FLUIDOTERAPIA “ ¿Y QUÉ HIDRATACIÓN INDICO?”

RECUERDO FISIOLÓGICO Líquido corporal total: (60% del peso corporal) - Líquido intracelular (2/3 del LCP) - Líquido extracelular (1/3 del LCP): Líquido plasmático Líquido intersticial

La composición iónica de los dos compartimentos es muy diferente. La presión osmótica es uniforme en todos los compartimentos. La presión osmótica esta determinada por la concentración de solutos de una solución. Cambio [soluto] Cambio p. osmótica Movimiento agua

RECUERDO FISIOLÓGICO Necesidades diarias de agua e iones: Agua: 30-35 ml /kg peso Pérdidas inevitables. - pérdidas insensibles (700 ml) - heces (200 ml) - sudor (100 ml) - Pérdidas renales (1000 ml) Sodio: 1-2 mEq/kg peso Potasio: 0,5-1 mEq/ kg peso Glucosa: 100- 200 gr

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clínico. Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente. Pautar líquidos en función de los déficit calculados. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática). Seleccionar adecuadamente la solución para cada situación clínica. Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas. Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral. Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC, electrolitos, osmolaridad, etc.

Soluciones Cristaloides Suero Salino Isotónico (Suero Fisiológico) Suero de Ringer Lactato Sueros Salinos Hipertónicos Sueros Salinos Hipotónicos Suero Glucosado Isotónico (Suero Glucosado al 5%) Sueros Glucosados Hipertónicos Suero Glucosalino Soluciones Alcalinizantes Soluciones Acidificantes Soluciones Coloidales Soluciones Coloidales Naturales Soluciones Coloidales Artificiales

Suero salino 0,9% -Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph ácido - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rápido a espacio extravascular (solo un 20-30% del suero transfundido, permanece en espacio intravascular después de 2 horas) Problemas: - Edemas - Acidosis hiperclorémica Indicación: - Recuperar volumen - Depleción del líquido extracelular - Alcalosis hipoclorémica

Suero Ringer Lactato

Suero Ringer Lactato -Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph 6 (fisiológico: ph:5,5) - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rápido a espacio extravascular (solo un 20-30% del suero transfundido, permanece en espacio intravascular después de 2 horas) Ventajas con respecto al fisiológico: - Aporta menos Cl - El lactato se metaboliza a bicarbonato (28 mEq /litro) en el hígado (precaución el las hepatopatías) Indicación: - Recuperar volumen de forma “masiva” - Depleción del líquido extracelular

Suero salino 2% -Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph ácido -Se comporta como hiperosmolar, por lo que es más eficaz que el fisiológico para recuperar volemia Problemas: - sobrecarga de volumen - depresión miocárdica por hipertonicidad - hipernatremia (mielinolisis pontina) - Acidosis hiperclorémica Indicaciones: - Shock hemorrágico - Hiponatremia sintomática - TCE grave

Suero salino 0,5% -Aporta agua (diluyente) , tiene un ph ácido -Se comporta como hipoosmolar Problemas: hiponatremia (mielinolisis pontina) Indicaciones: - Hipernatremia sintomática

Suero glucosado 5% -Aporta agua libre (NO APTO para recuperar volumen intravascular) y energía (100 kcal/500 ml) -Se comporta como hipoosmolar Problemas: - Intoxicación acuosa ( cuidado en el ACVA) Indicación: - Deshidratación hipertónica - Aporte de glucosa - Hiperpotasemia

Suero Glucosalino -1/3: ClNa al 0,9% + 2/3 glucosa al 5% Aporta Na+ (volumen), agua libre y glucosa -Es el suero ideal para aportar agua, electrolitos y glucosa en pacientes con normalidad hidroelectrolítica y que no puedan hidratarse por boca

Soluciones alcalinizantes: Bicarbonato sódico - 2 concentraciones: 1/6 molar (ligeramente hipertónico 1 molar (muy hipertónico) PRESENTACIONES 1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq) 1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq) INDICACIONES ACIDOSIS METABOLICA SEVERA - Si pH < 7,10 - Déficit CO3H = 0,3 x peso en Kg x (CO3H deseado – CO3H actual) - Ritmo de Perfusión : (100 ml / hora) - 1ª hora : 1/6 del déficit calculado - 12 horas : ½ del déficit calculado HIPERPOTASEMIA SEVERA (K > 7,5 mEq /l) - Ritmo de Perfusión : 50 – 100 mEq IV en 30` - 60` (1 M) PROBLEMAS - Aumenta la producción de CO2 (cuidado en el EPOC)

Soluciones acidificantes: Cloruro amónico - 1 concentración: 1/6 molar (isotónico) - El ion amonio aporta H+ al ser metabolizado en urea por el hígado INDICACIONES - Alcalosis hipoclorémica no corregida con otros sueros PROBLEMAS - Si se perfunde rápido puede producir bradicardia, alteraciones respiratoria y mioclonias (máximo 150 ml/hora) - Contraindicado en insuficiencia renal o hepática

Soluciones Coloidales Naturales: Albúmina Artificiales: Dextranos Derivados de la gelatina

