a nivel del ombligo o inferior a éste, el típico lugar de inyección. Se suele manifiestar como múltiples lesiones nodulares subcutáneas, mal definidas y con valores de atenuación similares al agua. La rarefacción de la grasa y/o la presencia de pequeñas burbujas aéreas adyacentes son hallazgos frecuentes. TC de dos pacientes diferentes mostrando múltiples nódulos subcutáneos en relación a inyecciones subcutáneas de heparina de bajo peso molecular (flechas)

a b c Mujer de 51 años con una antecedente de cáncer de mama. a- TC de control muestra un TCS normal en este nivel. b- Nuevo TC de control, realizado 6 meses después a (a), muestra la aparición de nódulos y aumentos de densidad mal definidos en el TCS de la pared abdominal antero-inferior, en el mismo nivel que (a) (flechas), típica apariencia por imagen de las inyecciones subcutáneas de HBPM. c- Angio-TC realizado entre (a) y (b) demostrando la presencia de TEP bilateral, explicación del inicio de la terapia anticoagulante por la paciente.

Paniculitis Evolución crónica de una paniculitis traumática Cicatriz en el lugar de una incisión de McBurney (flecha) en este paciente intervenido de apendicitis

Procesos Inflamatorio-infecciosos Celulitis Celulitis hace referencia a una infección bacteriana de los tejidos cutáneo y subcutáneo, sin evidencia de supuración. Los hallazgos mediante TC son similares a los encontrados en las paniculitis. Absceso Colección focal de pus con un anillo que realza. Puede contener gas. El absceso, con el tiempo, puede abrirse y producir una inflamación difusa. Fístulas cutáneas Las fístulas cutáneas aparecen mediante TC como imágenes tubulares densas, que se extienden desde un absceso adyacente, a través del TCS. Generalmente se acompañan de infiltración de la grasa adyacente.

Procesos Infecciosos Absceso subcutáneo Absceso subcutáneo: TC axial muestra una colección hipodensa con realce periférico e infiltración de la grasa adyacente a nivel del TCS del flanco derecho (flecha).

Procesos Infecciosos Fístulas cutáneas Fístulas cutáneas (flechas blancas) desde colecciones intraabdominales en un paciente intervenido de neoplasia de vejiga, con cistectomía radical y creación de asa de Bricker

Cuerpos extraños y ocupación del TCS Calcificaciones Enfisema subcutáneo Hernias Dispositivos quirúrgicos y terapeúticos (suturas, grapas, mallas o catéter-reservorios…) Cambios post-quirúrgicos (Una amplia variedad de estructuras (segmentos de colon, ureteres, injertos vasculares) se pueden alojar el TCS). Inyecciones de cuerpos extraños

Cuerpos extraños y ocupación del TCS Calcificaciones Las calcificaciones en el TCS pueden aparecer en una variedad de enfermedades sistémicas, incluyendo las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo, las enfermedades del tejido conectivo así como en daños localizados (como en el caso de los granulomas secundarios a medicamentos inyectables o de los hematomas crónicos calcificados). La dermatomiositis es una enfermedad multisistémica del tejido conectivo, rara, la cual afecta la piel, el TCS, la fascia y los músculos. En hasta el 40% de los pacientes con dermatomiositis juvenil se desarrollan calcificaciones distróficas de etiología desconocida, aunque posiblemente secundarias al daño causado por fases previas de actividad de la enfermedad, y éstas están fuertemente relacionadas con la morbilidad de la enfermedad.

Calcificaciones subcutáneas distróficas en un paciente con dermatomiositis

Granulomas calcificados en ambas regiones glúteas (flechas) Cuerpos extraños y ocupación del TCS Calcificaciones Granulomas calcificados, secundarios a medicamentos inyectables, son frecuentes en los tejidos blandos de las regiones glúteas. Granulomas calcificados en ambas regiones glúteas (flechas)

Cuerpos extraños y ocupación del TCS Enfisema subcutáneo Imágenes de TC, coronal y axial, demostrando la presencia de enfisema subcutáneo toraco-abdominal, asociado a pneumomediastino

Hernia pulmonar intercostal izquierda (flechas) Hernia torácica Hernia pulmonar intercostal izquierda (flechas)

Hernia abdominal Hernia intestinal (flechas blancas) y hernia grasa (flecha roja) a nivel del TCS de la pared abdominal anterior

Dispositivos quirúrgicos y terapeúticos Grapas quirúrgicas a nivel de la fascia de la pared abdominal anterior Drenajes penrose intraabdominales atravesando el TCS de la pared abdominal antero-inferior (flechas amarillas) y grapa quirúrgica a nivel cutáneo (flecha roja) C B A Catéter-reservorios localizados en el TCS de la fosa supraclavicular (A) y de la pared abdominal anterior (B,C).

Cambios post-quirúrgicos Bypass arterial femoro-femoral a nivel del TCS (cabeza de flecha) Colostomía a nivel de la fosa iliaca izquierda

Inyecciones de cuerpos extraños La inyección de cuerpos extraños en el TCS desencadena una respuesta del huésped contra el material inyectado. Se pueden desarrollar nódulos inflamatorios en los lugares de inyección hasta varios años después, y éstos se visualizan como pequeños nódulos de densidad partes blandas mediante TC. Paniculitis difusa de toda la pared torácica anterior asociada a nódulos (siliconomas, flechas rojas) secundarios a inyecciones directas de silicona en ambas mamas