Intoxicación con opiáceos Dr. Jose Eliseo Valverde A

opio Producto natural de amapola Papaver somniferum (medio oriente, extremo oriente y américa). Kilo y medio de alcaloide a partir de unas tres mil plantas. Opiáceos: derivan del opio (morfina) o por síntesis como heroína (diacetilmorfina)

Características toxicológicas generales Actúan sobre los mismos receptores del SNC que los péptidos endógenos: endorfinas, encefalinas. Su estímulo produce miosis, analgesia, eurofia, depresión respiratoria Hay diferencias químicas que implica que se absorvan, metabolicen y excreten de distinta forma. Todos con buena absorción desde TGI, mucosas, pulmonar, IM y SC. Todos se excretan por orina.

Morfina 1806 Serturner obtuvo “principium somniferun opii” – morfium. Primero se obtiene base y luego clorhidratación => clorhidrato de morfina que es polvo blanco fino. Eventos históricos propiciaron su generalización: jeringa hipdérmica en 1853, guera franco-prusiana (1870-71) y guerra civil EEUU (1861-65). Grandes dosis para soldados implicó primeros morfinómanos. Sulfato de morfina es un fármaco antiálgico: dolor qx, tx IAM y edema pulmonar. En mercado negro: adulterado con lactosa, quinina, barbitúricos, contaminada con bacterias, virus, hongos, partículas. Dosis terapéutica: 15-20 mg. Dosis letal: sin tolerancia, en 2 g.

Codeína (metilmorfina) En medicina: en comprimidos o jarabe o ampollas, combinado con AAS o paracetamol. Se utiliza para Tx de dolor moderado y antitusígeno.

fentanilo Opioide sintético 200 veces más potente que morfina. Se utiliza en anestesia. Años 70-80 se produjeron otros tipos químicos con impurezas como parafluorofentanilo hasta 2000 veces mas potente que morfina y lamado “china white”.

metadona Propiedad analgésica. Se utiliza para tx de dependencia de heroína por sustitución controlada: disminuye consumo y riesgos sanitarios y de estilo de vida del heroinómano. Vida media de 25 horas => intoxicaciones muy prolongadas. Produce además depresión respiratoria, miosis, relajación muscular, libera HAD, estreñimiento, eleva tempratura. Produce dependencia física y síndrome de abstinencia de dos semanas de duración y más severo. Dosis letal de 100mg en pacientes con tolerancia.

heroína Opiáceo 2 a 5 veces más potente que morfina. Objetivo histórico de su síntesis: igual potencia analgésica, sin dependencia. 1874 Bayer creyó obtenerla y la denominó heroína. Se usa intravenosa, actualmente se fuma o aspira el vapor, también IM, SC, intranasal. Ritual de preparación: en cuchara droga en polvo, se mezcla con agua, zumo de limón, sobre fuente de calor, luego se filtra con algodón y de allí a la jeringa. Usual la mezcla con cocaína (speedball). Alta liposolubilidad => llega rápido al SNC. Muchas complicaciones infecciosas facilitadas por la inyección: no higiene, adulteraciones con talco, lactosa, azúcar. Alta incidencia de absesos, hepatitis, SIDA.

Efectos a largo plazo: alteración de nutrición (adelgazamiento), afecciones gastrointestinales (estreñimiento severo), problemas cardiovasculares, apatía, depresión, amenorrea, problemas de ovulación. Alta tolerancia => alta habituación y dependencia.

Manifestaciones clínicas de intoxicación con opiáceos Tríada clínica: -coma: suele indicar daño orgánico. -miosis: hallazgo universal -depresión respiratoria: < 12/min. Edema pulmonar: catecolaminas lesionan la membrana alveolar. Hipoxia. Hipotensión, bradi/taquiarritmias, rabdomiolisis, hiperpotasemia,insuficiencia renal, endocarditis. Diagnóstico de intoxicación/sobredosis: alteración del estado de conciencia + FR <12, miosis y evidencia circunstancial o histórica de abuso.