Albúmina - Se obtiene del plasma humano - Gran expansión volumen plasmático - (1 gr : ↑ Volemia 18 cc) 50cc al 20%: 180 cc - Vida media 4 - 16 horas -Presentación: Albúmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml PROBLEMAS: - Presencia de pirógenos (reac. febriles) o polímeros de Alb (reac. anafilácticas) - Hipocalcemia (contiene citrato) INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras,etc. - Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutrición, etc. - Tras paracentesis en el cirrótico: 50 cc Albúmina 20 % por cada 1.000 – 2.000 cc evacuados

Dextranos - Polisacáridos de síntesis bacteriana - 2 tipos: dextrano 40 (Rheomacrodex) dextrano 70 (Macrodex) - Gran expansión volumen plasmático, mayor que la alb (Dex 70) - Vida media. Dex 40: 2-3 horas, Dex 70: 12 horas - Actividad antitrombótica y facilita lisis coagulo PROBLEMAS: - Reacciones anafilácticas - Insuficiencia renal a grandes dosis: Dosis máxima Dex 40: 20 ml/kg peso/día (1500 ml), Dex 70: 15 ml/kg peso/día (1000 ml) INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa

Derivados de la gelatina - Solución de polipéptidos obtenidos por degradación de colágeno bovino - Hemocé al 3,5% (polipéptidos de 18 aminoácidos) - Gran expansión volumen plasmático, mayor que la albúmina - Vida media corta (puede utilizarse a grandes dosis) - Aportan 6,3 gr/l de nitrógeno (cuidado en insuficiencia renal) PROBLEMAS: - Reacciones anafilácticas - NO producen insuficiencia renal a grandes dosis INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa

2 preguntas fundamentales: ¿Necesita Fluidoterapia el paciente? ¿Qué tipo de Fluidoterapia?

Antes de escribir, PENSAR

Cuando un paciente necesita Fluidoterapia : Cuando NO pueda hidratarse por boca Cuando tiene alteraciones hidroelectrolíticas

Cuando NO pueda hidratarse por boca: - Situaciones de dieta absoluta - Normalidad hidroelectrolítica

Cuando NO pueda hidratarse por boca: - Situaciones de dieta absoluta - Normalidad hidroelectrolítica Glucosado 1000 cc + Salino 0,9% 1000 cc o Glucosalino 2000 cc - Si Historia de cardiopatía o muy anciano, preferible glucosalino 2000 cc

Cuando presenta alteraciones hidroelectrolíticas: Hipovolemia: Subaguda o crónica

¿Y que pasa con el K+?

¿Y que pasa con el K+? Consideraciones generales: - Regla del NO - “Atado” al riñón - Puede ser mortal

¿Y que pasa con el K+? Consideraciones generales: Regla del NO: - NO velocidad infusión mayor de 20 meq/hora - NO concentración suero mayor de 30 meq/500 cc - NO administrar ev en situación de oligoanuria - NO administrar ev en Insuficiencia renal grave ”Atado” al riñón: - es el único órgano capaz de eliminarlo eficazmente - No puede ahorrar todo el K+ filtrado Puede ser mortal: - Se utiliza en EEUU como inyección letal en casos de pena de muerte

Ejemplos “Típicos” Paciente de 80 años que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilación auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc ClK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev Metamizol: 1 amp/8h/ev Metoclopramida: 1 amp/8h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev

El paciente presenta buena evolución, pero a los 3 días avisan por disnea El residente acude rápido y se le diagnostica

EDEMA AGUDO DE PULMÓN ¿Qué ha pasado?

Que el paciente ha sufrido una sobrecarga de volumen

Ejemplos “Típicos” Paciente de 80 años que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilación auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc 2000 cc ClK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h 100 cc Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev 300 cc Metimazol: 1 amp/8h/ev 300 cc Metoclopramida: 1 amp/8h/ev 300 cc Digoxina: 1 amp/24h/ev 100 cc

Ejemplos “Típicos” Paciente de 80 años que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilación auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc 2000 cc ClK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h 100 cc Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev 300 cc Metimazol: 1 amp/8h/ev 300 cc Metoclopramida: 1 amp/8h/ev 300 cc Digoxina: 1 amp/24h/ev 100 cc 3100 cc

Ejemplos “Típicos” Paciente de 80 años que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilación auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Pantoprazol: 1 amp/ev/24h Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev Metimazol: 1 amp/8h/ev Metoclopramida: 1 amp/8h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev

Ejemplos “Típicos” Paciente de 80 años que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilación auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 30 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev Nolotil: 1 amp/8h/ev Primperan: 1 amp/8h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev

Ejemplos “Típicos” Paciente de 70 años que ingresa por insuficiencia cardiaca Antecedentes: Demencia tipo multiinfarto Tratamiento: Dieta que tolere Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/24h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev Furosemida: 1 amp/8h/ev

El residente es como DIOS: “El te lo da y El te lo quita” Ejemplos “Típicos” Paciente de 70 años que ingresa por insuficiencia cardiaca Antecedentes: Demencia tipo multiinfarto Tratamiento: Dieta que tolere Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/24h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev Furosemida: 1 amp/8h/ev El residente es como DIOS: “El te lo da y El te lo quita”

2 preguntas fundamentales: ¿Necesita sueroterapia el paciente? ¿Qué tipo de sueroterapia? Antes de escribir, PENSAR