Síndrome de abstinencia Por supresión brusca de administración prolongada de opioáceo. Estadío inicial (1 a 4 horas luego de último consumo): lagrimeo, sudoración, bostezos,rinorrea, inquietud, alto grado de ansiedad. Estadío intermedio (12 a 14 horas): mayor ansiedad, temblores, dolores musculares, irritabilidad, piloerección, dilatación pupilar y agitación psicomotriz. Progresa con síntomas máximos en 48-72 horas se asocia diarrea, náuseas, vómitos, espasmo intestinal, eyaculación y orgamos espontáneos, taquicardia, hipertensión, rubor, calambres en extremidades, fiebre. Suele ceder en una semana, pero permanece el recuerdo de la droga. Usualmente no representa riesgo mortal.

Concentraciones en sangre Morfina: Nivel terapéutico: 0.01 mg%. Nivel letal: 0.005 a 0.400 mg%. Codeína: Nivel terapéutico: 0.003 a 0.012 mg%. Nivel letal: > 0.16 mg%. Metadona: Nivel terapéutico: 0.001 a 0.110 mg%. Nivel tóxico: 0.2 mg %. Nivel letal: > 0.4 mg%. Fentanilo: Nivel terapéutico: 0.001 a 0.010 mg%.

Cocaína Se obtiene de la planta erythroxylon coca. Usado desde culturas preincaicas e incaica (combatir fatiga). Utilizado en siglo XIX como anestésico local o tonificante. Freud lo usaba para tx de depresión y adicción a morfina. Incluida en fórmula incial de coca cola hasta 1906. Actualmente ligada a casos de homicidios, suicidios, accidentes de tránsito.

Toxicocinética de la cocaína Molécula de benzoylmetilecgonina con tres formas: - forma soluble: clorhidrato de cocaína - forma alcaloide free base es sólido (crack) y puede fumarse o usarse endovenoso. Absorción máxima entre 30 y 90 minutos: IV en 0.5 min, Intranasal en 30 min, TGI en 60-90 min, fumada en 0.5 min.

Duración de acción oscila entra 23 y 180 min. Mecanismo de acción: bloqueo de la recaptación de presináptica de dopamina, adrenalina, noradrenalina y serotonina Producen estimulación adrenérgica. La dopamina produce agitación psicomotriz y la serotonina alucinaciones, psicosis, anorexia, termorregulación anormal. A nivel local produce anestesia por bloqueo de canales de sodio de membranas axonales y vasoconstricción. En corazón produce arritmias como fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, HTA, vasoconstricción coronaria (infartos y anginas). Efectos crónicos sobre las coronarias: trombogénico y acelerador de arteriosclerosis (factor de riesgo coronario).

Bandas de contracción miocárdicas Efectos adicionales en nariz con rinorrea y atrofia-perforación de tabique nasal. En pulmones: neumotórax, neumomediastino, edema pulmonar , hemorragia alveolar difusa, neumonitis intersticial, bronquiolitis, hipertensión pulmonar. Además isquemia mesentérica, perforaciones intestinales, fallo renal por rabdomiolisis, hemorragias retinianas, desprendimientos placentarios.

Body packer y body stuffer Body packer: llamado “mula”, transportan la droga en el tracto gastrointestinal. Si el empaque se rompe siempre es grave: se necesitará laparotomía para extracción, además BZ, hielo para hipertermia, líquidos para evitar rabdomiolisis. Body stuffer: se tragan la droga mal empacada para no ser detenidos por la policía. Casi siempre presentan síntomas de intoxicación.

Concentraciones en sangre Nivel terapéutico: 0.005 a 0.031 mg%. Nivel tóxico: 0.09 mg%. Nivel letal: 0.1 a 2.0 mg%

marihuana Libro chino nqi ching (2800 ac) con primeras referencias al uso médico. En el Pen-ts´ao (2727 ac) se recomienda para tx de malaria, estreñimiento y ‘visiones diabólicas’. De china pasó a India. Plinio (27-79 ac) describió efecto analgésico articular. Dioscórides (90 ac) la denominó cannabis sativa. Galeno (131-200 ac) refierió efectos tóxicos ‘conversación carente de sentido’. En siglo XIX Napoleón en Egipto y los ingleses en la India llevaron el cannabis a Europa. De allí a EEUU. J. Moreau de Tours en 1840 describió síntomas de intoxicación con hachis: inexplicable felicidad, disociación de ideas, errores en apreciación de espacio y tiempo, exacerbación del sentido auditivo, ideas fijas, impulsos irresistibles, ilusiones y alucinaciones. Declarada ilegal en EEUU en 1937.

botánica Planta cannabis sativa, más de 100 especies, produce cannabinoides. Planta macho y hembra (ésta última con mayor contenido de cannabinoides. Marihuana en hojas y extremos secos de la planta, con contenido entre 1 y 5% del THC. Hachis se prepara a partir de la resina, ésta se pulveriza y prensa, dando masa obscura por oxidación. De 5 al 20% de THC. Aceites obtenidos con solventes de resina, de hasta 70% de THC.

Principios activos Hay más de 60 tipos de cannabinoides. El principal producto psicoactivo aislado en 1964: el delta-9-tetrahidrocannabinol. El D-8-THC efecto antihemético. El cannabinidol es modulador del sistema inmune. El cannabidiol es antiinflamatorio y anticonvulsivante.

toxicocinética THC es muy soluble en lípidos, se absorbe fácil en pulmón y TGI. Absorción oral entre 4 y 12%, por fumado de hasta 50%. Luego de fumar 1 cigarrillo , niveles plasmáticos máximos de THC de 100 mg/dl en pocos minutos y luego decrece rápido. Efectos psíquicos casi inmediatos, con máximo en 20-30 min y pueden durar 2-3 horas. Solo 1% penetra al SNC. Se metaboliza en el hígado produciendo metabolitos, la mayoría se elimina vía bilis-heces. Luego de 7 días solo se ha excretado un 50 – 70% de la sustancia. Por eso puede ser detectado en orina o sangre hasta varias semanas luego de la administración.

Mecanismo de acción Interaccionan con receptores específicos - CB1 y CB2 - CB1 localizado en SNC: ganglios basales, hipocampo, cerebelo y nervios periféricos => acción sobre actividad motora y memoria. - CB2 con efecto inmunosupresor. - Actúan sobre neuronas dopaminérgicas desarrollando conductas adictivas e inhibición motora.

Efectos de los cannabinoides Pueden variar dependiendo de personalidad y el ambiente de consumo. EFECTOS AGUDOS: euforia, aumento de percepción sensorial, mayor sociabilidad, relajación, dificultades de concentración, deterioro de memoria y despersonalización. No afectan abstracción ni vocabulario. Alteración de percepción de velocidad y de la precisión espacial => riesgo en conducción de vehículos. Broncodilatación. Con elevadas dosis puede generarse delirium: alteración de conciencia, confusión, comportamiento violento con alucinaciones auditivas o visuales. También se cita un trastorno psicótico agudo (psicosis toxica) y descompensaciones de esquizofrénicos.

EFECTOS CRÓNICOS: alteraciones de memoria y atención que permanecen tras el episodio agudo. Bronquitis obstructivas y aumento de neoplasia similar al tabaco. Taquicardia, hipotensión. Modifican la función de los macrófagos. Crisis de angustia por temor a “volverse locos”. Síndrome amotivacional: estado de pasividad e indiferencia, puede persistir ya abandonado el consumo. Síndrome de flashback : persistencia de sensaciones originalmente experimentadas con el uso de cannabis.

Esto es todo. Gracias!